睡眠医学第四讲 失眠课件

第四讲 失眠（insomnia） 何金彩 教授/主任医师 温州医学院心理学系 温州医学院附属第一医院 F女士是一位42岁的妇女，离异，目前被 诊断为慢性失眠。 她主诉很难入睡，经常要30分钟或者更久 ，并且晚上也很难维持睡眠，经常会连续 30分钟或者更长的时间反复觉醒，几乎每 晚都是这样，平均每个月只有一两个睡得 好的晚上。 为了给自己有充分的睡眠时间，她总是晚 上10点左右上床，工作日大概早上7点左 右起床，周末最迟到早上9点。 晚上的睡眠问题导致了她白天脾气暴躁和 难以集中和组织自己的思维。 尽管她行政助理的工作成绩是令人满意的 ，但是她个人主观上认为这损害了她的工 作。她说她没有精力对付其他额外的事了 。 她家里是又脏又乱的，而且还经常推掉一 些社交甚至家庭活动的邀请。 她的失眠症大约开始于5年前，那个时侯关于离婚和 工作变动的生活压力增加了。 同时她被诊断为重度抑郁，于是她开始每天服用抗 抑郁药。她现在的症状已经和以前不同了。她无悲 伤或者失去兴趣，但是她还是对她不能工作得更有 效而感到沮丧，并把这些归咎于她的失眠。 事实上，她相信她的认知障碍和脾气暴躁在晚上睡 眠不足后更加显著。 有甲亢史，她已经用左旋甲状腺素治疗了15年。 F女士的诊断？ 如果可以进行医学检查的话，什么才是 合适的？ 在制定治疗方案时应考虑什么因素？ 怎样的治疗是合理的？ 内容提要 失眠的概述 失眠的病因 失眠的临床表现 失眠的检查 失眠的诊断与鉴别诊断 第一节 失眠的概述 一、概念 1.失眠和失眠症的定义 失眠是睡眠障碍的一种常见类型 ；是指睡眠的 始发和维持或睡眠的形式发生障碍致使睡眠的 质和量不能满足个体正常需要的一种状况。 失眠是一个综合征，是睡眠功能紊乱的表现， 也是中枢神经系统功能失调的反映。 “失眠”一词严格意义上是指无法入睡或睡眠 完全缺失。 通常指入睡困难、夜间易醒并且再次入睡困难 、次日早醒、维持睡眠时间少； 次日常表现为醒后疲惫、日间警觉性降低、精 力不足、认知和情绪行为等方面的功能障碍。 失眠者对睡眠时间、睡眠效率和睡眠质量不满 意，并且影响白天社会功能的一种主观体验。 失眠包括 原发性失眠：失眠症 继发性失眠：精神疾病相关的失眠 失眠症：是明确的临床诊断名称。 以失眠为主的睡眠质量不满意的状况，其他症状 均继发于失眠，包括入睡难，睡不深，易醒多梦 、早醒、醒后不易再入睡、醒后不适、疲乏或白 天困倦 世界卫生组织的失眠定义 World Health Organization 1993 按照ICD-10的失眠定义: A.有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复 感 B. 至少每周3次并持续至少1个月 C. 睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活 D. 没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药 物或其他药物等因素导致失眠 良好睡眠的标准 入睡快，一般在10分钟内入睡； 睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒； 无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后很 快忘记梦境； 起床快，早晨起床后精神状态良好； 白天头脑清醒，工作效率高，不困倦。 睡眠障碍？ 失眠？ 失眠症？ 2.2.失眠的影响如何失眠的影响如何? ? 三里岛三里岛 1979, 1979, 4:00 a.m.4:00 a.m. “ “人祸人祸 ” ” 挑战者号宇航天飞机挑战者号宇航天飞机1986, 1986, 清早清早 切尔诺贝利切尔诺贝利 1986, 1986, 1:00 a.m1:00 a.m., ., 连续工作连续工作1515小时以后小时以后 渡轮渡轮 “ “Herald of Free EnterpriseHerald of Free Enterprise” ” 1987, 1987, 技师技师 在值班时睡觉在值班时睡觉 埃克森埃克森 Valdez Valdez 1989, 1989, 3:00 a.m.3:00 a.m., , 长时间连续工作无休息长时间连续工作无休息 睡眠缺乏的危害睡眠缺乏的危害 显著的患病和生产力低下显著的患病和生产力低下 增加意外的发生 降低功能能力和生产力 增加抑郁发生的危险 增加功能障碍 增加医疗资源的消耗 失眠影响的总结失眠影响的总结 严重影响生命质量严重影响生命质量 全球高发全球高发 二、流行病学特点 由于对失眠的概念、解释不同；使用的评定量表 以及调查的人口不同，使得出的失眠流行率不同; 全球高发；但就诊的人少； 失眠在睡眠障碍中一直是最常见的； 中国是失眠高发国家， 总体来说，失眠随年龄的增长而增加 青年人：10%；中年人：20%；老年人：35-50% 女性多于男性。 失眠在医院和精神病患者中有更高的概率。 在成人中，失眠症状（没有特定的持续时间或者 痛苦标准的疾病）的出现率为30%40%； 而特定的失眠疾病（有一定的持续时间和损害标 准的疾病）的发病率为5%10%; 发达国家人群失眠发生率为29，在普通人群众 约10%的人存在慢性失眠; 我国2006年世界睡眠日在京、沪、穗、宁、蓉、 杭六城市普通人群中同时进行失眠情况调查，平 均六成成年人在过去的12个月内有失眠症状; 大多数成年人存在睡眠不足，较一个世纪以前睡 眠时间减少1.5小时。 失眠的风险因素 最严重的就是并发抑郁症状; 女性的发病率接近于1.4 : 1; 随着年龄的增加; 躯体和精神疾病; 其他已证实与失眠有关的因素有分居、离婚、 低收入、社会地位低、日益增加的慢性生活压 力和黑色人种。 第二节 失眠的病因 失眠的常见病因 %10102020 Jacobs et al. 1988, Coleman et al. 1982, Hajak and Rther 1995 抑郁、焦虑及其他抑郁、焦虑及其他 不安腿综合征、睡眠呼吸暂停不安腿综合征、睡眠呼吸暂停 初步的精神心理学疾患初步的精神心理学疾患 物质依赖、副反应物质依赖、副反应 脏器疾病脏器疾病 其他其他 一、心理社会病因 心理因素：约占失眠原因的3544 怕失眠心理 梦有害心理 自责心理 期待心理 童年创伤心理的再现 手足无措心理 易感人格特征 情绪问题 失眠的慢性化 怕失眠心理-典型案例 刘某，女，45岁，公司人事部职员，因失眠、头疼、紧 张、手足冰冷等6月余求治于专科门诊。患者主诉本身睡 眠较浅，晚上易被惊醒，几个月前因要参加公司组织活动 而紧张彻夜未眠，越想使自己入睡越无法入睡。此后极度 关注自身健康问题，怕发展为失眠症，因此每晚想尽办法 使自己入睡，都不成功，有时通晚不能睡觉，常是睡2 3个小时，头昏、烦躁，对外界事物兴趣降低，3个月后 症状加重，出现一阵阵的激动、烦躁不安、心惊、出汗、 手足发麻、胸闷、气粗，声称“一碰到家里的枕头就无法 入睡”，有时却能在沙发上入睡。 二、生物和环境因素 生理因素 过饥、过饱、过度疲劳和性兴奋等 失眠也存在一定的遗传倾向。 疾病因素 许多躯体疾病各种精神障碍 环境因素 生活节律因素 生物药剂因素 如饮茶、喝咖啡、喝碳酸饮料； 中医观点 心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚、痰 热内扰、肝郁化火 1生理因素 过饥、过饱，过度疲劳，性兴奋等都可引起 失眠。 在生理机制方面，近年来研究发现，失眠者 40为老年人(其中35被诊断为失眠症)。 老年人由于大脑中掌管睡眠“生物钟”的松果体老 化、分泌减少， 中青年的失眠也可因松果体内分泌紊乱所致。 失眠也存在一定的遗传倾向。 2. 疾病因素 许多躯体疾病如心脏病、肾病、哮喘、溃疡病、 关节炎、骨关节病、肠胃病、高血压、睡眠呼吸 暂停综合征、甲状腺功能亢进、夜间肌阵挛综合 征、不宁腿综合征、脑部疾病等。 特别是伴有疼痛、瘙痒、咳嗽、腹胀、便秘、多 尿、尿潴留、哮喘、吐泻、进食问题等躯体不适 或某些躯体疾病的都容易引起或加重失眠。 各种精神障碍如精神分裂症、抑郁症、躁狂症、 神经症以及其他各种精神疾病等，都常伴随失眠 症状。 3. 环境因素 乘坐车、船、飞机时睡眠环境的变化；生 活习惯的改变、更换住所、睡眠环境嘈杂 ，光线过强，湿度过大，卧室温度过低、 过高，床铺过软、过硬，蚊虫叮咬等不能 适应均可引起失眠。 4. 生活节律因素 睡眠觉醒节律紊乱如乘飞机作洲际旅行时的时 差反应，工作中的倒夜班，流动性质的工作等; 其他还包括白天睡眠过多、白天生活的影响、自 幼不良睡眠习惯; 人的生活习惯如“动力定型”，对规律性睡眠、觉 醒交替是很重要的。养成定时入睡、定时起床的 人，生活习惯很规律，便会形成条件反射性入睡 ，即形成“动力定型”，一旦打破“动力定型”便会 失眠。 5. 生物药剂因素 如饮茶、喝咖啡、喝可口可乐饮料； 服用中枢神经兴奋剂以及长期依赖酒精、 镇静安眠药，一旦停药后戒断反应便可能 发生失眠。 某些用于治疗其他疾病的药物，如抗癌药 、抗癫痫药、口服避孕药、甲状腺制剂、 糖皮质激素等也可以影响睡眠。 三、失眠的慢性化的发生机制 使一过性失眠演变为慢性失眠的原因，除 去客观环境因素以外，很重要的一点是心 理因素: 对睡眠的不合理信念和态度 非功能性的睡眠行为 夜间情绪焦虑 特别值得注意的是，个人的不良暗示是失 眠长久不愈的重要心理因素。 Spielman （1987）等提出三因素模型 素质性predisposing factors: 生理性唤醒增高：如失眠者的基础心率和体温 ，代谢率，对应激的心率反应性等均增高 认知性唤醒：担心自己的睡眠，恐惧不能睡眠 的后果；对卧室环境产生条件反射 情绪性唤醒：焦虑、抑郁水平较高 睡眠驱动力不足：即使夜间睡眠少，白天也不 困。 维持因素perpetuating factors 行为因素：不良的睡眠卫生习惯（夜间不 睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等 ；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡 、早早卧床或早晨醒后“赖床”） 认知因素：对睡眠的过度担心和关注，对 不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒 ；一些患者一旦失眠，就可能固着于自己 的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否 睡好、怎样才能睡好等 第三节 失眠的临床表现 一、慢性失眠患者的典型表现 入睡困难、保持睡眠困难、早醒、清晨，感到 心身交瘁 担心失眠：常常过多地考虑如何得到充足的睡 眠、担心失眠的“严重”后果、个人问题、健 康状况，甚至死亡（睡眠优势观念） 常常试图服药或饮酒来对付紧张情绪 白天，感到抑郁、担心、紧张、易激惹，对自 身过于关注 躯体症状 二、失眠的类型 入睡困难型（onset insomnia） 保持睡眠困难型(maintenance insomnia) 早醒型(termination insomnia) 1. 入睡困难型 表现为上床后久久不能入睡，入睡时间 大于半小时。这类失眠者害怕夜幕降临 ，害怕上床休息，就寝前后表现烦躁、 焦虑、辗转反侧难以入睡，并经常性考 虑如何得到充足的休息，过多考虑个人 问题、健康状况以及失眠引起的不良后 果。 2. 保持睡眠困难型 这类失眠表现为睡不安稳，夜间易觉醒 ，或觉醒后不能再入睡。 从睡眠实验室研究中发现，这类失眠者 在一夜中的觉醒时间达1525，是 睡眠正常者35倍（睡眠正常者夜间觉 醒时间约5），且非快速眼动睡眠的 、期明显减少，故醒后多感体力恢复 不佳。 3. 早醒型 表现为清晨觉醒过早，比正常睡眠时早 醒23个小时，醒后不能再入睡。 第四节 失眠的辅助检查 临床晤谈 量表检查 第五节 失眠的诊断与鉴别 1. 内源性失眠 心理生理性失眠 习得性失眠、条件性失眠 主观性失眠：主观诉说、无客观依据 特发性失眠：终生性失眠 不宁腿综合症 一、常见的失眠类型 （1）心理生理性失眠 定义：心理生理性失眠（ psychophysiological insomnia）是由 于患者过分的全神贯注与睡眠问题而引 起的一种失眠类型。亦称学得性失眠， 条件性失眠，功能性自主性失眠，心理 生理性唤醒，慢性躯体紧张和无心身疾 病的内源性唤醒等。 典型案例 刘某，女，45岁，公司人事部职员，因失眠、头 疼、紧张、手足冰冷等6月余求治于专科门诊。 患者主诉本身睡眠较浅，晚上易被惊醒，几个月 前因要参加公司组织活动而紧张彻夜未眠，越想 使自己入睡越无法入睡。此后极度关注自身健康 问题，怕发展为失眠症，因此每晚想尽办法使自 己入睡，都不成功，有时通晚不能睡觉，常是睡 23个小时，头昏、烦躁，对外界事物兴趣降低 ，3个月后症状加重，出现一阵阵的激动、烦躁 不安、心惊、出汗、手足发麻、胸闷、气粗，声 称“一碰到家里的枕头就无法入睡”，有时却能在 沙发上入睡。 精神状态检查：意识清楚，仪表整洁，交 谈合作，主动自述病史，迫切要求治疗， 无幻想和逻辑障碍，注意力和记忆降低。 实验室检查：多导睡眠图见NREM睡眠S1 期时间延长，S3、S4期时间减少。肌紧张 升高。患者在实验室中出现颠倒的首夜效 应。 诊断：生理心理性失眠。 心理生理性失眠 病因 旅行时差或短期住院 童年时代父母对睡眠的过度关注 睡眠剥夺 遭遇突发生活事件如精神创伤、患病或工作 挫折等 心理生理性失眠 临床表现： 白天的幸福感降低，情感和动机恶化，注 意力，警惕性，精力和对食物的关注能力 降低，疲劳和不适感增加。 戒备状态，其主要的防卫行为为拒绝和压 抑。 典型病症可见感觉回避，可故意表现应激 相关性心理生理疾患。 （2）主观性失眠 定义：主观性失眠是指对于睡眠状态感 知不良，虽然患者主诉失眠或白天过度 思睡，但并无睡眠紊乱的客观证据。 典型案例： 重庆璧山人殷明江从2001年至今，从未睡过一 次觉，39岁的他戏称自己提前“不惑”：6年多来 ，他的大脑始终处于清醒状态。 医生进行了两晚的检查，殷明江的母亲和父亲 先后进入检查室，陪儿子聊天、看电视和休息。 结果，殷明江认为自己只是“迷糊了两个小时”，“ 身体轻飘飘的”，“有些控制不住自己”，但坚称“ 自己还是没睡着”；而实际上，母亲清晰地记录下 儿子打了210声噗鼾，父亲则看着儿子睡着了5个 小时。守护期间，两位老人多次向殷明江问话， 他都没有做出回答他真的睡着了。 医疗组认定：心电图检测一切正常的殷 明江，并没有超越“三四天不睡觉就会死 亡”的生命规律，而他偏执地认为自己“ 没睡着”，是主观意识的强烈作用，有着 强烈的自我封闭和排他意识，属“主观性 失眠”。 （3）特发性失眠 定义：特发性失眠（idiopathic insomnia）是指于儿童期起病的失眠， 患者终生不能获得充足的睡眠。 典型案例 小明，9岁，小学2年级，成绩差，人际关系不 良。在其母亲的陪同下前来。每晚九点上床睡觉 ，但入睡困难，睡眠质量差，易醒，且醒后难以 再次进入睡眠。白天身体疲惫，无法集中注意于 学习，性格内向，退缩，人际关系不良。之前看 过中医，心理医生，但收益甚微。 实验室检查：脑电图：波幅高低不等，非正弦 型波。多导睡眠图：存在颠倒的首夜效应； 纺锤波形态变异，不同睡眠阶段无法辨认； 睡眠潜伏期长，效率低。 2. 外源性失眠 睡眠卫生不良 环境性失眠 高原性失眠 调节性失眠短暂性失眠（应激或生活 事件等） 物质所致的失眠：兴奋性饮料、安眠药 、酒精等所致。 （1）睡眠卫生不良 在失眠了很多很多日子后，我拥有了非常自然的烟熏妆，其实 就是两个大大的熊猫眼，虽然赶上流行的“朋客”风，但这种自 然烟熏妆常常让别人一看，就知道本人是个失眠人士。其实失 眠有很大一部分原因来自于我的大学。大学上的是美术学院， 学的又是设计，通宵达旦地赶作业几乎成了家常便饭，几个要 好的同学都住校外，买了吃的喝的，泡上浓浓咖啡，开始埋头 翻资料做设计，常常一不留神，发现窗外已是鱼肚白了，看着 天慢慢亮起来，几个人打着瞌睡，打印好作业赶到学校，交掉 作业后，通常也是一窝赶回自己住的地方，一睡一天，到了晚 上个个又精神抖擞地出现在网上，长久下来，大家都习惯了半 夜做设计，白天睡大觉的习惯。我们的借口是，晚上安静便于 思考、灵感多，早上思维枯竭。到了大四的时候，我的睡眠形 成了不到凌晨3点不睡觉的状态。特别是在做毕业设计展的时候 ，常常一个人在家对着电脑一做几个通宵，每天都顶着一张惨 白惨白的脸晃荡着，那时候一群人还觉得这就是做设计人应该 具备的气质，消瘦颓废的状态，根本没意识到这种生活习惯将 给自己今后的生活埋下很深的祸源。 工作后，压力大加班加点也常有，这更助长了我体内的“失眠小恶魔” ，它开始反击我了。往往12点多躺下，却没有一丝睡意，于是在床上 辗转反侧，不停地变化姿势，先是屈曲双腿双手抱头，不行又趴着睡 ，再不行又双手抱膝，或者把被子拉起盖过头这样一折腾已经是 午夜2点了，结果越来越清醒，开始爬起来喝水、听MP3、看杂志， 或者干脆上网，一上网竟发现有N 多大学同学在线，一问个个不是失 眠就是在赶设计稿。偶尔还会发出很多骚扰短信，常常半夜还有人回 信息来，一问同样也是失眠。一名朋友开玩笑说，一人失眠，殃及池 鱼啊！我们的失眠小团队，也在不断扩大中。 后来自己身体开始吃不 消，半夜常常心跳加快，偶尔会出现呼吸急速，烦躁、紧张的状态， 思维却极度活跃，会把早上看过的片子、发生的事情、遇到的人一遍 遍地在脑子里重新播一遍。看着天一点一点地亮起来，连小鸟的叫声 都变得刺耳，然后会昏沉地睡去，就算睡去也是一直不停地做梦，醒 后常常已是中午11点，浑身酸痛。睡觉原本应该是件幸福享受的事情 ，但在我身上却成了一种折磨！ 就这样，我一夜一夜地熬成了深深的 黑眼圈。写到这里抬头看看，时间已经指向午夜1点多了，漫漫长夜 ，我突然有种莫明的恐惧，或许又是一个不眠之夜了。 （2）环境性失眠 定义：环境性睡眠障碍（environmental sleep disorder）是指由于受到各种环境 因素的干扰而引起的失眠或睡眠过多。 环境性睡眠障碍也称为环境诱发的睡眠 障碍、境遇性失眠等。 典型案例： 张老师，女，25岁，自诉病史如下：“我最近失眠了。”当说出这 句话时，身边的很多人都表示诧异，他们甚至颇为调侃地说，你都失 眠就没人能睡好觉喽！其实，我的贪睡一直是闻名的。学生时代，即 使临近考试我也不会熬通宵，每次无论坐车回家都能在车上呼呼大睡 ，父母注意安全的叮咛早就被抛之脑后了。工作了，无论多忙，这个 习惯还是改不了，有时候乘公车，即使几分钟也能眯会儿，朋友老是 取笑我“跟猪一样”。而我却不以为然，要知道，一觉睡到大天亮真是 一件很幸福的事情。 近来，我居然和失眠打起了交道，自己都觉得不可思议。工作了，我 和朋友一起合租一个房间。我们是比姐妹还姐妹的那种，感情很好。 朋友是教师，特有上进心，这不，工作不到三年就当了班主任。她老 说自己累得慌，于是就落下了睡觉打呼磨牙的习惯。自己倒没什么， 可把我害苦了。刚开始，我还挺不忍心的，人家睡得那么香要把她吵 醒。于是，我就翻个身，床也晃荡了一下，我那姐妹也有意识，自然 就小声了点。可没过多久又来了，而且呼是打得越来越起劲，害得我 怎么捂着耳朵都睡不着。 后来，只要她一打呼，我就叫她或是把她推醒。她也真能 耐，眼睛眯了一下或是转个身又睡着了，所幸的是，呼噜 声在我多次努力后轻了很多或消失了。我也见好就收吧， 再不赶紧睡着的话，说不定又此起彼伏了。偶尔睡不着， 你还可以当成是一种闲情逸致，就当在深夜剖析心灵，和 黑夜来一场对话。要是让你天天没法入睡，那么就是和黑 夜进行一场马拉松的谈判。最明显的就是早上起不来，一 天美好的时光要从痛苦的起床开始；其次就是夜里发生什 么事你都是一清二楚。比如今天楼上的阿公又在咳嗽了， 明天有只野猫在楼下狂叫更可怕的是有时候你还会疑 神疑鬼地觉得有人在撬你家的门，等你出去确认门已经反 锁了才会消除这种不安的心理。唉，我算深深地体悟到， 什么叫“白天不知夜的黑”。 3. 焦虑障碍相关性失眠 焦虑障碍患者的失眠表现为入睡困难和睡 眠维持困难。主诉入睡困难或易醒，常从 梦中惊醒出现恐惧感，无法再入睡或不能 持续睡眠。日间表现心烦意乱、易激惹和 恐惧不安，以及焦虑伴随的躯体症状：如 头痛头晕、尿频、出汗、心悸胸闷、气短 、无力等。与焦虑障碍有关的失眠原因还 不清楚，可能与遗传、心理、生化、社会 和坏境因素有关。 典