食道癌护理常规肠内营养护理常规课件

食食 道道 癌癌 护护 理理 常常 规规 食道上端在第6颈椎下缘与咽相 接，下与胃的贲门相续，全长约 25cm。食管分为颈、胸、腹三 部。食管的全长有3处狭窄：第 1处狭窄位于食管的起始处，距 中切牙约15cm；第2处狭窄位 于食管与左主支气管交叉处，相 当于胸骨角水平，距中切牙约 25cm；第3处狭窄位于食管穿 经膈处，相当于第10胸椎水平 ，距中切牙约40cm。这些狭窄 是异物易停留的地方，也是食管 癌的好发部位。 v食管具有消化管典型四层结 构，由粘膜、粘膜下层、肌 膜和外膜组成。食管空虚时 ，前后壁贴近，粘膜表面形 成7-10条纵行皱襞，当食团 通过时，肌膜松弛，皱襞平 展。食管肌膜由外层纵行、 骨层环行的肌纤维组成。肌 膜上1/3为横纹肌，下1/3为平 滑肌，中1/3横纹肌和平滑肌 相混杂，食管起端处环行肌 纤维较厚，可起到括约肌作 用。外膜为疏松结缔组织。 整个食管管壁较薄，仅0.3- 0.6厘米厚，容易穿孔。 1、定义： 食道癌又叫食管癌，是发生 在食管上皮组织的恶性肿瘤 ，占所有恶性肿瘤的2%。 中国是食道癌高发区。男性 多于女性，以40岁以上者 居多。 v可能与以下因素有关： v 1饮食习惯 v 长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食 物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系 。 v 2致癌物质 v （1）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强 的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸 菜，此酸菜内即含亚硝酸铵。实践证明食用酸菜 量与食管癌发病率成正比。 病 因 （2）霉菌：国内有人用发霉食物长期喂 养鼠而诱发食管癌。 v3遗传因素 v人群的易感性与遗传和环境条件有关。 食管癌具有比较显著的家庭聚集现象， 高发地区连续三代或三代以上出现食管 癌患者的家庭屡见不鲜。 病因 v4癌前病变及其他疾病因素如慢性食管 炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、 PlummerVinton综合征、食管憩室、食 管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂 孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管 癌的癌前病变或癌前疾病。 病因 v5营养和微量元素膳食中缺乏维 生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以 使食管粘膜增生、间变，进一步可 引起癌变。微量元素铁、钼、锌等 的缺少也和食管癌发生有关。 v1. 食道癌的早期症状一般有 胸骨后不适症状、偶有烧灼 感或疼痛现象，在进食时局 部有异物感或摩擦感，有时 吞咽食物在某一部位有停滞 或轻度梗阻感，下段食管癌 还可以引起剑突下或上腹不 适、呃逆、嗳气。 v3.食道癌的中晚期症状比较明显主要就是 在进食时出现吞咽困难、梗阻、有疼痛现 象、偶有大出血、患者声音变得嘶哑、体 重下降严重以及出现厌食现象。 v4.食道癌终末期会出现的症状和并发症： 恶液质、出现严重脱水、器官机能衰竭、 纵隔炎、脓肿现象、肺炎、致死性大出血 、黄疸现象、患者出现呼吸困难，甚至是 重度昏迷。 v（1）鳞状细胞癌：最多见。 v（2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、 腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 v（3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌， 食管下段癌肿则多为腺癌。我院的622例食 管癌，441例作了病理学检查，其中鳞状细 胞癌占873%、腺癌106%、未分化癌1 5%、其他癌06%。 v一、食管功能的检查：1)食管运动功能试验： A)食管压力测定，适用于疑有食管运动失常的 患者;B)酸清除试验，用于测定食管体部排除酸 的蠕动效率。2)胃食管返流测定：A)食管的酸 灌注试验;B)24小时食管pH监测;C)食管下括约 肌测压试验。 v 二、影象学诊断：1)X线钡餐检查：是诊断食管 及贲门部肿瘤的重要手段之一，结合细胞学和 食管内镜检查，可以提高食管癌诊断的准确性 。 v三、食管脱落细胞学检查：食管脱落 细胞学检查方法简便，操作方便、安 全，病人痛苦小，准确率在90%以上 ，是食道癌普查的重要方法。但对食 道癌有出血及出血倾向者，或伴有食 管 静脉曲张 者应禁忌作食管拉网细胞 学检查。 v食管癌早期的治疗主要采用手术、放化疗、中医 药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用 中医保守治疗。 v一、手术治疗 v1大型手术治疗：手术是治疗早期食管癌的首 选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即 应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治 手术两种。 v2小型手术治疗：一般临床建议晚期患者（几 乎不能进食者或者仅能极少量流质的患者）进行 食管支架置入术，把狭窄的食管撑开。 v二、放射治疗 v 食管癌放射治疗的适应症较宽，除了 食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶 液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可 行放射治疗，包括根治性放疗和姑息放疗 v三、中医药治疗方法 v【护理措施】 v一.营养支持和维持水电解质平衡。 v1手术前：大多数食管癌病人因不同程度吞咽困 难而出现摄入不足、营养不良、水电解质失衡， 使机体对手术的耐受力下降。术前应保证患者的 营养的摄入。 v（1）口服：能口服者，进食高热量、高蛋白、丰 富维生素的流质或半流质饮食；若患者进食时感 食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物；若 不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分 多的软食。 v（2）若患者仅能进食流质而营养状况较差，可补 充液体、电解质或提供肠内、外营养。 v2手术后饮食护理。 v（1）术后吻合口处于充血水肿期，需禁食34 日。 v（2）禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充营养 。 v（3）术后34日待肛门排气、胃肠减压引流量 减少后，拔除胃管。 v（4）停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、 胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘 的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5 6日可给全清流质，每2小时给100ml，每日6 次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但 仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过 多、过快。 v（5）避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药 片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等），以免 导致后期吻合口瘘。 v（6）因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食， 给予静脉营养，待3-4日水肿消退后再继续进食 。 v（7）食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反 流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧 时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将 床头抬高。 v（8）食管胃吻合术后患者，可由于胃拉入胸腔 、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，应建 议病人少食多餐，经12个月后，症状多可缓 解。 v二、心理护理 v1加强与患者及家属的沟通，根据患者 的具体情况，实施耐心的心理疏导。 v2为病人营造安静舒适的环境，以促进 睡眠。必要时使用安眠、镇静、镇痛类药 物，以保证患者充分休息。 v三、并发症的预防和护理 v1呼吸道的护理：预防肺部并发症。 vA:术前呼吸道准备：吸烟者术前劝其戒烟。指 导并训练病人有效咳嗽和腹式深呼吸，以利于 减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部 通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张。 vB:术后呼吸道护理：食管癌术后患者易发生呼 吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸 衰竭。气管插管者，及时吸痰，保持气道通畅 。术后鼓励病人深呼吸、吹气球、使用深呼吸 训练器，促使肺膨胀。痰多、咳嗽无力的患者 若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞 现象时，应立即吸痰，必要时行纤维支气管镜 吸痰或气管切开吸痰。 v2胃肠道护理：避免吻合口瘘和出血。 吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发 症。 v（1）术前胃肠道准备：食管癌出现梗阻 和炎症者，术前1周遵医嘱给予病人分次 口服抗菌药物溶液；术前3日改流质饮食 ，术前1日禁食；对进食后有滞留或反流 者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml 加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃；拟行 结肠代食管手术病人，术前口服肠道抗生 素，如甲硝唑，庆大霉素等；术前2日进 食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道 灌洗后禁食；手术前置胃管，胃管通过梗 阻部位时不能强行进入，以免穿破食管， 可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再 置于胃中。 v（2）术后胃肠减压的护理：术后34日内持续 胃肠减压，妥善固定防脱出；严密观察引流量 、性状、气味并准确记录；术后612小时内可 从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后 引流液颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血 性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、 尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知 医生并配合处理；经常挤压胃管，勿使管腔堵 塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并 及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而并 发吻合口瘘；胃管脱出后应严密观察病情，不 应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口 瘘。 v（3）结肠代食管（食管重建）术后护理：保 持置于结肠袢内的减压管通畅；若从减压管 内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全 身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死， 应立即通知医生并配合抢救；指导其注意口 腔卫生，做好口腔护理。 v（4）胃肠造瘘术后护理：及时更换渗湿的敷 料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱 布保护皮肤；妥善固定用于管饲的暂时性或 永久性胃造瘘管，防止脱出或阻塞。 v3严密观察病情 v（1）吻合口瘘：多发生在术后510日。嘱患 者禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；遵 医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生 命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗 ；需再次手术者，应积极配合医生完善术前准 备。 v（2）乳糜胸：多发生在术后210日，少数患 者可在23周后出现。置胸腔闭式引流，及时 引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀。可用负压持 续吸引，以利胸膜形成粘连；给予肠外营养支 持治疗。 肠内营养（enteral nutrition，EN） v胃肠道有功能，且安全时，使用肠内营养 。肠内营养的途径有口服和经导管输入两 种。其中经导管输入包括鼻胃管，鼻十二 指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。 管饲并发症及防治 v（1）机械并发症 v原因：其发生往往与鼻饲管本身有关，如管径的 大小、材料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命 性的并发症，它可能是由于大管径鼻饲管损伤食 管下括约肌、移位或姿势不当所致。 v处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，鼻饲后l 小时，才可放平；鼻饲前应检查胃残留液，如大 于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。 v（2）鼻饲管堵塞 v原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致 。 v处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食 物残留。 （3）胃肠道并发症 v 腹泻最常见 v 腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、 吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。 v 处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌 注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。 v（4）代谢方面的异常 v 如脱水、水肿房钾及高镁等，应注意观察，及时调整 配 方的组成。 护理措施： v 1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌 环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24 小时内用完。 v 2.保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人 ，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤 保持清洁、干燥。 v3.预防误吸 v (1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管 或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流 而误吸。 v (2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中 ，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应 暂停输注。 v (3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液 样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励 病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。 v 4.防止胃肠内营养并发症 v (1)置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤;管道 堵塞等。 v (2)胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀 、腹泻、便秘等， v预防方法： v1)配制营养液浓度及渗透压：从低浓度开始。 v2)控制液量及输注速度：液量从少量开始，输 注速度从缓慢渐日增加。 v3)控制营养液的温度：一般温度控制在38左 右。 (3)感染性并发症：吸入性肺炎。 (4)代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱 ，是营养液不匀或组件配方不当引起。 5.喂养管护理 v(1)妥善固定; v(2)防止扭曲、折叠、受压; v(3)保持清洁无菌; v(4)定时冲洗。 v【健康教育】 v1. 戒烟、戒酒。 v2. 饮食宣教 进食原则由少到多，由稀到干，食 量逐渐增加；观察进食后反应，避免刺激性食物 和碳酸饮料，避