2010新生儿窒息复苏进展课件

新生儿窒息复苏进展 潍坊市妇幼保健院新生儿科 张成元 新生儿窒息的危害 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、 脑瘫和智障的主要原因之一，据世界卫 生组织2005年统计，每年五百万新生儿 死亡中约有一百万死于新生儿窒息。 在我国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2005年新生儿死亡率为19.0。前三位的 死因为：早产和低体重、窒息、肺炎。 窒息占第二位。 新生儿窒息的危害 根据中国残疾人联合会等有关部门的一 项抽样调查结果显示：每年新增06岁残 疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智 力残疾占54.2%。智力致残原因依次为： 产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒 息为致残的首位原因。 新生儿窒息复苏 病理生理 呼吸暂停的概念 继发性呼吸暂停 如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂 停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆 转，必须给予正压人工呼吸。 点击此图放录像点击此图放录像 分娩前后肺和肺循环的改变 胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变， 见下图。 胎儿期 1 由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺 泡内为液体充填。 2 肺小动脉关闭，流经肺的血很少。 3 血液由肺动脉动脉导管主动脉 。 出生时 1 空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。 1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔 排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。 肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度， 第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍。 2 肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。 3 原先经动脉导管流至主动脉的血，现流 到肺内，动脉导管关闭。 窒息时 无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺 泡不扩张，肺液排不出，不能 进行气体交换缺氧 呼吸暂停缺氧 窒息时 窒息时缺氧，使新生儿肺内小动脉仍 保持收缩状态，动脉导管继续开放， 血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡 开放，氧气也不能进入血液。 肺灌注减少 窒息时 窒息造成的低氧血症引起多脏器损害 。 呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。 l故正压人工通气改善全身缺氧尤其是 改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键 措施。 新法复苏方案 A (Aairway) 建立通畅畅的气道 B (Breath) 诱发诱发 呼吸 C (Circulation ) 维维持循环环 D (Drug) 药药物治疗疗 复苏的准备 分娩前和分娩时高危因素的判断 产前和产时的高危因素与窒息的发生 有密切关系。 有人报道有高危因素的分娩窒息的发 生率为70。 产前因素 妊娠糖尿病 过期妊娠 妊娠高血压 多胎妊娠 慢性高血压 胎儿大小与孕期不符 胎儿贫血和同种免疫疾病 孕妇用药，如镁剂 既往死胎或新生儿死亡 妊娠中、晚期出血 肾上腺素能阻滞剂 孕妇感染 孕妇吸毒 孕妇心、肾、肺、甲状腺或神经疾病 胎儿畸形或异常 羊水过多 胎动减弱 羊水过少 无产前检查 胎膜早破 年龄35岁 胎儿水肿 产时因素 急诊剖宫产 持续胎儿心动过缓 产钳或胎吸助产 胎心图形可疑 臀先露或其它异常先露 产妇使用全身麻醉剂 早产 子宫强直性收缩 急产 产前4小时内用过麻醉剂 羊膜炎 羊水胎粪污染 胎膜早破（超过18小时） 脐带脱垂 滞产（超过24小时） 胎盘早剥 第二产程延长（超过2小时） 前置胎盘 巨大儿 明显产时出血 医务人员配备 每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握 复苏技术的医务人员在场复苏技术的医务人员在场 一名助手：掌握除插管以外的复苏技能。 器械和用品的准备 吸球 吸引器 吸氧设备 8号鼻饲管 20ml注射器 婴儿复苏气囊 面罩 氧气设备 喉镜 气管插管 金属芯 剪刀 手套 辐射保暖台 听诊器等 药品 肾上腺素 1：1000（每支 3ml或10ml ） 扩容剂 NS或林格氏液 纳洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml) 复苏程序 流程图的关键点 5次评估 出生后 快速评估（早产、羊水、呼吸和哭声、肌张力） 初步复苏（30秒）后 评估（呼吸、心率、肤色） 正压人工呼吸（30秒）后 评估（心率） 正压人工呼吸胸外按压（30秒）后 评估（ 心率） 羊水胎粪污染 评估有无活力（呼吸、心率、肌张力 ） 流程图的关键点 3个30秒 快速评估（35秒） 初步复苏 正压人工呼吸 正压人工呼吸胸外按压 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 ： 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清？ 3 .是否有哭声或呼吸？ 4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。 初步复苏 保暖 摆正体位，清理气道* 擦干并刺激呼吸 * *羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管 保温 防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热 源下 其他因地制宜的方法 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 早产儿的保温 极低出生体重(300038 准备喉镜 物品 首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号 检查喉镜光源 调节吸引器的吸引压力到100mmHg 连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸 出口鼻内的分泌物 准备插管 准备复苏装置和面罩 打开氧气。 取听诊器。 剪胶布及准备固定气管导管。 插管方法 气管内插管：喉镜握持 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 新生儿插管时手握喉镜的正确 方法 气管内插管 插管准备 l 固定头部 l 提供常压氧 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 插入喉镜的准备 气管内插管 插入喉镜 l顺舌面右侧滑入镜 片 l将舌推向口腔的左 侧 l将镜片头部伸到会 厌软骨谷的位置 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 放置喉镜的解剖标志 气管内插管： 抬起镜片 l上抬镜片 l暴露咽部 l不可上撬镜片 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 气管内插管 寻找解剖标志 l声带看起来象竖 直条带，或象倒 立的“V” l下压环状软骨可 以帮助暴露声门 l可能需要吸引分 泌物 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 气管内插管 插入导管 l右手持管 l等待声带打开 l插入管头直至声带线 位于声带的部位 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 从声带间插入气管内导管 气管内插管 撤出喉镜 将导管按在婴儿上 腭 ，撤出喉镜 如有金属芯，将其 从气管导管中撤出 20秒内完成 Click on the image to play videoClick on the image to play video 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 气管插管是否成功的判断 迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有 效通气的最好指标。 胸壁运动好，双肺呼吸音清楚。 呼气时气管导管内有雾气凝结。 CO2检测器捡出导管内有CO2存在。 CO2 检测 点点击图击图像演示像演示录录像像 气管插管： X 线确认 正确正确 不正确不正确 插管时避免低氧血症 在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管 吸引胎粪除外) 气管插管时常压给氧 插管努力限制在20秒内完成 气管插管的替代装置 喉罩气道（LMAs） 适应症 如气囊面罩通气失败，气管插管 不能进行或插管失败者可用LMA进 行有效的通气。 颅面异常 腭裂、小下颌、大舌 喉罩气道（LMAs） 构造 喉罩气道是一个用于正压人工 呼吸的气道装置，为一个带有边圈可 扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管 连接。 喉罩气道（LMAs） 使用 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿 其硬腭直到顶端接近食道。 当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩 张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气 道导管可连接复苏囊或呼吸器。 以下情况应给气管内插管而不应用LMA： 吸引胎粪污染的羊水，需要气管内给药 ，同时给胸外按压，极低出生体重儿。 药物 药物 在新生儿复苏中药物少用。心动过 缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧 所致，建立足够的通气是最重要的 纠正方法。 但是在足够的100%氧正压通气和胸 外按压30秒后心率仍60次/分，应 给肾上腺素或扩容或二者皆给。 肾上腺素的剂量和给药途径 首选静脉给药，推荐的静脉给药剂量是 每次0.010.03mg/kg。 不推荐大剂量静脉给药，因为动物和人 的研究发现，如静脉给药达0.03 0.1mg/kg可引起高血压、心肌和神经功 能损伤。 肾上腺素的剂量和给药途径 气管内给药 在静脉通道未建立前或正在建立中可先 给气管内给药 动物实验证明气管内给药0.01 0.03mg/kg效果差。因此，如气管内给 药应增加剂量至0.03-0.1mg/kg，但其 安全性和有效性尚需进一步研究。 不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为 1：10000（0.1mg/ml）。 肾上腺素的剂量和给药途径 2005年指南推荐的剂量和方法 静脉：1：10000溶液0.10.3ml/kg, 吸于1ml的注射器中给药 气管导管内给药： 1：10000溶液 0.31.0ml/kg, 吸于3ml5ml的注射器中给药 通过脐静脉给药 脐静脉结构脐静脉结构 通过脐静脉给药 静脉给药的最好途径 3.5F 或 5F 端孔导管 在出生时安放的夹钳下离 皮肤线约12cm处用手术 刀断脐带。脐静脉看似一 个大的薄壁结构，通常在 时钟1112点的位置。 放置放置脐静脉导管脐静脉导管 通过脐静脉给药 插入导管2-4cm 抽吸有回血 早产儿 插入导管浅 插入过深可损害肝脏 对复苏反应不良：低血容量 扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持 续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无 改善） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎 盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等） 扩充血容量 推荐: 生理盐水 可接受: 乳酸林格氏液 Rh阴性的O型血 扩充血容量 剂量和途径 推荐溶液 =生理盐水 可接受溶液 =乳酸林格氏液或Rh阴性的O型血 推荐剂量= 10 mL/kg 推荐途径=脐静脉 推荐准备工作 = 用大的注射器吸入准确的剂量 推荐速度 = 5到 10 分钟以上 纳洛酮 指征：复苏开始不推荐应用 1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现 严重呼吸抑制。 2.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂 历史。 注意：注意： 1 1、必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩、必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩 正压通气。正压通气。 2、母亲吸毒者或使用美沙酮者不能使用钠洛 酮，否则导致新生儿惊厥。 纳洛酮 途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。因 缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内 给药。推荐剂量为0.1mg/kg，尚未见对 此剂量效果的研究。 其他 2005年新生儿复苏指南和2006 年新教材不推荐使用碳酸氢钠。 复苏后的护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正 常后仍有再恶化的可能，一旦足够的 通气和循环建立，婴儿应给予密切监 护和护理。 继续监测氧饱和度，心率和血压。实 验室检查如血球压积和血糖、血钙、 血钠。可能还需做气体分析。 复苏后的问题 缺氧缺血性脑病 肺动脉高压 缺氧性心肌损害 肺的合并症 低血糖、低钙、低钠 液体入量 喂养问题 体温管理 新生儿复新生儿复苏苏苏苏后要密切后要密切监护监护监护监护和管理如下和管理如下问题问题问题问题： ： 早产儿复苏 维持早产儿体温 增加产房温度 预热辐射热抢救台 预热的床垫 胎龄小于1500g用 可用塑料膜保温 点点击图击图像演示像演示录录像像 给氧 早产儿更易发生高氧再灌注损伤 小于32周的早产儿要配备空氧混 合器, 压缩气源,和 脉搏氧饱和度 仪 早产儿用氧 连接脉搏氧饱和度仪 和气源 将脉搏氧饱和度仪与 婴儿连接 调整氧浓度达到要求 （85%-95%） 早产儿的辅助通气 应用能达到治疗目的的最小吸气压力，一般吸 气峰压（PIP)为2025 cm H2O 。 用PEEP保持一定的呼气末正压。 预防性给予表面活性物质。 减少颅脑损伤 由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成生 发层基质出血，要注意： 操作要轻巧 避免头低位 尽可能避免过高的气道压力 避免血气的迅速改变 避免输液速度过快和张力过高 低血糖 l早产儿肝脏发育不成熟，围产期窒 息更易发生低血糖症。窒息后的低 血糖加重脑损伤，因此一定要监测 血糖，维持血糖在正常水平。 l低血糖新标准：不论胎龄，低于 2.2mmol/L（40mg/dl）诊断低血糖 症，而低于2.6mmol/L（47mg/dl） 为临床需要处理的界限值。 不启动复苏 在确认高度死亡和不良预后后，特别是 已与父母达成一致的情况下，不启动复 苏是合理的。 不启动复苏 对低孕周、低出生体重或先天异常伴有 几乎是肯定的早期死亡和少数幸存