神经系统疾病营养支持课件

神经系统疾病营养支持共识 2009 宣武医院 背景 共识草稿（2008/8） 神经系统疾病营养支持适应症 2006神经系统疾病营养支持指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 神经系统疾病营养支持操作规范 2006神经系统疾病营养支持操作规范 首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房 背景 共识初稿（2008/9） 神经疾病营养支持工作组 宿英英（首都医科大学宣武医院） 黄旭升（中国人民解放军总医院） 彭斌（北京协和医院） 潘速跃（广州南方医院） 张运周（首都医科大学宣武医院） 共识背景 共识讨论稿（2008/11） 共识推广稿撰写者 国内部分神经内科专家（按姓氏笔划） 牛小媛、牛俊英、王少石、毕齐、吕佩源、陈玲、 杜继臣、狄晴、张旭、胡文立、胡颖红、黄旭 升、 宿英英、程焱、彭斌、潘速跃、魏东宁 第一部分 神经系统疾病营养支持 适应症 撰写方法 文献检索 （脑卒中、痴呆、持续神经性吞咽障碍、昏迷） 确认证据（OCEBM） 推荐意见 牛津循证医学中心分级 （Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM） 推荐意 见见 证证据级别级别描述 A1a基于RCTs（具有同质性） 1b单单个RCT研究 1c “全或无”证证据 有治疗疗以前所有患者全都死亡，有治疗疗之后有 患者存活 有治疗疗以前有些患者死亡，有治疗疗以后无患者 死亡 B2a基于队队列研究（具有同质性） 2b单单个队队列研究 (如 3 (%) 955 (33.9) 751 (35.2) 937 (36.4) 1130 (44.7) 590 (25.5) 1004 (36.6) NRS0.05) （高金霞, 宿英英. 等热量不同糖成分营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究J. 中 国临床营养杂志,2008,16(4):209-210. (2b级证据，B级推荐) 2008年 RCT研究 60例重症（GCS12分）脑卒中患者 高蛋白肠内营养制剂和糖尿病专用型肠 内营养制剂比较 持续泵入两种肠内营养制剂对血糖影响 无明显差异，高蛋白肠内营养制剂的血 清蛋白支持作用更强。 重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占10.719% ，其既可增加感染率和死亡率，又可加重脑损伤程度 近期多项小样本RCT研究发现，危重患者选用高蛋白肠 内营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度， 推测与高蛋白肠内营养配方提供的高氮源量有关。 RCT研究 51例重症（GCS平均78分）脑卒中患者 发病7天高蛋白肠内营养制剂组血清蛋白下降低于对照组，前白蛋白为著（P0.05） 发病14天内 APACHE19分患者，高蛋白肠内营养制剂组低蛋白血症发生率明显低于 对照组（P0.05） 2006 血清蛋白 血清白蛋白（albumin） 肝脏合成12g/d，以前白蛋白的形式合成 是血浆中最主要的蛋白质，浓度38%48%，血浆总蛋白 的50% 半衰期20天 血清前白蛋白（prealbumin, PA ） 结合甲状腺素 半衰期2天，监测饥饿和营养治疗反应的敏感指标 白蛋白生理作用 维持血浆胶体渗透压 维持血浆胶体渗透压（80%） 决定水在血管内外的分布 运转（血浆中最主要载体）小分子物质 亲脂性结合位点，运输多种物质 营养 血浆中约200g，用于组织蛋白合成和供能 6.营养输注管道选择 短期（4周） 首选鼻胃管喂养。（A级推荐） 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻 肠管喂养。（B级推荐）。 长期（4周） 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。 （A级推荐） 7.营养输注方式 床头持续抬高30（C级推荐） 容量从少到多：首日500ml，尽早（25日内）达到全量 速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日 80ml100ml/h，约1224h内输注完毕。有条件情况下，可 用营养输注泵控制输注速度。（A级推荐） 每4h用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后20 30ml温水冲洗管道。（A级推荐） 8.营养支持监测 9项监测指标 测量体重 每月1次 观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。 每4小时1次 鼻胃管深度：4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。 每4小时1次 抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。 每4h小时1次 监测出入液量 每天1次 监测血清电解质和肾功能 正常患者每周13次 异常患者至少每天1次 血糖 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛 素输注剂量。（A级推荐） 胰岛素输注初始每1小时2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4 小时检测血糖1次。（D级推荐） 血糖正常患者，每周检测血糖1次3次。（D级推荐） 急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L。（D级推荐） 危重症患者血糖控制目标： 8.3mmol/L，注意避免低血糖发 生（D级推荐） 血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标，在营养 支持过程中必须对血糖进行密切监测，并合理使用胰岛素 。 血糖水平预示疾病严重程度 血糖水平与不良结局相关 RCT研究 外科ICU的1548例患者 血糖控制目标：4.46.1mmol/L 结果：强化胰岛素治疗降低死亡率4.6%（p0.04）、并发 症（败血症、肾功能衰竭）减少、机械通气时间缩短 2001 2006 RCT研究 MICU的1200例患者 血糖控制目标：4.46.1mmol/L 结果：强化胰岛素治疗未降低患者死亡率，但有助于减少 住院时间、提前撤机和减少急性肾损害 应用胰岛素强化治疗超过3天患者，死亡率显著降低 29项RCT研究 血糖控制目标 强化血糖控制（6.1mmol/L 或 8.3mmol/L） 普通血糖控制（11.1mmol/L 或12.2mmol/L） 危重症患者（8432例） 内科 外科 结果 强化血糖控制与普通血糖控制院内死亡率无显著差别 强化血糖控制患者脓毒血症发生率降低，但低血糖发生率明显增加 2008 血脂 血脂正常患者每周检测血脂1次。 缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂 药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。 危重症低血脂文献展开 友谊医院营养科 1475例住院患者中低胆固醇血症发生率约为11.4% 低胆固醇血症患者的肺部疾病和精神障碍的发生率显著高于胆固醇正常 和高胆固醇血症患者（P0.05）。 Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2006, 355(6):549-59. 2006年SPARCL研究 4731例脑卒中患者RCT 应用阿托伐他汀降低卒中发生率, HR 0.84 (0.710.99) P = 0.03 2002年MRC/BHF Heart Protection研究 20536例患者RCT 应用辛伐他汀降低卒中发生率（p0.0001) Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002. 360(9326): 7-22. 监测血清蛋白 正常患者血清蛋白每周至少监测1次 （B级推荐） 特别注意前白蛋白变化 （B级推荐） 血清白蛋白25g/l时，输注人血白蛋白 （B级推荐 ），每次10g，连用35天后复查（专家意见） 宿英英 2000 90项队列研究，291433例患者，低蛋白血症是不良预后的重要独立预测因素 ，血清白蛋白每下降10g/L，死亡率增加137%，并发症增加89%，住ICU时间 和住院时间分别增加28%和71%。 8项干预研究（7项RCT），白蛋白水平25g/L，输注白蛋白组与对照组比较 ，5项研究治疗组白蛋白达到30g/L，并发症率下降；3项研究治疗组血清白蛋 白仍低于30g/L时,未获明显临床效益（2a级证据） 2003 9.营养支持调整 呕吐和腹胀 减慢输注速度或/和减少输注总量 寻找原因和对症处理 仍不缓解时改为肠外营养 D级推荐 腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d） 减慢输注速度或/和减少输注总量 予以等渗营养配方 严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级 推荐）。 粪便检查 图片：菌群失调 培养：有意义的优势菌群 纤维肠镜检查 肠壁充血、水肿、出血 220mm灰黄（白）色斑块状假膜 细菌毒素测定 抗菌药物相关性肠炎 病原学诊断标准 便秘（0次/3d） 加强补充水分 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施 D级推荐 上消化道出血（隐血试验证实） 临时加用质子泵抑制剂 血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（2050ml/h ）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常 血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养 D级推荐 胃肠动力不全 胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药 物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。 超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D 级推荐）。 2009年ASPEN推荐 胃潴留250ml时应用胃动力药物 500ml