膀胱癌综合治疗新进展课件

邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外科 Urology 膀胱癌综合治疗新进展 邯郸市中心医院 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology膀胱癌的流行病学 （一）流行病学 n世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的 第九位，在男性排名第六位，女性排在第 十位之后 。 n在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤 的第八位，女性排在第十二位以后 。发病 率远低于西方国家。 n膀胱癌男性发病率为女性的34倍。 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology n(二)致病的危险因素与病因学 n膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化 过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素 。 n吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30 50的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危 险率增加24倍 。 n另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品 。 n慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激(留置导尿管 、结石)与鳞状细胞癌和腺癌的发生关系较密切。 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology膀胱癌简介 n膀胱癌分期 l非肌层浸润型膀胱癌 （Tis、Ta、T1） l肌层浸润型膀胱癌（ T2及以上） 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology 绒毛状的膀胱肿瘤绒毛状的膀胱肿瘤 膀胱乳头状癌膀胱乳头状癌 带蒂的膀胱肿瘤带蒂的膀胱肿瘤 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology 膀胱原位癌膀胱原位癌 膀胱浸润性癌，表面有坏死膀胱浸润性癌，表面有坏死 膀胱浸润性癌，大肿瘤膀胱浸润性癌，大肿瘤 周围有多个小肿瘤周围有多个小肿瘤 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology膀胱癌的组织学类型 n尿路上皮（移行）细胞癌 n鳞状细胞癌和腺细胞癌 n其次还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性 癌等。 n膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上；膀胱 鳞状细胞癌比较少见，约占膀胱癌的3%7%。膀胱腺 癌更为少见，占膀胱癌的比例2% 。 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology膀胱癌的诊断 n1膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超 、尿脱落细胞学、IVU检查及胸部X线片。 n2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或 诊断性TUR。 n3对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者 应考虑随机活检。 n4对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI 、骨扫描。 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology膀胱癌的治疗 手术治疗 TURBT膀胱部分切除膀胱全切 非手术治疗 化疗放疗 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology手术治疗 经尿道膀胱肿瘤电切术 （TUR-BT） 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 UrologyTUR-BT 不改变排尿方式 打击小、恢复快 适应症掌握好与膀胱 部分切除疗效相当 可以多次手术 一般不会 腹壁种植 优点 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 UrologyTURBT手术适应症及特点 n非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（Ta、T1） n肿瘤的数目、大小、位置通常不影响手术进行 n对于浸润深肌层的肿瘤（T2b），手术为姑息性 治疗 n对于T1G3肿瘤，存在争议，有人认为初发、单发 、直径3cm可以考虑行TURBT 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology手术技巧 n检查整个膀胱，确定肿 瘤数目、大小、位置及 分布情况 n一般从肿瘤表面开始切 除，有蒂、较小的肿瘤 也可直接从根部切除 n肿瘤切除完后，要将基 底部切除少许送病理以 判断肿瘤分期 n术后（24h内）即刻行 膀胱灌注治疗 n术中避免膀胱过度充盈 、否则易穿孔 n压迫下腹壁可利于膀胱 前壁肿瘤切除 n多发肿瘤应先小后大， 先易后难 n肿瘤位于输尿管开口外 上时应采用“点切”，防 止闭孔反射造成膀胱穿 孔 n腹膜内型膀胱穿孔应开 放探查修补 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology手术后处理 n止血满意，尿液清亮者无需冲洗；如手术范围大，尿色较 红，可持续膀胱冲洗 n尿管保留2-3天，肿瘤较大或切除较深者则可保留1周 n术后延迟出血少见，多发生在术后1-2周，系创面结痂脱 落引起，清除血块后持续膀胱冲洗一般出血可止，必要时 需二次电凝止血 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology 膀胱部分切除术 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology优缺点 n优点 保留生理排尿功能 n缺点 膀胱肿瘤复发 腹壁、切口种植转移 二次手术困难 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology手术适应症 n膀胱憩室内肿瘤 n输尿管开口旁肿瘤 n肿瘤位于TUR手术盲区，尿道狭窄，或不能取截 石位者 n身体条件不能耐受根治性膀胱全切者 n不愿接受根治性膀胱全切者 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology手术技巧 n无论肿瘤位于何处，均需游离膀胱 n注意用可吸收线缝合，缝合要确切，达到止血防 止尿漏目的 n一般术中应用蒸馏水或化疗药物浸泡膀胱及切口 ，以防肿瘤种植 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology手术后处理 n维持膀胱灌注化疗与TURBT相似 n定期复查膀胱镜 n复发后二次手术困难，实施手术前需综合考虑合 适的治疗方式 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology 根治性膀胱切除术 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology概述 n根治性膀胱切除术+ 盆腔淋巴结清扫是浸 润性膀胱癌的标准治 疗 n可以提高浸润性膀胱 癌患者生存率、降低 局部复发及远处转移 n手术较大，对患者体 质要求较高 n一般改变需生理排尿 方式 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology手术适应症 nT2-T4a，N0-x，M0浸润性膀胱癌 n高危非肌层浸润性膀胱癌 nBCG治疗无效的Tis n反复复发的非肌层浸润性膀胱癌 n保留膀胱手术后的肿瘤复发 n膀胱非尿路上皮癌 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology手术范围 n膀胱及膀胱周围组织，输尿管远端 n男性包括前列腺及精囊；女性包括子宫及附件 n肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部则考 虑全尿道切除 n盆腔淋巴结清扫 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology尿流改道术 n无标准治疗方案，与患者具体情况及手术医师观 点和经验相关 n最终目的是保护肾功能，提高生活质量 n包括不可控尿流改道、可控尿流改道及膀胱重建 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology不可控尿流改道 回肠膀胱术 n最常用的尿流改道方 式 n优点：简单、安全、 有效 n缺点：腹壁造口，终 生佩戴集尿器 输尿管皮肤造口 n预期寿命短 n有远处转移 n姑息性膀胱全切 n肠道病变 n全身状态差 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology可控尿流改道 可控贮尿囊-回结肠贮 尿囊 n预期寿命长，可耐受 复杂手术 n双肾功能好 n能自行导尿 利用肛门控尿术式 n尿粪合流术 n尿粪分流术 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology原位新膀胱 优点 n无腹壁造口 n通过负压或间歇自家 清洁导尿排空尿液 缺点 n夜间尿失禁 n需间歇自家清洁导尿 n尿道肿瘤复发 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology腹腔镜下根治性膀胱切除 n出血少、术后疼痛轻、恢复快 n手术操作技巧要求高 n腹腔镜下完成尿流改道存在争议 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology非手术治疗 内 科 治 疗 化 疗 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology术后膀胱灌注化疗 nTUR-BT术后有10%67%的患者会在12个月内复发， 术后5年内有24%84%的患者复发.非肌层浸润性膀胱 癌TUR-BT术后复发有两个高峰期，分别为术后的 100200天和术后的600天 nTUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗：低危非肌层浸润性膀胱 癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注 后可以不再继续进行膀胱灌注治疗 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology n术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和 高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注 治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共48周， 随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共612个月 n膀胱灌注化疗的药物：膀胱灌注化疗常用药物包括表柔比 星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等。化疗 药物应通过导尿管灌入膀胱，并保留0.52小时 (注：膀 胱内保留时间需依据药物说明书) 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology术后膀胱灌注免疫治疗 n卡介苗（BCG）：BCG膀胱灌注指征： BCG适 合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗，可以预防 膀胱肿瘤的进展。BCG不能改变低危非肌层浸润 性膀胱癌的病程，对于低危非肌层浸润性膀胱尿 路上皮癌不建议行BCG灌注治疗。 n免疫调节剂：一些免疫调节剂与化疗药物一样可 以预防膀胱肿瘤的复发，包括干扰素、钥孔戚血 蓝素（keyhole limpet hemocyanin, KLH）等 n复发肿瘤的灌注治疗 膀胱肿瘤复发后，一般建 议再次TUR-BT治疗。依照TUR-BT术后分级及分 期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁 复发和多发者，建议行BCG灌注治疗 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology膀胱癌全身化疗 n膀胱癌属对化疗中度敏感性的恶性肿瘤 n顺铂是对膀胱癌最有效的药物 n化疗方案一般以铂类为基础 nM-VAC是晚期膀胱癌最经典和有效的化疗 方案 n新药联合铂类是现今晚期膀胱癌化疗的首 选方案，疗效与M-VAC相当，但不良反应 较小。代表方案：GEM+DDP（GC） 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology一线化疗方案 n三种化疗药物活性较高，顺铂、吉西他滨 、紫杉烷。23种化疗药物联合效果更好 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology nGC（吉西他滨和顺铂）方案：此联合化疗方案被 认为是目前标准一线治疗方案，可被更多患者选 用。吉西他滨8001000mg/m2第1、8、15天 静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注；每4 周重复，共26个周期 。 nMVAC（氨甲蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）方 案：是传统上膀胱尿路上皮癌标准一线治疗方案 。氨甲蝶呤30mg/m2第1、15、22天静脉滴注 ，长春碱3mg/m2第2、15、22天静脉滴注，阿 霉素30mg/m2第2天静脉滴注，顺铂70mg/m2 第2天静脉滴注；每4周重复，共26个周期 。 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology nGC和M-VAC的疗效相同，而GC方案的耐 受性和安全性优于M-VAC方案 nGC方案是转移性移行细胞癌的标准方案 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology一线替代方案 n一线替代方案：如不能使用顺铂者，可使 用含卡铂或紫杉烷类的化疗方案。但如肾 功能正常，卡铂不能替代顺铂 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology二线化疗方案 n目前唯一被证实有效的二线化疗药物是长 春氟宁。长春氟宁是一种新的第三代长春 花碱药品，目标反应率为8.5%-18%，疾 病控制率为67%，安全性好，并可延长患 者生存。 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology 放 疗 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology n肌层浸润性膀胱癌患者因某些原因未行根 治性膀胱切除手术可选用膀胱放射治疗或 化疗放射治疗 n但对于肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者 的总生存期短于根治性膀胱切除术 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology根治性放疗 膀胱外照射 常规外照射 三维适形放疗 调强适形放疗 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology辅助性放疗 n根治性膀胱切除术前放疗对延长患者生存 是否有益尚不明确，因此不推荐术前放疗 n膀胱全切或膀胱部分切除手术未切净的残 存肿瘤或术后病理切缘阳性者，可行术后 辅助放疗 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology姑息性放疗 n通过短程放疗可减轻因膀胱肿瘤巨大造成 无法控制的症状，如血尿、尿急、疼痛等 。但这种治疗可增加急性肠道并发症的危 险，包括腹泻和腹部痉挛疼痛 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology 1化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 2全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3. 肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。 4. 肌肉浸润性膀胱癌根治术前不建议进行新辅助放 疗 5化疗应选择含铂类的联合化疗方案，GC方案和 MVAC方案为一线化疗方案。 6化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方 式，但疗效次于根治性手术。 7对需要保留膀胱的患者，可行经尿道切除膀胱 肿瘤联合放化疗，但应密切随访。 邯 郸中 心医 院 1946 泌尿外二科 Urology膀胱癌患者的随访 非肌层浸润性膀胱癌的随访 1所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后 3个月接受第一次复查。 2低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9 个月