胃肠阑尾腹部损伤腹膜炎疝课件

1 胃十二指肠外科 1、胃的应用解剖 2、胃酸分泌的调节 3、手术治疗消化性溃疡的机理 4、消化性溃疡的外科治疗 5、几种特殊溃疡 6、胃术后并发症 （1）碱性返流性胃炎 （2）术后梗阻 2 胃底 胃体 胃窦 G细胞 壁细胞 壁细胞 1、胃的应用解剖 胃底主细胞、壁细胞、粘液细胞 胃体主细胞、壁细胞、粘液细胞 胃窦粘液细胞、G细胞 壁细细胞胃酸、抗贫贫血因子 G细细胞胃泌素(刺激壁细细胞分泌胃酸) 主细细胞胃蛋白酶原、凝乳酶原 掌握由什么细胞组成,各种 细胞的功能 3 2003NO8分泌胃酸的细胞为 A 壁细胞 B 主细胞 C 颗粒细胞 D 粘液细胞 E Cajal细胞 A 4 （1）胃的血液供应 胃左A腹腔干 胃右A肝固有A 胃网膜左A脾A 胃网膜右A胃十二指肠肠A 胃短A脾A 胃大弯:胃网膜左右动脉 胃小弯:胃左右动脉 脾脏处:胃短动脉 5 （2）胃的N支配 交感N腹腔N丛 副交感N左右迷走N 6 无酸则无溃疡 2、胃酸分泌的调节 7 食物脑迷走N 释放Ach(神经性) 胃窦部G细胞胃泌素 壁壁 细细 胞胞 胃酸 脑相 胃相 肠相 食物与胃窦部(G细胞)粘膜接触胃泌素 食物作用于空肠上段肠促胃泌素 神经性胃酸分泌体液性胃酸分泌(胃泌素.肠促胃泌素) 声光色 等刺激 降低胃酸分泌两个途径: 8 2003NO62十二指肠溃疡的发病主要是因为： A 胃酸、胃蛋白酶等侵袭因素增强 B 黏(nin)(粘zhn)膜屏障减弱(胃溃疡发生途径) C 黏膜血流量减低 医学考研辅导-医学全在线 D 细胞更新能力减低 E 表皮生长因子减少 A 9 食物脑迷走N 释放ACh 胃窦部G细胞胃泌素 壁壁 细细 胞胞 胃酸 脑相 肠相 胃相 食物与胃窦部粘膜接触胃泌素 食物作用于空肠上段肠促胃泌素 3、手术治疗消化性溃疡的机理 1.胃体大部切除,壁细胞 大部丧失,胃酸分泌减少 2.迷走神经性 切断后引起 胃酸分泌减 少. 10 4、消化性溃疡的外科治疗 Billroth 式（1885） Polya Moynihan Eiselsberg 胃大部切除术 Billroth 式（1881） Hoffmeister Billroth 式优缺点 选择选择 性迷走N切断SV 高选选迷切HSV 为为了解决SV后胃潴留须须加 行 胃空肠肠吻合 胃窦窦切除术术 迷走N切断术 迷走N干切断术TV 幽门成形 11 （1）胃大部切除术指证 消化性消化性溃疡溃疡溃疡溃疡 的手的手术术术术指指证证证证： 内科治疗疗无效的 合并4种并发发症梗阻、出血、穿孔、癌变变 特殊溃疡溃疡 (只要是叫得出名字的特殊溃疡溃疡 )应应激性、胰源 性、胼坻性、复合性溃疡溃疡 、球后溃疡溃疡 、幽门门管溃疡溃疡 12 （2）胃大部切除术的范围 胃远远端的2/3-3/4 胃体大部 胃窦窦、幽门门 球部的部分 13 食物脑迷走N 释放ACh 胃窦部G细胞胃泌素 壁壁 细细 胞胞 胃酸 脑相 肠相 胃相 食物与胃窦部粘膜接触胃泌素 食物作用于空肠上段肠促胃泌素 （3）胃大部切除术治疗溃疡的机理 切除了胃窦，消除了胃泌素引起的胃酸分泌体液性胃酸分泌 切除了胃体大部，使壁细胞数量N性胃酸分泌 切除了溃疡的好发部位(3和4仅为次要的作用机理) 切除了溃疡本身(毕式,十二指肠溃疡位置较低,切除困难时,允许行溃疡旷 置.术后溃疡照样愈合.这是因为,术后胃酸减少,食糜不通过溃疡部位,胃溃疡经1年 时间后愈合.)_14 （4）胃大部切除术的术式 Billroth 式（1881）Billroth 式（1885） 毕:胃大部切除胃十二指肠吻合术毕:切除远端胃后,缝合关闭十二指肠残 端,残胃和上端空肠端侧吻合. 15 Moynihan Polya Eiselsberg Hoffmeister 吻合口在 结肠前, 输入袢对 大弯,输出 袢对小弯. 全口吻合. 吻合口在 结肠后,输 入袢对小 弯,输出袢 对大弯.半 口吻合. 全口吻合 结肠前,输 入段对小 弯,输出段 对大弯.半 口吻合. 16 Billroth (1881)Billorth (1885) 优优点残端与胃吻合 手术简单术简单 接近生理 胃肠肠功能紊乱少 残端与空肠肠上段吻合 可切除足够够胃体而不至于 吻合口张张力过过大 复发发率低 缺点 球部疤痕粘连时连时 不能 用 为为避免张张力过过大切胃 较较少导导致复发发 对对胃酸高的DU不实实用 操作复杂杂 改变变了生理关系 并发发症多 适宜征GUGU+DU，尤其是(高胃酸的)DU 17 1998 哪项是毕式胃大部切除术的优点？ A 适合于各种情况的胃十二指肠溃疡 B 吻合口张力较小 C 即使十二指肠溃疡未能切除，术后也能愈合(式溃疡旷置) D 术后胃肠道功能紊乱较少 E 术后溃疡复发率较低 D 18 食物脑迷走N 释放ACh 胃窦部G细胞胃泌素 壁壁 细细 胞胞 胃酸 脑相 肠相 胃相 食物与胃窦部粘膜接触胃泌素 食物作用于空肠上段肠促胃泌素 迷走N切断术治疗溃疡的机理 消除了N性胃酸分泌 消除了迷走N兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌 降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性 降低了胃的张力和蠕动 19 迷走N切断术 迷走N干切断术术TV 选择选择 性迷走N切断SV 高选选迷切HSV 20 肝支、胆囊支 胃支(引起胃酸分泌) 胃支腹腔支 TVSV(可致胃滁留) HSV HSV(复发率高 10%) 左迷走N(前干)鸭 爪 右迷走N(后干) 鸭爪(支配幽门部和胃窦部的胃蠕动 迷走N干切断 (在食管裂孔水平切断左右腹腔迷 走N干全腹腔迷走N切断术) 21 左迷走N(前干) 鸭爪 右迷走N(后干) 鸭爪 肝支、胆囊支 胃支 胃支腹腔支 TVSV HSV HSV SVSV选选选选切切HSVHSV高高选选选选迷切迷切 优优点 未切断肝支胆囊支腹腔支 避免了功能紊乱 广泛应应用，DU首选选 保留了鸭鸭爪不会引起胃储储 留 胃容积积未变变，不影响进进食 手术简单术简单 安全，应应用日多 缺点 复发发率 丧丧失了幽门门括约约肌功能 导导致胃储储 留 (可作半胃切除和胃大部切除)，加成 型术术后有胃切除术术的并发发症 复发发率 对对GU疗疗效不如胃大部切 除 22 2005十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻病人可选择的手术方式有 A胃大部切除术(降低胃酸,及切除幽门) B高选迷走神经切断术(解决了溃疡,但保 留了胃窦部.未解决幽门梗阻.) C胃空肠吻合术 (解决了幽门梗阻,未解决溃疡) D迷走神经干切断术加胃窦部 切除术 AD 23 左迷走N(前干) 鸭 爪 右迷走N(后干) 鸭 爪 肝支、胆囊支 胃支 胃支腹腔支 TVSV HSV HSV 1991 高选择性迷走神经切断术的要点是： A 不切断胃窦部的迷走神经 B 保留迷走神经的左主干 C 保留迷走神经的右主干 D 保留胃壁细胞的迷走分支 E 部切断迷走神经的肝、胆支 A 24 左迷走N(前干) 鸭 爪 右迷走N(后干) 鸭 爪 肝支、胆囊支 胃支 胃支腹腔支 TVSV HSV HSV 1997下列哪项不是高选择性迷走神经切断术的优点？ A 不需要附加引流手术 B 消除了神经性胃酸分泌，不引起胃潴留 C 保留了幽门扩约肌的功能 D 保留了正常的胃容积 E 手术效果稳定，术后无溃疡复发率 E 25 解决SV后胃潴留 26 5、几种特殊溃疡的含义 考试时经常出现在多选项中 高位溃疡溃疡 (喷门喷门 周围围2.5cm以内的溃溃 疡疡) 吻合口溃疡溃疡 (多在空肠侧肠侧 95%),胃侧侧 少见见) 后壁溃疡溃疡 (胃后壁) 幽门门管溃疡溃疡 球后溃疡溃疡 (十二指肠肠球部后方:降部 升部水平部.和幽门门管溃疡溃疡 都是降 酸治疗疗无效夜间间疼痛腰背部疼痛) 复合溃疡溃疡 (胃溃疡溃疡 和十二指肠溃疡肠溃疡 同时时存在) 胼坻性溃疡溃疡 (慢性后壁溃疡溃疡 .穿孔后 引起局部结缔组织结缔组织 增生,长长期反复 穿孔,多次发发生腹痛.不易愈合,药药物 治疗疗一般无效.) 27 胃癌的好发部位胃窦部(50%) 2000NO85 根据部位，下列那种胃溃疡最为多见 A 高位溃疡 B 小弯溃疡 (胃溃疡的好发部位,约90%) C 后壁溃疡 D 幽门前溃疡 E 复合溃疡 B 28 胃切除术后并发症迷走N切断术的并发症 碱性返流性胃炎吞咽困难难 残端破裂(腹膜刺激征严严重)术术后胃蠕动动无力 倾倾倒综综合征 术术后胃出血 术术后梗阻 6、胃术后并发症 29 （1）碱性返流性胃炎 三联联征 剑剑突下持续烧续烧 灼痛，进进食加重，制酸剂剂无效 胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧(急性胰腺炎也是腹痛, 呕吐.呕吐后腹痛不缓缓解) 体重下降 多发发于术术后数月-2年 Billorth 式 贫贫血出血所致OB（+） 低胃酸或缺酸(被碱性物质综质综 合了) 30 2001NO胃大部切除术后碱性返流性胃炎的典型临床表现是 A 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效 B 胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧 C 脂肪泻(慢性胰腺炎) D 体重下降 ABD 1995 A 右上腹突发剧痛，局部右腹膜刺激征 B 上腹饱胀，呕吐食物和胆汁 C 右上腹突发剧痛，频繁呕吐，不含胆汁 D 进食后心悸，出汗，恶心，腹泻 E 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效 118 胃大部切除术后，碱性返流性胃炎可有 E 119 胃大部切除术后，输出段梗阻可有 B 31 吻合口梗阻呕吐物含食物、不含胆汁 输输入袢梗阻 A.完全梗阻,呕吐物含食物,不含胆汁;B. 慢性不全梗阻,可含胆汁,也可含食物 输输出袢梗阻含食物及胆汁 （2）胃大部切除术后梗阻 32 1、Billroth 式胃大部切除术后3天，进食后发现上腹饱胀，呕吐食 物及胆汁，最可能的并发症是 A 吻合口梗阻 B 输入段梗阻 C 低血糖综合征 D 倾倒综合征 E 输出段综合征 E A 吻合口梗阻 B 碱性返流性胃炎 C 急性完全性输入段梗阻 D 慢性不完全性输入段梗阻 E 近段空肠逆流 3、胃大部切除术后单纯呕吐胆汁是由于 D 4、胃大部切除术后呕吐食物及胆汁是由于 E 吻合口梗阻呕吐物含食物、不含胆汁 输输入袢梗阻不含胆汁 输输出袢梗阻含食物及胆汁 33 34 胃溃疡溃疡5%(内科学为为1%) 胃息肉腺瘤性息肉10% 萎缩缩性胃炎(28%) 肠肠上皮化生 不典型增生可发发生癌变变 残胃癌术术后5-20年 胃粘膜上皮异型增生重度者75-80%(当胃癌处处理,立即手术术) 1、胃的癌前病变 2003NO84下列哪种疾病与胃癌无关？ A 萎缩性胃炎 B 胃溃疡 C 胃息肉 D 胃平滑肌瘤(腹腔内的平滑肌瘤除了在子宫内为良性疾病外, 其他均为良性疾病的恶性表现,临床上的表现经过常为恶性,易复发) E 胃切除术后残胃 D 35 2、胃癌病理早期胃癌 早期胃癌( 深度) 凡病变仅变仅 累及粘膜及粘膜下层层者，不论论病灶大小 、有无LC肿肿大均为为早期胃癌 微小胃癌( 大小) 直径3cm 2、常考点 2cm 71 2、常考点 第4版以前教材 肿块肿块 距肛缘缘 10cmDixon（经经腹直肠肠癌切 除术术/直肠肠癌低位前切除术术） 第5 、6版教材肿块肿块 距肛缘缘5cmDixon （ 自相矛盾） Hartmann手术术 （经经腹直肠肠癌 切除、近端造 口、远远端封闭闭 手术术） 适用于全身情况差，不能耐受Miles 急性肠肠梗阻不宜行Dixon者 72 73 A 腹会阴联合根治术 B 经腹直肠癌切除术 C 经腹直肠癌切除、人工肛门、 远端封闭术 D 拉下式直肠癌切除术 E 乙状结肠造瘘术 2000 直肠癌块下缘距肛门12cm适用 B 2000 直肠癌病人发生急性肠梗阻时适用 E 74 1 行直肠癌术，主要是否保留肛门取决于 A 肿瘤的性质 B 肿瘤的病理学类型 C 肿瘤发生的早晚 D 肿块离肛门的距离 E 病人的一般情况 D H 75 1990对有便血、排便习惯改变的病人首先进行的简便又十分重要 的检查是 A 直肠指检 B 乙状结肠镜检 C 纤维结肠镜检 D 钡剂灌肠透视 E 超声波检查 A 76 A Miles 手术 B Dixon 手术 C Hartmann手术 D Bacon 手术 E 乙状结肠造瘘术 6 男性，45岁，指检在距肛门6cm处有直肠肿物，直径2cm，质脆，易出血，病 理诊断位腺癌，应采取哪种手术为宜？ 女，47岁，大便带血，直肠指检发现距肛门7cm处有一环形肿物术中发现肿物 巨大，与盆壁及骶部粘连固定，最适宜的手术是 E 77 3、直肠癌分期 （Dukes1935）（外科考过1次，病理考过1次） Dukes A期直肠肠壁内，未超过过肌层层，无LN转转移 1984 A1期癌肿肿局限于粘膜下层层 A2期癌肿肿浸润润浅肌层层 A3期癌肿肿浸润润深肌层层 Dukes B期超过过肌层层，能整块块切除，无LN转转移 Dukes C期侵犯全层层，有LN转转移 C1期伴癌灶附近肠肠旁及系膜LN转转移 C2期伴肠肠系膜根部LN转转移，但能根治切除 Dukes D期远处转远处转 移，或局部广泛侵润润或LN广泛转转移，不能切除 2006年98 患者因急性肠梗阻开腹探查证实为降结肠肿物所致，发现近段肠管充血水肿严 重，下列哪种术式不宜采用： A横结肠造瘘，二期肠切除吻合；B左半结肠切除，一期吻合；C肿瘤不能切除时行横结 肠双腔造瘘；D肿瘤切除后近端造瘘，远端封闭；E盲肠造瘘，二期左半结肠切除B 78 2000NO87结肠癌Dukes分期中B期是指 A癌达粘膜下层 B癌累及肠壁肌层 C癌穿透肠壁，无淋巴结转移 D有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结 E有淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结 B 1996NO3535在我国大肠癌的病理分期中，哪一期是指侵入深肌 层，但未穿出肌层的大肠癌？ AA1 BA2 CA3 DB EC C 79 80 直肠肛管疾病 1、 齿状线 2、直肠肛管肌 3、直肠肛管检查 4、肛裂 5、肛瘘 6、痔 7、直肠肛周脓肿 81 1、齿状线 是直肠与肛管交界线。齿状线上下血管、N支配均不同 齿状线齿状线 82 齿齿齿齿状状线线线线上上齿齿齿齿状状线线线线下下 结结构/肿肿瘤类类型粘膜/腺癌皮肤/鳞鳞癌 N支配自主N、无痛感阴部内N、疼痛敏感 动动脉供应应直肠肠上、下A+骶正中A肛管A 静脉回流直肠肠上V肠肠系膜下V门门 V 直肠肠下V丛丛髂髂内V下腔V 所患疾病内痔外痔 淋巴腹主A旁或髂髂内LN腹股沟LN及髂髂外LN 83 84 2 齿状线的解剖意义中，下列哪项是错误的？ A 齿状线上为粘膜，下为皮肤 B 齿状线上为直肠上动脉供血，齿状线下为直肠下动脉供血 C 齿状线上静脉回流至直肠静脉丛，齿状线下 静脉回流至肛管静脉丛 D 齿状线上淋巴液回流至腹股沟淋巴结，齿状线下淋巴液回流至腹主动脉周 围淋巴结或髂内淋巴结 E 齿状线上为植物神经支配，齿状线下为阴部内神经支配D 齿齿齿齿状状线线线线上上齿齿齿齿状状线线线线下下 结结构粘膜皮肤 N支配自主N、无痛感阴部内N、疼痛敏感 动动脉供 应应 直肠肠上、下A+骶正中A肛管A 静脉回流 直肠肠上V丛丛肠肠系膜下V门门V直肠肠下V丛丛髂髂内V 下腔V 所患疾病 内痔外痔 淋巴腹主A旁或髂髂内LN腹股沟LN及髂髂外LN 85 直肠癌多为腺癌粘膜 肛管癌多为鳞癌皮肤 1、 肛管癌的病理类型多为 A 腺癌 B 基底细胞癌 C 棘细胞癌 D 鳞状细胞癌 D 86 内扩约肌不随意肌 外括约肌随意肌 坐骨直肠环 肛门内括约肌 外括约肌深部 耻骨直肠肌 直肠纵肌组成的环肌 2、直肠肛管肌 87 痔是不能指诊检查到的！ 3、直肠肛管检查 截石位与膝胸位的关系如6点-12点 直肠指检直肠癌75%可检测到（5版）；70%4版 膝胸位: 肛门检查最常用的体位 截石位:直肠肛管手术最常用的体位 88 4、肛裂 截石位6点，次发发于12点，侧侧方少见见 好发发于位于齿齿状线线下方，故疼痛剧剧烈 下端皮肤因炎症、水肿肿及静脉淋巴回流受阻，形成 袋状皮垂突出肛门门外 肛裂三联联征 乳头头肥大+肛裂+前哨痔 临临表 疼痛便后剧剧痛。主要原因为为内括约约肌痉挛痉挛 收缩缩 便秘 出血 鲜红鲜红 色血(量不多) 好发 前哨痔 疼痛是最典型的临床表现.具周期性:1.排便时疼痛(肛裂内神经末稍 受刺激;2.便后数分钟可缓解:间歇期;3.肛管扩约肌收缩痉挛,再次剧 痛,可持续半到数小时,为扩约肌孪缩痛.4.扩约肌疲劳、松弛后疼痛 缓解，5.再次排便时有发生剧痛。 89 截石位6点 脊椎尾部上翘处肌 肉较少,最易发生肛 裂,肛裂后不易愈合 /前哨痔 肛裂三联征: 肛裂,前哨痔,乳头肥大 90 2000NO88 由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的 A 3、5、10点 B 1、5、9点（KC位） C 3、7、9点 D 1、6、11点 E 3、7、11点 E 1992 肛裂最常见于膝胸位 A 12点 B 3点 C 6点 D 9点 E 3点和6点 A 请注意与截石位的区别 肛裂膝胸位12点 截石位6点 内痔膝胸位1、5、9点 截石位3、7、11点 91 5、肛瘘分类 按瘘管位置的高低分按瘘管与括约肌的关系分 高位瘘 低位瘘 肛管括约约肌间间型70% 经经括约约肌型 25% 肛管括约约肌上型4% 肛管括约约肌外型1% 70% 25% 4% 1% 92 1997 最常见的肛瘘类型是 A 经肛管括约肌型 B 肛管括约肌间型 C 肛管括约肌上型 D 肛管括约肌外型 E 骨盆直肠瘘 B 93 5、肛瘘常考点 肛瘘诊诊断非常重要的是内口位置的确定 肛瘘手术术的关键键尽量减少括约约肌的损伤损伤 ， 防止肛门门失禁；避免复发发 5版前正确找到内口，内口切开、切除 肛瘘的治疗 1.瘘管切开适用于低位肛瘘(高位肛瘘如行切开术术,则则致肛 门门 扩约扩约 肌损伤损伤 ,易致术术后肛门门失禁,所以不用. 2.挂 线线适用于距肛门门3-5cm内的单纯单纯 肛瘘(利用橡皮筋 或有腐蚀蚀作用的药线药线 的机械性压压迫作用,缓缓慢切开肛瘘的办办法. 也可作为为复杂杂性肛瘘切开切除的辅辅助治疗疗.) 3.肛瘘切除低位单纯单纯 肛瘘 94 1、肛瘘手术治疗的关键是 A 切除肛管周围的瘢痕组织 B 切开瘘管壁，敞开引流 C 切开肛管直肠环 D 避免切断肛管外括约肌皮下部和浅部 E 正确找到内口，内口切开、切除 E 95 6、痔 （1）痔的分类 （2）内痔的好发部位及分期 （3）痔的临表 （4）治 疗 96 （1）痔的分类 内痔齿状线上方 外痔齿状线下方 混合痔内痔3期以上多形成混合痔(齿齿状 线线上下静脉曲张张吻合在一起) 环环行痔混合痔逐渐加重,呈环状脱出肛门 外,脱出的痔块在肛周呈梅花状. 嵌顿顿痔/ 绞绞窄痔 混合痔加重,脱出的痔块被痉孪的 扩约肌嵌顿,以至水肿、淤血甚至 坏死。 97 （2）内痔的好发部位及分期 好发发截石位3、7、11（膝胸位1、5、9点） 1期便时时出血，痔块块不脱出 2期便时时脱出，自行回纳纳 3期用手才能回纳纳（一般就诊诊的是3期） 4期不能回纳纳或回纳纳后立即脱出 3 11 7 直肠上A（动 静脉伴行） 98 2000NO158 内痔的主要供应血管是 A 直肠上动脉 B 直肠下动脉 C 肛管动脉 D 骶中动脉 A 2000NO88 由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的 A 3、5、10点 B 1、5、9点（KC位） C 3、7、9点 D 1、6、11点 E 3、7、11点 E 同一年考同一内容的题目同一年考同一内容的题目 99 痔痔肛裂肛裂 病史病史习惯习惯 性便秘者习惯习惯 性便秘者 便血便血无痛性周期性、便后滴鲜鲜血少量滴鲜鲜血 疼痛疼痛 一般无。嵌顿顿痔和血栓外痔可有剧剧痛 （血栓外痔取出血栓可止痛） 便时时、便后剧剧痛 痔核痔核有 乳头头肥大+肛裂+前哨痔 =肛裂三联联征 （3）痔的临表 100 1、痔最常见也是最主要的原因是 A 腹内压力增高 B 肝硬变门脉压力增高 C 习惯性便秘 D 直下端的慢性感染 E 年老体弱 C 101 102 A 脓血便 B 鲜血便 C 果酱样大便 D 柏油样大便 E 以上都不是 2 内痔 B 3 直肠癌 A 4 肠套叠 C 5 上消化道出血 D 103 （4）治 疗 注射疗疗法(对对已脱出和嵌顿顿的痔无 效) 1、2期内痔 红红外线线凝固疗疗法(同上)1、2期 圈套疗疗法1、2、3期 痔单纯单纯 切除2、3期+混合痔 环环痔切除环环痔 血栓性外痔剥离术术血栓性外痔 104 1、 硬化剂注射疗法适用于 A 混合痔 B 痔脱出嵌顿 C 外痔栓塞 D 内痔出血 D 105 7、直肠肛周脓肿 多由肛腺感染引起 肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，易发肛窦炎 106 最常见 全身及局部症状明显者 全身及局部症状明显者 1997最常见的直肠肛管周围脓肿是 A 肛管周围脓肿 B 坐骨直肠窝脓肿 C 骨盆直肠窝脓肿 D 直肠后间隙脓肿 E 直肠粘膜下脓肿 A 107 1994A 排便可加重肛门疼痛，伴大便带鲜血 B 肛周肿痛伴发热 C 反复发作的肛周红肿热痛，窦道外口流出脓性分泌物(肛 瘘) D 肛门疼痛，伴局部暗紫色肿块(嵌顿痔) E 排便时出血无痛 (内痔) 3 肛裂 A 4 直肠肛管周围脓肿 B 肛瘘C 痔嵌顿D 痔 E 108 109 阑尾炎 1、阑尾的应用解剖 2、急性阑尾炎 （1）病因、病理类型、症状、体征 （2）并发症、术后并发症 3、特殊类型阑尾炎 4、慢性阑尾炎 110 1、阑尾的应用解剖 动动脉 回结肠动结肠动 脉阑阑尾动动脉 阑阑尾动动脉是终终末动动脉(易阻塞)导导致阑阑尾坏疽 静脉 阑阑尾静脉回结肠结肠 静脉肠肠系膜下静脉门门静脉肝脏脏 导导致门门静脉炎、肝脓肿脓肿 (治疗疗及时时,较较少发发生.) 神经经 由交感神经经经经 腹腔神经丛经丛 和内脏脏小神经传经传 入，传传入的脊髓节节段在T10 -12(脐脐到耻骨联联合:脐脐周痛) 牵 牵涉痛、(阑阑尾渗液)转转移性右下腹痛 T2:路易斯角 T4:乳头 T6:肋弓 T10:脐 T12:耻骨联合 从脐周痛 到阑尾渗 液需4- 6(6-8,至 少2-4以 上)小时 111 2004下列与阑尾相关的叙述，错误的是 A阑尾动脉是终末动脉 B阑尾组织中含有丰富的淋巴滤泡 C阑尾炎发病时的脐周痛属内脏性疼痛 D成人切除阑尾将损害机体的免疫功能 E阑尾深部粘膜有嗜银细胞，与类癌发生有关 D 112 （1）急性阑尾炎 病因阑阑尾腔阻塞LC(末段回肠肠淋巴滤滤泡)增生(挤压挤压 了阑阑 尾腔)60%、粪粪石35%、异物、蛔虫、肿肿 瘤 细细菌入侵大肠肠杆菌和厌厌氧菌 病理类类型单纯单纯 性、化脓脓性、坏疽穿孔性、阑阑尾周围脓肿围脓肿 临临床症状 腹痛转转移性右下腹痛（典型症状） 全身症状 消化道症状 体征 视视触叩停 结肠结肠 充气试验试验 (Rovsing)、腰大肌试验试验 、闭闭孔内肌试试 验验 肛诊诊 支配阑尾的传入N在T10、T11 病理学:阑尾炎最常见阻塞原因为粪石阻塞. 113 1999NO89 下列可协助急性阑尾炎诊断的体征中，哪项不正确？ A 右下腹固定性压痛是阑尾炎的主要体征 B 右下腹腹膜刺激征提示阑尾炎症已不是早期阶段 C 腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深(腰大肌前方,盲肠后位 或腹膜后位) D 闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低(盆位) E 结肠充气试验阴性可排除阑尾炎的诊断 E 114 1992 急性阑尾炎病人，当腹痛尚未转移至右下腹前，在诊断上具 有重要意义的是 A 已出现发热 B 已有白细胞显著升高 C 已有脐周压痛反跳痛 D 脐区及右下腹均有压痛反跳痛 E 压痛已固定在右下腹 E 115 （2）急性阑尾炎并发症与术后并发症 急性阑尾炎的并发症(自 然病程中本身的并发症) 阑尾切除术后并发症 腹腔脓肿脓肿 内外瘘 门门静脉炎 腹腔内出血 切口感染 粘连连性肠肠梗阻 粪粪瘘 阑阑尾残株炎 1998 急性阑尾炎可发生的并发症不包括下列哪项？ A 腹腔脓肿 B 腹腔内出血 C 内瘘形成 D 外瘘形成 E 门静脉炎 B 116 3、特殊类型阑尾炎 小儿阑阑尾炎老年阑阑尾炎妊娠阑阑尾炎 主诉诉无不明确不强烈 临临床症状不典型不典型不明显显 穿孔率高高穿孔后不易包裹局限 体征不明显显不明显显不明显显 死亡率高高可造成母子危险险 并发发症多多较较多 感染扩扩散易扩扩散易扩扩散易扩扩散 117 2000NO86下列哪项叙述不符合小儿急性阑尾炎的临床特点？ A 有右下腹明显压痛反跳痛和肌紧张的典型体征 B 病情发展块且严重，早期即出现高热、呕吐等症状 C 穿孔率可达30% D 并发症和死亡率较高 E 治疗原则是早期手术 A 118 4、慢性阑尾炎 病理 多由急性转变转变 而来 有粪粪石、粘连连、阑阑尾腔狭窄 阑阑尾壁纤维纤维 化 淋巴结结增生 临表及诊断 急性发发作史、反复发发作史 常右下腹疼痛 阑阑尾部位(不是麦氏点或右下腹)局限性压压痛点 钡钡灌阑阑尾不显显影 119 120 1、重要数据 腹腔积积血50ml，腹腔镜检查镜检查 可发现发现 腹腔积积血100ml，诊诊断腹穿可（+） 腹腔积积液1000ml，腹部叩诊诊可有移动动性浊浊音 腹腔内有气体 50ml，X线线片可（+） 放射性核素扫扫描出血量1ml/min 诊诊断性腹穿准确率可达90% 抽出0.1ml不凝血即（+） B超诊诊断肝脾肾肾等实质脏实质脏 器损伤损伤 的准确率90% 1cm液平段=腹腔积积液500ml 121 2、常考点 腹腔灌洗腹腔灌洗符合下列之一符合下列之一项项项项者（者（+ +） 肉眼见见灌洗液含胆汁、血性、肠肠内容物、或尿液 RBC100109/L或WBC0.5 109/L AMS(淀粉酶)100 Somogyi U(正常值值0-99U/l) 涂片发现细发现细 菌 122 1997 诊断腹穿和腹腔灌洗术，在诊断腹部损伤时，其阳性率可达 A 90% B 80% C 70% D 60% E 50% A 123 2、常考点 抢抢救实质脏实质脏 器出血伴休克(血压压)，应边应边 快速补补液，边边准备备手术术 腹部创伤创伤 伴休克的病人，应选应选 气管内插管麻醉， 禁用椎管内麻醉，以免血压进压进 一步下降。 探查顺查顺 序肝脾膈肌胃十二指肠肠空回肠肠大肠肠及其系膜（先实质实质 性脏脏 器，后空腔脏脏器。空腔脏脏器时时，先探相对对无菌，后相对对有菌。） 处处理顺顺序出血性损伤损伤 穿孔性损伤损伤 ：结肠结肠 回肠肠空肠肠胃（先相对对有菌，后 相对对无菌） 2005NO85腹部闭合性损伤合并出血性休克的处理原则是 A立即手术探查 B输血并给止血药 C输血并给抗生素 D积极抗休克，休克纠正后手术探查 E积极抗休克的同时手术探查 E 124 1996 腹部损伤手术治疗的处理，哪些是正确的 A 依受伤的部位选用就近切口或右侧经腹直肌切探查 B 一般先探查胃肠等空腔脏器及盆腔，后探查肝脾等实质脏 器 C 探查过程中，发现一处损伤就应立即修复一处，避免遗漏 D 肝破裂手术后，在肝周及创面应留置引流物 AD 2006年94 下列哪项不是腹部损伤后手术探查的可靠指征? A、腹痛、 B肠鸣音消失 C膈下有游离气体 D血压有下降趋势 E脉搏增快,体温升高A 125 2、常考点 小肠损伤修补补或切除后一期吻合 右半结肠损伤根据全身和局部情况可一期修补补或切除吻合 左半结肠损伤一期先行肠肠造口/肠肠外置，3-4周（一个月）后 二期处处理 直肠损伤乙状结肠结肠 双管造口，2-3月后处处理 腹部开放性损伤中，肝外伤占首位（37%） 腹部闭合性损伤中，脾脏破裂占首位（26%） 腹膜后血肿最常见原因骨盆及脊柱骨折（50-60%） 腹膜后血肿可有Grey Turner征（腰肋部青紫，腹腔渗液淤积在肋 部），SAP（急性胰腺炎）可有 126 A 修补或肠切除 B 肠外置或造口 C 两者均可 D 两者均不可 1991小肠损伤的手术方法 A 1991 结肠损伤的手术方法 B 127 2000NO84下列关于腹部损伤的叙述，哪项是正确的？ A 因多数腹部损伤涉及内脏而伤情严重，死亡率一般30%（ 20%）以上（确切数据出现在答案中，该答案多为不正确答案 ） B 有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏损伤） C 涉及内脏的开放性损伤，诊断常较困难 D 穿透伤的入、出口与伤道呈一条直线 E 伤口大小与伤情严重程度成正比 B 128 右叶受伤几率左侧 分类肝破裂 包膜下血肿 中央型破裂 临表胆道出血 胆汁漏 空腔+实质脏器 (双重表现:既有实质脏 器损伤的出表现,也有 空腔脏器损伤的腹膜刺 激征表现) 穿孔症状 继发肝脓肿 3、肝破裂 129 如果入肝血流被完全阻断后仍大量出血 肝V或腔V损伤 肝的入肝血流:第二肝门处经过上中下静脉回流到下腔 静脉.肝破裂时,若阻断一肝门(入肝血流:门静脉肝A)后 还有出血,则出血部位为肝静脉和腔静脉. 130 1992 关于肝破裂的描述，下列哪项是错误的？ A 肝破裂常合并有胆汁性腹膜炎 B 肝破裂右肝比左肝多 C 肝破裂如肝静脉主干有损伤，有并发空气栓塞的可能 D 肝破裂应行肝叶切除术 E 肝破裂常有胆道出血 D 131 腹部开放性损伤中，肝外伤占首位（37%） 腹部闭合性损伤中，脾脏破裂占首位（26%） 4、脾破裂（1） 脾脏是腹部内脏中(闭合性腹部脏器损害)最易受损的器官 有慢性病变的更易破裂，左下位肋骨骨折易并发脾破裂 132 4、脾破裂（2） 分类类中央型、被膜下、真性破裂 破裂部位上极及膈面(最多见见.原因:最固定.有脾膈韧带韧带 ) OPSI(脾 切除术术后 凶险险性感 染) overwheling postsplenectomy infection 总发总发 病率1%(同胃溃疡溃疡 癌变变率:5%以下)，多婴婴幼 儿发发病.死亡率很高30-50%(同急性坏死性胰腺炎) 致病菌肺双(肠肠道内致病菌一般为为大肠肠杆菌,只有 OPSI例外) 临临表出血 133 1998 有关脾脏破裂，哪项是错误的？ A 发病率占腹部损伤的40%-50% B 真性破裂占脾脏破裂的85% C 脾脏破裂的治疗原则是紧急手术处理(抢救生命第一的原则 下, 尽量保持脾脏) D 成人脾脏切除后，爆发型感染的发生率一般认为不超过1% E 脾脏切除后爆发型感染以大肠杆菌为主要病原菌 E 2004NO83下列脾破裂的叙述，错误的是 A有慢性病理性改变的脾更易破裂 B通常采用脾切除术 C85%有脾包膜及脾实质破裂 D治疗原则是紧急手术 E成人脾切除术后，爆发型感染发病率高E 134 135 1、腹膜的应用解剖 腹膜腔分大小腹腔腹腔+网膜囊，由网膜孔相通(肝脏出血时 首先要从网膜孔进入,以便出血时能控制第一肝门) 壁腹膜体N，痛觉觉定位准确 脏脏腹膜自主N，牵牵拉反射敏感 腹膜面积积 1.7-2.0m2 136 1998 有关腹膜的叙述，哪项正确？ A 腹膜是由上皮细胞组成的一层薄膜 B 网膜不是腹膜形成的 C 腹膜的面积约1平方米 D 壁腹膜主要受肋间神经和腰神经支配痛觉敏感，定位准确 E 盆腔腹膜较其它部位吸收力更强 D 137 继发性大肠B 原发性溶链、肺双、大肠B 2、急性弥漫性腹膜炎病因 138 1993 诊断出急性化脓性腹膜炎后，进一步要明确的重要环节是 A 病人有无脱水 B 是否合并酸碱平衡紊乱 C 引起腹膜炎的原因 D 感染的主要细菌 E 有无贫血 C 2006年91 继发性腹膜炎病情重的主要原因是 A大肠杆菌感染 B厌氧菌感染 C链秋菌感染 D变形杆菌感染 E混合性感染 E（原发性腹膜炎轻，继发性 重） 139 3、急性弥漫性腹膜炎病理生理 急性腹膜炎 毒素吸收呕吐肠麻痹肠内积液腹膜水肿渗液 有效血容量减少 （混合性）休克死亡 1991急性化脓性腹膜炎导致休克的原因是 A 心肌功能障碍 B 细菌毒素吸收 C 有效循环血量减少 D 肝功能衰竭BC 140 4、急性弥漫性腹膜炎的临表 腹痛 消化道症状恶恶心呕吐 全身症状发热发热 ，WBC 中毒症状、休克表现现 P、BP、面色、呼吸、脱水表现现 直肠肠指检检可检查到肠腔内积液 诊诊断腹穿有可能误穿到肠腔内（除外肠穿空情况 ）。抽出的大便内有脂肪球，鉴别腹腔 内渗液 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志 腹胀是判断病情变化的一项重要标志 141 1990急性腹膜炎的诊断可根据 A 持续性腹痛 B 中毒症状显著 C 腹膜刺激征 D 腹腔穿刺抽出脓性分泌物 ABCD 1991对诊断困难的急性化脓性腹膜炎，应做哪项检查以明确诊断 ？ A 内镜 B X线钡餐 C 诊断性腹穿 D 选择性血管造影 E 肝胆胰CT C 142 1993 下列关于急性化脓性腹膜炎的体征，哪项是错误的？ A 腹式呼吸减弱 B 腹肌紧张 C 腹壁肿胀及静脉曲张（门脉高压征，如果这里腹壁改为腹 部，则为正确） D 全腹压痛及反跳痛 E 肠鸣音减弱或消失 C 143 5、急性弥漫性腹膜炎的治疗 半靠 位 脓脓液流向盆腔，减少吸收（盆腔内无大网膜，故吸收少 ） 使脓脓液局限，利于引流 改善呼吸循环环 胃肠肠 减压压 减轻轻腹胀胀，促进进胃肠肠蠕动动 防止胃肠肠内容物继续进继续进 入腹腔 手术术处处理原发发灶，清理腹腔，充分引流 144 1997 急性化脓性腹膜炎病人术后，采用半卧位的目的， 哪项是错误的？ A 减少毒素吸收，防止感染性休克发生 B 增加肺活量，减少肺部并发症 C 渗出物流入盆腔，吸收快，避免形成盆腔脓肿 D 腹肌松弛，减少切口张力 E 减少膈下脓肿发生的机会 C 145 146 147 1991下列腹痛性质与疾病的关系中，哪项是错误的？ A 间歇性刺痛胆总管结石 B 阵发性绞痛输尿管结石 C 阵发性钻顶样痛胆道蛔虫症 D 剧烈刀割样痛胃溃疡穿孔 E 持续性胀痛实质性脏器发炎 A 2、急性持续性腹痛，阵发性加剧伴休克，最大可能是 A 肾绞痛 B 单纯性机械性肠梗阻 C 急性阑尾炎 D 绞窄性肠梗阻 E 肠扭转牵拉肠系膜 D 148 149 腹外疝 1、腹外疝病因 2、腹外疝临床类型 3、腹外疝分类 4、腹外疝常考点 5、 腹股沟疝 6、治疗=非手术治疗+手术治疗 7、腹股沟疝常考点 8、切口疝 150 1、腹外疝病因 腹壁强度 正常解剖薄弱的部位腹股沟、脐脐、腹白线线、切 口愈合不良、感染、老年多病、肥胖 腹内压压 老慢支、慢性便秘、前列腺肥大、腹水、举举重、婴婴 儿哭闹闹 Practica Copiosa (1559) 151 2、腹外疝临床类型 易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝 2005NO88男性，50岁，右阴囊可复性肿物14年，不能还纳1天，伴 呕吐，停止排气排便。查体：心率108次/分，血压150/105mmHg 右阴囊肿大，压痛明显，腹膨隆，肠鸣音亢进，白细胞4109 /L，中性85%。对该患者的最佳处理是 A立即剖腹探查 B急诊室留观 C止痛、抗炎 D胃肠减压，择期行修补术 E急作腹股沟疝检查，并作肠切除准备 E 152 3、概述 腹内疝 斜疝90% 直疝5% 股疝3-5% 其它腹外疝切口疝、脐疝、白线疝 其它疝膈疝、脑疝 腹股沟疝 腹外疝 疝 1990 最常见的腹外疝是 A 股疝 B 腹壁切口疝 C 腹股沟斜疝 D 脐疝 E 腹股沟直疝 C 153 疝最常见见疝内容物 最常见见疝内容物小肠肠 难难复性疝大网膜 滑动动性疝（左）乙状结肠结肠 、膀胱 滑动动性疝（右比左 多） 盲肠阑肠阑 尾、膀胱 4、常考点 滑动疝：正常的器官壁组成了疝囊的一部分 。临床意义：疝囊高位结扎或修补时避免将 正常的器官当做疝囊壁打开损伤。膀胱多见 。如膀胱不慎被剪开，予以修补，留置导尿 管一周，保持膀胱空虚，利于愈合。 154 A 大网膜 B 小肠 C 膀胱 D 结肠 E Meckel憩室 1 腹股沟疝疝内容物最常见的是 B 2 难复性疝的疝内容物最常见的是 A 3 滑疝的内容物最常见的是 C 2006年92 下列关于腹股沟的叙述，错误的是 A滑疝多发生在右半结肠 B嵌顿疝多发生在斜疝（应该是股疝。 只是斜疝的嵌顿机率比直疝多。） C直疝的疝内容物多为小肠和大网膜 D难复性疝的主要特点是疝块不能完全还纳 E绞窄性疝疼痛减轻，但肿块仍在，说明病情好转E 155 Richter疝（肠管壁疝） 逆行性嵌顿疝（W型） 剖腹探查才见 4、常考点 滑动疝 156 Richter嵌顿的内容物为肠管壁的一部分 Littre 嵌顿的内容物为Meckel憩室（很少见） 157 2003NO147下列哪些腹外疝应行紧急手术治疗？ A Littre疝 B Richter疝 C 难复性疝 D 嵌顿性股疝 ABD 1994由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为 A 滑疝 B 直疝 C 股疝 D Richter疝 E Littre疝 D 1992 下列哪种疝属于嵌顿疝？ A Richter疝 B Littre疝 C 滑疝 D 逆行性嵌顿疝 ABD 158 直疝三角 （Hesselbach三角） 5、腹股沟疝 腹直肌外侧缘，腹壁下韧带，腹股沟 韧带组成腹直肌三角。斜疝由腹股管内出来 159 1992 下列哪项构成直疝三角？ A 腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带 B 腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带 C 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 D 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 E 凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱 B 160 腹股沟疝的鉴别诊断 交通性鞘膜积积液 精索鞘膜积积液 急性肠肠梗阻 斜疝和直疝 睾丸鞘膜积液 161 斜疝直疝 发发病年龄龄多见见与儿童与青壮年多见见于老年 突出途径经经腹股沟管突出由直疝三角突出 进进入阴囊可进进入决不 疝块块外形椭圆椭圆 形或梨形，有蒂半球形，基底较宽较宽 压压住内环环疝块块不再突出仍可突出 关 系精索在疝囊后方 疝囊颈颈在腹壁下A外侧侧 精索在疝囊前外方 囊颈颈在腹壁下A内侧侧 嵌顿顿机会较较多极少 162 1990下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？ A 术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧 B 不易造成嵌顿 C 年老体弱 D 疝块坠入阴囊内 ABC 斜疝斜疝直疝直疝 发发病年龄龄多见见与儿童与青壮年多见见于老年 突出途径经经腹股沟管突出由直疝三角突出 进进入阴囊可进进入决不 疝块块外形椭圆椭圆 形或梨形，有蒂半球形，基底较宽较宽 压压住内环环疝块块不再突出仍可突出 关 系精索在疝囊后方 疝囊颈颈在腹壁下A外侧侧 精索在疝囊前外方 囊颈颈在腹壁下A内侧侧 嵌顿顿机会较较多极少 163 A 腹股沟斜疝 B 交通性鞘膜积液 C 两者均可 D 两者均不可 1993 站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是 C 1993阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者（肠鸣音，内容物为肠管） 是 A 斜疝斜疝直疝直疝 发发病年龄龄多见见与儿童与青壮年多见见于老年 突出途径经经腹股沟管突出由直疝三角突出 进进入阴囊可进进入决不 疝块块外形椭圆椭圆 形或梨形，有蒂半球形，基底较宽较