老年性痴呆的诊断与处理课件

老年性痴呆的诊断与处 理 暨南大学附属第一医院暨南大学附属第一医院 李华斌李华斌 一、 痴呆(Dementia) 概 述 (一) 定 义 l痴呆是一种临床综合征，是由于脑功 能障碍而产生的后天获得性的智力功能和 行为及人格的持续性障碍，是由躯体或脑 部病变和血管病、中毒和情绪障碍等引起 的脑功能失调的一种表现。 l临床上具有语言、记忆力、抽象思维 、定向力、视空间功能、情绪、人格、认 知（概括、计算、判断、综合解决问题） 和执行能力等障碍的慢性进行过程。同时 伴有行为和情感的异常，社会活动能力（ 日常生活、社会交往和工作能力）减退。 l老年性痴呆AD在老年人中患病率较 高。 l在美国， AD已成为继心脏病、肿瘤 和脑卒中之后的第四位死亡原因。 l我国目前正面临着世界人口史上规模 最大的老年人口增长，估计至少有500万 痴呆病人，而且每年平均有30万新发病例 ，其中主要是AD患者。 (二) 致病因素 l据欧美统计资料，阿尔茨海默型老年痴 呆占50%，脑血管性痴呆占15%20%， 混合性痴呆（老年性痴呆和血管性痴呆） 占15%20%。 l日本统计资料，老年性痴呆占33.7%， 脑血管性痴呆占36.3%，混合性痴呆占 19.5%，其他原因引起的痴呆占10.5%。 l中国医科院协和医院负责的国家“九五”攻关 课题“老年性痴呆和帕金森氏病流行病学研究 ”的调查数据表明：目前北京市65岁以上老年 人痴呆患病率为7.2%，其中老年性痴呆(AD)患 病率为4.2%，血管性痴呆患病率为3%；老年性 痴呆(AD)患病率每5年约增长一倍，如70-75岁 患病率约为5.3%，75-80岁为11%，80岁以上高 达22%。 l西安、成都、沈阳等地的分课题组所做调查得 出的结果与北京类似。 (三) 痴呆的分类 l. 从主要引起痴呆疾病分类 l. 依据症状和伴随征象分类 l. 老年期痴呆的分类 .从主要引起痴呆疾病分类 1.退行性疾病 变性病性痴呆 (degenerative dementing disorders) Alzheimer病、Pick病和额颞痴 呆(Frontotemporal dementia)、路 易体痴呆病(Lewy body disease) 、Huntington舞蹈病(亨廷顿病) 、Parkinson病(帕金森病)、肌萎 缩侧索硬化、Wilson病(肝豆状 核变性)、进行性核上麻痹、小 脑变性、橄榄桥小脑变性、肾上 腺脑白质营养不良等。 .从主要引起痴呆疾病分类 2.脑血管病 非变性病性痴呆 (nondegenerative dementing disorders ) 血管性痴呆 脑缺血性痴呆、脑出血性痴呆 ，多发性脑梗死、腔隙状态、 皮质下动脉硬化性白质脑病 (Binswanger病)、淀粉样变性 血管病、合并皮层下梗死和白 质脑病的常染色体显性遗传性 脑动脉病(CADASIL)、各种 原因脑栓塞和脑萎缩等。 .从主要引起痴呆疾病分类 3.脑部感染性疾病 脑炎(病毒性脑炎、霉菌和细菌性脑 膜炎/脑炎后)、脑脓肿、艾滋病、 梅毒、神经钩端螺旋体病、莱姆病、 Kuru病、朊蛋白病(prion disease)、 进行性多灶性白质脑病等。 4.颅内肿瘤或占位 病变所致痴呆 脑膜瘤、神经胶质瘤等原发肿瘤和 转移瘤。 5.脑积水正常颅压脑积水和梗阻性脑积水。 6.脑外伤性痴呆 脑挫裂伤、硬膜下血肿和反复脑震 荡等。 .从主要引起痴呆疾病分类 代谢性或中毒性 脑病 7.代谢障碍 甲状腺功能亢进或低下、肝肾功能 障碍（慢性肝性脑病、慢性尿毒症 性脑病）、恶性贫血。垂体功能低 下及高钙、高钠和低钠慢性电解质 紊乱、低血糖、高脂血症、高碳酸 血症。 8.严重脑缺氧一氧化碳中毒、心肺衰竭 严重心 功能不全和心跳突停等。 9.自身免疫疾病多发性硬化症、系统性红斑狼疮等 。 10.中毒酒精中毒、重金属中毒、有机磷和 有机物中毒。 .从主要引起痴呆疾病分类 11.其他 维生素B12缺乏、叶酸缺乏 营养障碍、药物、癫痫和遗 传疾病。 抑郁和其它精神疾病 所致的痴呆综合征 . 依据症状和伴随征象分类 l.以痴呆为主的 疾病 Alzheimer病、Pick病 2.伴有其他神经 系统征象的痴呆 综合征 变性病、血管病、脑瘤、脑 损伤、颅内炎症、脱髓鞘性 疾病、营养性疾病、其他（ 脑缺氧） 3.具有痴呆征象 的全身性疾病 代谢性疾病、中毒疾病、其 他 .老年期痴呆的分类 阿尔茨海默型 老年性痴呆 发病如在5060岁称为早 老痴呆 血管性痴呆 混合性痴呆为上述两种痴呆的混合表 现 其它原因引起 的痴呆 如大脑炎症、血管病、肿 瘤、内分泌、外伤等原因 引起的痴呆 l当认知功能改变继发于某一明显的 全身性疾病时，痴呆的诊断可能比较 简单；但如病人并无明显的神经系统 损害症状和体征，仅有认知功能改变 ，或病人合并某些神经系统损害症状 而无特异性时，诊断就变得比较困难 。 二、老年性痴呆 （ Alzheimer病; AD） l老年性痴呆（senile dementia）， l亦称阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD） l1907首先由德国医生Alzheimer描述 而得名。 定 义 l老年性痴呆是老年人最常见的神经变性 疾病。 l是一种原因不明，表现为智力和认知功 能减退、记忆能力损害和行为及人格改变 的进行性退行性神经系统疾病。 定 义 （一）病因和发病机制 lAlzheimer病的病因及发病机制迄今 仍不清楚，近年来国内外大量研究的重点 集中在遗传学、神经递质学说、病毒感染 、免疫学及环境因素等方面。 （一）病因和发病机制 l l l l遗传因素遗传因素基因学说基因学说 l本病有家族遗传倾向，约20的患者有阳 性家族史，认为系常染色体隐性或显性遗传。 l分子生物学研究证明，第21、19、14和1号 染色体上有异常基因位点，这些基因的突变或 多肽性改变与AD发病有关。 l目前已发现AD是一种多基因缺陷，而不是 单一基因因素所致疾病，也包括环境、代谢和 其他非基因因素的共同作用。 l l 2 2 神经递质学说神经递质学说 l与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单 胺系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙 酰转移酶（ChAT）和乙酰胆碱（ACh）类递质的 减少是AD的重要原因 ，并与痴呆程度有关。 神经药理学研究证实，AD患者的大脑皮质和海 马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响了 乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。此外， AD患者生长抑素、促肾上腺皮质释放因子及去 甲肾上腺素均明显减少，多巴胺羟化酶活性均 显著降低。 （一）病因和发病机制 l l 3 3 病毒感染病毒感染 l动物实验证明，使羊脑组织变性的病 毒接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑 。体外实验显示，疱疹病毒感染能使嗜铬 细胞PC12细胞乙酰胆碱转移酶水平降低 。提示病毒感染可能是本病的病因之一。 （一）病因和发病机制 l l 4 4 金属作用金属作用 l部分AD患者脑内铝浓度可达正常脑 的1030倍，老年斑（SP）核心中有铝 沉积，透析致痴呆时亦可见脑内铝增多， 因此推测铝与痴呆有关。但铝是痴呆的原 因抑或结果尚不十分清楚。 （一）病因和发病机制 l l 5 5 免疫功能紊乱、自由基损伤免疫功能紊乱、自由基损伤 l免疫功能紊乱、自由基损伤等均与 AD的发病有关。 l l 6 6 多病因学说多病因学说 l炎症反应及淀粉样变受神经、内分泌 、免疫网络及遗传等许多领域多系统、多 环节因素的影响。 （一）病因和发病机制 （二）病理 1.AD脑标本的病理改变主要为大脑萎 缩， l肉眼观察变异很大，可呈弥漫性或局 限性、对称性或非对称性、明显或不明显 的大脑萎缩。 l以额叶和颞叶更为明显， l表现脑回变小变窄、脑沟变宽变深、 侧脑室及第三脑室对称性扩大。 （二）病理 2.老年性痴呆的神经病理组织学改变 特点为复合性表现。分布于大脑皮质、海 马、皮质下结构及基底节内。 l(1)老年斑(senile plaques，SP)和神经 元纤维缠结(neurofibrillary tangles，NFT) 是老年性痴呆的特征性病理改变。 l发生在额叶、颞叶、海马、杏仁核的 老年斑和神经元纤维缠结被认为是金指标 。 （二）病理 l老年斑SP又称轴索斑 l是老年性痴呆的特征性病变之一。它是神经 细胞外的斑块状沉积，可以通过镀银或免疫组化 方法显示。其核心含有淀粉样肽，并围绕变性的 轴索、树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞及其突 起。 l神经元纤维缠结NFT l为第二个特征性组织学改变，是由异常细胞 骨架组成的神经元内包涵体（其构形随神经元的 形状不同而不同），在锥体细胞中呈火舌样，而 在脑干神经元中呈线球样改变。电子显微镜下 NFT是由配对缠绕的螺旋丝或15nm的直丝组成。 （二）病理 l(2)颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration, GD)、平野小体(hirano body， HB)和神经元减少。但这些改变也可分别出现在 正常老年人和其他变性病的脑中，但其数量要少 得多。 l镜下可见皮质神经元广泛脱失，基底节和海 马最明显，残存神经元树突减少，胶质细胞增生 及继发性脱髓鞘。 l海马的神经元减少最严重，神经元受累平均 达47，H1区锥体细胞的数量减少40，而终板 和H2区很少受影响。 （二）病理 l颗粒空泡变性GD l是海马锥体神经元细胞质内的一种异常 结构，由一个或多个直径3.5um的空泡组成 ，每个空泡的中心都有1个颗粒。 l平野小体HB l在HE染色切片中呈突出的桃红色，均 质状定位在海马锥体细胞的细胞质中，横 切面呈圆形，纵切面上呈梭形状，且随年 龄的增加而增加。 l其特征性的病理改变为： l 老年斑： l 神经元纤维缠结 l 神经元颗粒空泡变性 l 血管淀粉样变性。 （二）病理 （三）临床表现 l1AD的发病率随年龄增高 l30岁以后均可发病，多发于50岁以后 。多数散发；25%有家族遗传史，为常染 色体显性遗传，一级亲属，尤其女性危险 性高，常于70多岁前发病。 lAD的发病率随年龄增高；65岁以上 患病率约为5%，85岁以上为20%，妇女 患病率 3倍于男性患者。 （三）临床表现 l2起病隐匿，病程呈不可逆进展， l常无确切起病时间和起病症状，早期 往往不易被发现，患者及家属说不清起病 的时间。一旦发生，病程即呈不可逆的缓 慢进展，进行性加重。 略 l老年性痴呆有很多的早期症状，这些症 状提示疾病病程的开始。 l病理生理学研究证实，本病的早期仅是 神经细胞内部结构的“亚细胞凋亡”，如果 此时我们能适当地加以治疗可阻止神经细 胞的进一步凋亡，维持其正常功能。 l如果我们能识别这些早期症状，就能达 到早诊断、早治疗的目的。 略 l记忆力减退：有的老人记忆力减退到忘记熟人的 名字，不记得刚刚发生的事，甚至拿什么东西转手就 忘。 l计算能力减退：以前是一个非常精于计算的人， 现在却连买菜的小账都算不清。买了东西不给钱或是 给了钱不拿东西。 l思维能力下降：老人对看过的东西，不再有评价 能力。最突出的是看电视连续剧，以前还能评价一下 人物，讲讲剧情，现在却对昨天看过的前一集都说不 明白。 l性格、情感改变：以前大大咧咧为人随和的老人 变得越来越固执、斤斤计较。开朗的开始不爱理人， 经常发呆，情绪低落。有的老人开始多疑。 l定向力差：出门后开始找不到家。 l自理能力差：语言退化。 略略 l在老年痴呆的早期症状中 ,有的症状如 近事记忆减退、言语困难等 ,在健康老人中 也存在。因此 ,必须区别生理性和病理性变 化的界限。如为生理性的变化 ,则不必为此 紧张和恐惧；如为病理性的变化 ,则应及早 就医。 l提示病理性改变的早期症状具有以下 特征： 略 l记忆和智力丧失程度较严重，特别是记 忆和智力的测定结果明显低于同龄健康老 人的水平，应及早就医。 l记忆和智能损害程度呈进行性加重。 l对日常工作和生活功能有损害，与以往 相比，自己感到或家人认为目前的工作和 生活能力明显下降，不是偶尔的而是较长 时期地影响了正常生活如不能很好胜任家 务、外出迷路和不能进行简单的计算 略 l缺乏自知。对自己的疾病缺乏正确的 认识，不但否认自己记忆减退反而感到记 忆比以前更好。不为自己的疾病考虑而拒 绝就医。 l对诊断有价值的精神症状，如认为家 中东西被偷窃 ( 偷窃妄想 )、自己被人钟情 或钟情他人 ( 钟情妄想 )、猜疑老伴有外遇 ( 嫉妒妄想 ) 及性色彩严重等。 略 （三）临床表现 l l 3 3 老年性痴呆的老年性痴呆的核心症状核心症状 l（1）记忆障碍 l记忆力下降是老年性痴呆症最突出的首 发症状（初发症状）。既有遗忘又有健忘。 l l 遗忘遗忘是指记住新知识的缺陷，与皮质功 能障碍有关； l l 健忘健忘是指远记忆缺陷，即回忆过去已记 住信息的能力低下，与皮质下功能障碍有关 。 l最初出现的是近记忆力受损，随之远记 忆力也受到损害，最终远近记忆力均有障碍 。 （三）临床表现 l（2）认知障碍 l认知功能是指掌握和运用知识的能力， 包括语言和非语言技能、记住新知识的能 力和从丰富的知识库中追忆知识的能力。 l认知功能障碍对诊断痴呆有决定意义。 l发生非言语的认知机能障碍比出现言语 障碍的速度更快，时间更早。 l在AD的早期就可出现失算、判断力差 、概括能力丧失、注意力分散、左右失认 ，且随病情发展愈益明显。 （三）临床表现 l（3）失语 l语言改变是皮质功能障碍的敏感指标。 l l 失语是失语是ADAD的常见特征性症状，在其他的常见特征性症状，在其他 原因的痴呆中不常见。原因的痴呆中不常见。 l口语理解进行性受损，复述功能相对保 留直到晚期才受损，语言的句法和发音相 对地保留至晚期，而语义方面则进行性损 害。可表现为找词困难、冗赘的自发语言 、命名不能、流利性失语，渐至错语症明 显。 （三）临床表现 l至病的中晚期，可有各种明显的重复 说话障碍，如： l模仿语言（echolalia），为患者重复 检查者对其说的词和词组； l重语症（palilalia），为患者重复自 己说的词和词组； l词尾重复症（logoclonia），为患者重 复词的最后一部分。 l至晚期出现构音障碍（不可理解的声 音），甚至缄默（哑口无言）。 （三）临床表现 l l （4 4）视空间技能障碍、失认及失用）视空间技能障碍、失认及失用 l l 在在ADAD的早期视空间技能即受损，的早期视空间技能即受损，比其他类型比其他类型 痴呆的视空间障碍严重痴呆的视空间障碍严重。如：不能临摹图形，不。如：不能临摹图形，不 能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。 l l 近近1/31/3的的ADAD患者有患者有视觉失认视觉失认、面貌失认、体、面貌失认、体 象障碍、视空间失认、象障碍、视空间失认、地理失定向地理失定向等，并随病情等，并随病情 进展而加重。进展而加重。 l l ADAD患者可出现多种失用：结构失用、穿衣失患者可出现多种失用：结构失用、穿衣失 用、意念运动性失用、意念性失用、步行失用、用、意念运动性失用、意念性失用、步行失用、 失用性失写等。失用性失写等。 l众所周知，老年人记忆的过程会比年轻人稍 慢，但记性不好不等于痴呆，而记性不好、记忆 力减退往往是老年性痴呆的最早的表现，因此我 们必须对老年人记忆力减退引起足够的重视。 l老年人记忆力减退往往表现为：记忆力丧失 ，特别是近事记忆，记不起发生过的事情，似乎 事情已完全消失，即使经过提醒也记不起；对周 围环境丧失了判别能力，如不知道年、月、日， 不知季节变化，不知身在何处，有时甚至找不到 回家的路；对记忆力下降毫无烦恼，思维越来越 迟钝，言语越来越贫乏，反应迟缓；对记忆力下 降的情况，没有求医的愿望。 （三）临床表现 l l 4 4 . 老年性痴呆的老年性痴呆的伴随症状伴随症状精神病性精神病性 症状症状 l表现为主动性减少、情感淡漠或失控、 抑郁、不安、兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄 、幻觉（听、视）、妄想（被害、被窃、嫉 妒妄想等）、徘徊、无意义多动、自言自语 或大声说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾 向等。 l这些症状常常是AD患者求治的目的，在 诊断痴呆时不应忽视。 （三）临床表现 l l 5 5症状特点症状特点 l核心症状随病程时间的推移逐渐加重 ，而伴随的精神症状随时间的推移无明显 加重。 （三）临床表现 l l 6 6体征不明显体征不明显 l神经系统检查常无定位体征，视力及 视野仍保持相对完整。早期约7的患者 有肌阵挛发作，晚期可出现锥体束征阳性 或癫痫（全身强直阵挛）发作。 l疾病晚期神经系统的主要体征有强握 反射和吸吮反射()、括约肌控制不能、 缄默、运动技能减退、步态不稳、失调。 l但不出现瘫痪和肌强直、腱反射活跃 。极少出现癫病发作、帕金森综合征(5%) 。 （三）临床表现 l l 7 7临床演变过程临床演变过程 l l ADAD患者的高级认知功能相继丧失，患者的高级认知功能相继丧失， 以及行为和神经系统功能障碍发生的时间以及行为和神经系统功能障碍发生的时间 顺序，是临床诊断顺序，是临床诊断ADAD的重要线索。的重要线索。 l l ADAD的临床过程可分为的临床过程可分为可分三期（3 3个个 阶段）。阶段）。 l早期症状主要是：记忆力减退，尤其对 刚经历过的事情特别容易忘记，学习新东 西的能力减退，不能用适当的语言表达， 情绪大幅度波动，性格改变，病人对日常 生活活动愈来愈感到困难（如不会计算收 支，外出迷路，不能记住物件放在哪里等 ）。早期阶段的病情不会妨碍病人的社交 活动，有时还可以保持过去熟悉的工作或 技能。但是一旦老年人出现这些早期表现 ，家人应特别注意。 l到了中晚期，随着疾病的进展，病人会 逐渐出现：忘记往事的现象，洗澡、进食 、穿衣或上厕所可能需要他人帮助，同时 还会出现行为混乱的表现，如不友善、不 合作或有攻击性的行为；病人时常会迷路 ，严重时甚至找不到卧室和卫生间；很突 出的表现是视空间辨认障碍明显加重 。 l晚期病人进入全面衰退状态，生活不能 自理，如已不能行走，吃饭、穿衣、洗澡 均需人照顾，大小便失禁。易出现营养不 良，肺炎和褥疮。 l8.Alzheimer型痴呆可呈现几种变异型 起病 l如： 健忘型：表现为认识情节的能力降低 和回忆情节的能力缺乏； 精神病型：表现妄想观念，以夜间为 重； 失语型：至少在精神障碍出现之前逐 渐发生严重的命名不能。 （三）临床表现 l9.病人平均可维持510年或更长时 间，多数死于衰竭和并发症（肺部感染、 褥疮等）。 （三）临床表现 （四）辅助检查 l尚无确诊AD的特殊检查。 l1. CT 、MRI：可见脑萎缩，三脑室 和侧脑室扩大、脑沟增多、加深，脑裂增 宽，脑回变窄，尤其额颞叶。 lMRI更清晰、更敏感。 脑萎缩（CT ） 脑沟、脑裂、脑室 系统增宽 脑萎缩（MRI ） T1WI T2WI 脑沟、脑池、脑裂增宽 ，脑室系统扩张 （四）辅助检查 l2. 脑脊液（CSF）检查一般正常。 l3. 脑电图（EEG）正常或可见非特异 改变，可表现弥漫性慢波等。 l4. 正电子发射断层扫描（PET） AD 的脑能量代谢在活动时比安静时受累更严 重，局部脑血流量减少、代谢减低或缺损 。 l5.单光子发射断层扫描（SPECT）能 显示局部脑血流灌注，反映脑功能变化。 （五）诊断 l痴呆的诊断包括两方面： l1. 确定是否痴呆 l可以采用ICD-10相关的诊断标准和运 用简易智能量表（MMSE）、长谷川量 表等测验； l2. 确定哪一类型痴呆 l即病因诊断。 （五）诊断 l诊断主要依据是典型的临床病史和 经过神经心理医生按智力测定量表的 检测来确定诊断，然后再配合必要的 神经系统检查: 脑电图、头部CT及 MRI等影像学检查示脑萎缩和侧脑室 及第三脑室扩大等、正电子发射断层 扫描（PET）的局部脑血流量测定。 l临床检查包括如年龄、缓慢进展的 智能减退、人格的改变等。 （五）诊断 lAD的确诊需要临床和病理两方面 的证据。 l目前尚无可靠、统一的临床诊断 依据，确诊需要病理学检查，因此生 前诊断只能是“可能AD”。 （五）诊断 l目前常用的AD诊断标准主要有三种 ： l1994年美国精神病协会制定的DSM -IV-R标准； l1992年WHO国际疾病分类（ICD- 10）诊断标准； l美国神经病学、语言障碍和脑卒中- 老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS- ADRDA）标准。 DSM-IV-R老年性痴呆诊断标准 美国精神病学会第4版精神病的诊断和统计手册(DSM-) l l 一一 . . 认知功能障碍认知功能障碍表现在以下两个方面： l l (1)(1)记忆力障碍记忆力障碍（包括短期和长期记忆力 障碍）（学习新信息的能力受损或不能回忆 以前所学到的信息） l l 短期记忆障碍短期记忆障碍：表现为基础记忆障碍 ，通过数字广度测验至少3位数字表现为辅 助记忆障碍，间隔5min后不能复述3个词或3 件物品名称 l l 长期记忆障碍长期记忆障碍：表现可以是不能回忆 本人的经历或一些常识 l(2)认知功能损害至少具备下列一项 l失语：除经典的各类失语症外，还包 括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞 语言，类比性命名困难表现在1min内不能说 出动物的名称数，痴呆病人常少于10个，且 常有重复 l失用：包括观念运动性失用及运动性 失用 l失认：包括视觉和触觉性失认 l抽象思维或判断力损害：包括计划、 组织、程序及思维能力损害 DSM-IV-R老年性痴呆诊断标准 美国精神病学会第4版精神病的诊断和统计手册(DSM-) l l 二二 . . 上述两类认知功能障碍上述两类认知功能障碍(1)(1)和和(2)(2) ，明显，明显干扰了职业和社交活动干扰了职业和社交活动，或与个人以，或与个人以 往相比往相比明显减退明显减退 l l 三三. .病程的特点是逐渐起病，持续衰退病程的特点是逐渐起病，持续衰退 DSM-IV-R老年性痴呆诊断标准 美国精神病学会第4版精神病的诊断和统计手册(DSM-) l l 四四. .上述认知缺陷并非由于下列原因上述认知缺陷并非由于下列原因 引起引起 l l 1. 1. 其他导致记忆与认知进行性缺陷其他导致记忆与认知进行性缺陷 的中枢神经系统情况，如脑血管疾病等的中枢神经系统情况，如脑血管疾病等 l l 2. 2. 原因已明的导致痴呆的全身性疾原因已明的导致痴呆的全身性疾 病病 l l 五五. .并非由于谵妄所致并非由于谵妄所致 l l 六六. .并非由于重症抑郁和精神分裂症并非由于重症抑郁和精神分裂症 所致所致 DSM-IV-R老年性痴呆诊断标准 美国精神病学会第4版精神病的诊断和统计手册(DSM-) 中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD- 2R) 阿尔茨海默病诊断标准 l一、阿尔茨海默病 l1.符合脑器质性精神障碍的诊断标准 l2.起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要临 床症状，病情发展虽可暂时停顿，但不可逆 l3 需排除以下疾病： l脑血管病等其他脑器质性病变所致的痴 呆 l抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆 l二、阿尔茨海默病老年前期型 l1符合阿尔茨海默病的诊断标准 l2起病年龄在65岁以下 l3病情恶化较快，可较早出现失语、 失写、失读和失用等症状 中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD- 2R) 阿尔茨海默病诊断标准 l三、阿尔茨海默病老年型 l1符合脑器质性精神障碍的诊断标 准 l2起病年龄已满或超过65岁 l3病情缓慢加重，早期以记忆障碍 为主要表现 中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD- 2R) 阿尔茨海默病诊断标准 l四、阿尔茨海默病非典型或混合型 l符合阿尔茨海默病的诊断标准，但临 床诊断不典型，或同时合并脑血管病 中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD- 2R) 阿尔茨海默病诊断标准 l五、阿尔茨海默病其它型 l符合阿尔茨海默病的诊断标准，但不 完全符合上述三型的诊断标准 中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD- 2R) 阿尔茨海默病诊断标准 老年性痴呆ICD-10诊断标准 1992年WHO国际疾病分类（ICD-10）诊断标准 l1痴呆的证据及严重程度 l(1) 学习新东西发生障碍，严重者对以往的事情回 忆有障碍，损害的内容可以是词语或非词语部分。 l不仅是根据病人的主诉，而且通过客观检查作出 上述障碍的评价。 l并依据下列标准分为轻、中和重度损害 l轻度：记忆障碍涉及日常生活，但仍能独立生 活，主要影响近期记忆，远期记忆可以受或不受影响 l中度：较严重的记忆障碍，已影响到病人的独 立生活，可伴有括约肌功能障碍 l重度：严重的记忆障碍，完全需他人照顾，有 明显的括约肌功能障碍 老年性痴呆ICD-10诊断标准 1992年WHO国际疾病分类（ICD-10）诊断标准 l(2) 通过病史和神经心理检查证实智能衰退， 思维和判断受影响 l轻度：其智能障碍影响到病人的日常生活 ，但病人仍能独立生活，完成复杂任务有明显障 碍 l中度：智能障碍影响到病人的独立生活能 力，需他人照顾，对任何事物完全缺乏兴趣 l重度：完全依赖他人照顾 老年性痴呆ICD-10诊断标准 1992年WHO国际疾病分类（ICD-10）诊断标准 l2出现上述功能障碍过程中，不伴意识障 碍，且不发生于谵妄时 l3可伴有情感、社会行为和主动性障碍 l4临床诊断出现记忆和（或）智能障碍至 少持续6个月以上; l出现下列大脑皮质损害的体征时更支持诊断 ，如：失语、失认、失用; l影像学出现相应的改变，包括：CT、MRI 、SPECT和PET等的相关异常征象. （六）鉴别诊断 l l （一）血管性痴呆（一）血管性痴呆 l血管性痴呆是由于血流障碍所致局部脑损害而引 起的痴呆综合征。 l起病迅速，阶梯式进展，智力非全面障碍，记忆 障碍明显，情绪易波动，人格改变不明显， l有局部神经系统症状和体征， l多有高血压及脑卒中史。 lCT或MRI检查发现有多发性脑梗死，多位于丘 脑及额颞叶，被称为多发性脑梗死性痴呆（MID）， 或有皮质下动脉硬化性脑病表现。 l注意：部分病人属于AD-MID混合性痴呆，需通 过CT、MRI及PET进行诊断。 lHachinski缺血指数量表可用于鉴别老年性痴呆 。 （六）鉴别诊断 （六）鉴别诊断 l l （二）（二）PickPick病病 l另一种较少见的神经系统的原发性退行性疾 病 l病理特点为新皮质和海马的神经细胞内出现 银染色的细胞质内涵体Pick体。 ICD10的Pick病诊断标准 l1进行性痴呆 l2有额叶病变的特征（欣快、情绪反应不 明显、社交能力差、失抑制、淡漠或不安） l3在记忆障碍之前常先有行为异常表现 l4额叶病变的特征较颞、顶叶明显 （六）鉴别诊断 l l （三）正压性脑积水（三）正压性脑积水 l正压性脑积水痴呆发展较快，颅内压不高， 双下肢步态失调，走路不稳，尿失禁、CT或MRI 示脑室扩大显著，皮质萎缩不明显。 l l （四）帕金森病（四）帕金森病 l帕金森病是一种基底的多巴胺能黑质纹状体 系统变性疾病。 l临床表现以震颤、肌强直、动作减少等为特 点，约30的患者伴有智能障碍，运动症状出现 于认知障碍之前，或至少是同时，神经系统检查 有锥体外系的体征，葡萄糖代谢率通常不变。 l l （五）老年抑郁症（五）老年抑郁症 l这是一种老年期精神障碍，发病迅速，一般 不影响智力，情感障碍比记忆障碍早发生，情绪 低沉，自杀意图均较老年痴呆明显。 l l （六）良性老年遗忘（六）良性老年遗忘 l正常衰老的生理过程。年龄增长，记忆力有 所减退。但这种记忆力减退不会进行性加重，自 知力、定向力、思维分析能力、社交活动均不受 影响，亦无人格障碍，无幻觉及妄想。 （六）鉴别诊断 如何区分老年健忘与痴呆 l健忘是老年人脑功能衰弱的表现，而痴呆 则是病理性的脑器质性智能衰退，如何区别两 者，以下几点可供参考： l遗忘区别：健忘的老年人对做过事情的遗 忘总是部分性的；而痴呆的遗忘则是完全恶性 的，记不起发生过的事情，似乎此事已完全消 失。 l认知能力：健忘老人虽然记忆力下降，但 对时间、地点、人物关系和周围环境的认知能 力丝毫未减；而痴呆老人却丧失了识别周围环 境的认知能力，分不清上下午，不知季节变化 ，不知身在何处，有时甚至找不到回家的路。 如何区分老年健忘与痴呆 l生活能力：健忘老人虽会记错日期、有时 前讲后忘，但他们仍能料理自己的生活，甚至 能照顾家人；而痴呆老人随着病情加重，会逐 渐丧失生活自理能力。 l情绪变化：健忘老人有七情六欲；而痴呆 老人的情感世界则变得“与世无争”，麻木不仁 。 l思维变化：健忘老人对记忆力下降相当苦 恼，为了不致误事，常记个备忘录；而痴呆老 人毫无烦恼，思维越来越迟钝，言语越来越贫 乏，缺乏幽默感，反应迟缓。是否语言丰富， 幽默多彩，是区别生理健忘和痴呆的重要标志 之一。 （七）治疗 lAlzheimer病由于病因未明，与遗传等因 素有关，因此预防和治疗都很困难，迄今尚 缺乏有肯定疗效的药物和治疗方法，目前试 用的药物没有一种能改变疾病的进展或治愈 此病。 l治疗主要包括减轻行为异常，改善记忆、 语言、生活习惯等，延缓疾病进程保证生活 质量，推迟发病时间。 l l （一）一般治疗（一）一般治疗 lAD患者常伴有躯体疾病，而且病程 中又可出现新的认知功能损害和精神症状 ，涉及到精神科、神经科、内科各学科等 多学科治疗；应细致、定期地观察病人， 对有明显幻觉、妄想等危险行为者，应及 时住院治疗，对生活不能自理的晚期病人 应建议住相关医院。 （七）治疗 l同时，应向其家属普及安全和护理知识。应 限制外出，或陪伴外出。 l指导患者和家人：使患者尽量保持一定的社会生活活 动（如演奏乐器、跳舞、打牌、打字和绘画等）有助病人 生活得更有乐趣，并有可能延缓疾病的进展。对严重的痴 呆患者也可对熟悉的社会生活和熟悉的音乐起反应。 l饮食中补充富含卵磷脂（可以降低血脂，预防动 脉硬化，增强记忆，可以作为痴呆的预防和辅助治疗药物 ）、维生素A、维生素E、 C（维生素C和E，有抗氧化 、消除自由基的作用）、锌、硒等微量元素的食物， 限制铝的摄入等。 （七）治疗 一般治疗 l l （二）药物治疗（二）药物治疗 l治疗原则： l 治疗行为异常， l 治疗AD的基本症状， l 减缓AD进展速度， l 延缓AD的发生。 （七）治疗 l药物能够延长或保持相对完好的大脑 功能，从而大大减轻病人、家人的痛苦和 社会经济负担。早期病情的病人，往往在 服用适当的药物后，症状能够减轻；甚至 病人痴呆程度比较严重时，药物在一定程 度上也能缓解病人的症状。正确的药物治 疗、适当的照料和护理可以减轻病人的痛 苦，提高他们的生活质量，减少意外发生 ，降低家属的负担。 l1与神经递质有关的药物 l（1）胆碱能药物：现代研究认为，中 枢胆碱能系统与学习记忆关系密切。乙酰 胆碱为促进学习记忆的神经递质，M-胆碱 能突触为记忆基础。胆碱能神经元的退化 被认为是造成痴呆的重要病理因素。 （七）治疗 药物治疗 l胆碱酯酶抑制剂： l是AD治疗过程中使用最多、历史最久 的一类药物。通常只适用于轻、中度AD患 者，因其疗效依赖于胆碱能神经元的完整 程度。此类药物有： l四氢氨基丫啶(他克林tacrine) 1040 mg，3/d，疗程3个月以上。约半数患者认知功能 及日常生活能力改善，但20%病人不能耐受，有 肝脏毒性的潜在危险性，用药应慎重，每周检查 转氨酶。 （七）治疗 药物治疗 l盐酸多奈哌齐（安理申）DonepezilDonepezil（ Aricept） 疗效与他克林相似，但无肝脏毒性作 用，药物间的相互作用小。 l可以延缓阿尔茨海默病的病情发展，并改善 病人认知能力和日常生活能力；它同时也能改善 患者的早期精神症状和行为异常，是目前全世界 最广泛用于治疗阿尔茨海默病的药物之一。 l石杉碱甲（哈伯因）、加兰他敏加兰他敏、ENA 713、美曲丰等。 l药物治疗应遵照医嘱，不宜自行停药。陪护 者应监督病人的服药情况，保证剂量正确，并把 药放在安全的地方，以免病人误服过量药物。 l作用于胆碱能受体的药物： l随着病情的发展，能释放乙酰胆碱的神经元越来越少 ，而在整个病程中突触后膜毒蕈碱样受体（M受体）的数 目变化不大。 lM受体激动剂：可能通过调节正常淀粉样前体蛋 白（APP）的形成过程，而减缓AD患者大脑神经元的变 性过程。 l常用药物有萘必西坦、SR-46559A、AF102B等。 lN受体激动剂：能促进短时记忆中刺激信息的处理 过程，降低记忆损害，而且还能促进记忆保持。 l常用药物有烟碱 ABT-418等。 （七）治疗 药物治疗 l（2）非胆碱能药物： l老年脑功能衰退的原因还与其他神经 递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺 、-氨基丁酸、神经肽等的作用失衡有关 。 l此类药物有司来吉兰、利诺吡啶等。 （七）治疗 药物治疗 l2脑细胞代谢激活剂 l此类药物的作用机制是： l增强神经传递； l调节离子流，增加钙、钠向神经元的内 流，减少钾外流； l影响载体介导的离子转运。 l常用药物有吡拉西坦（脑复康）、茴拉西吡拉西坦（脑复康）、茴拉西 坦（三乐喜），坦（三乐喜），脑活素、胞二磷胆碱、银杏 叶制剂、都可喜（阿米三嗪/萝巴新）等。 （七）治疗 药物治疗 l3脑血循环促进剂 l脑组织对氧及能量的需要量很大，且 无储备功能。 lAD与动脉血栓密切相关，动脉粥样 硬化越严重的病人，患AD的可能性越大 。同时，AD病人出现动脉粥样硬化的比 例也大大高于正常人。 l常用药物有: （七）治疗 药物治疗 l（1）麦角碱类： l氢麦角碱：直接作用于DA和5-HT受体 ，降低脑血管阻力；增强突触前神经末梢释 放递质与对突触后膜受体的刺激作用，改善 突触神经传递功能。 l脑通：增强脑细胞能量的新陈代谢，增 加氧和葡萄糖的利用，改善智能障碍；促进 DA的转换，刺激神经传导；增强蛋白质的 合成，改善学习和记忆能力等。 （七）治疗 药物治疗 l（2）其他： l都可喜（阿米三嗪/萝巴新） ：提高脑 动脉血氧含量，增加脑动脉血氧分压和血氧 饱和度，改善大脑微循环状态。 l素高捷疗：能促进缺血状态下脑细胞线 粒体的呼吸，提高ATP的产生，激活脑组织 功能及网状内皮系统的功能。 l银杏叶提取物（金纳多等）：提高脑 缺氧的耐受性，增加大脑能量的代谢，清除 自由基等。 （七）治疗 药物治疗 l4钙离子拮抗剂 l脑细胞钙代谢失衡与老化的关系已引起广泛 注意和重视。在含有神经元纤维缠结的脑细胞和 来源于AD病人的成纤维细胞，均可见到钙的堆 积。常用药物有： l尼莫地平：能选择性地扩张脑血管，增加 脑血流量；在神经元中具有强的钙拮抗作用，促 进受伤神经元的再生，改善学习和记忆能力。剂 量为120180mg/d。 l盐酸氟桂利嗪（西比灵）：能选择性地扩 张脑血管，增加脑血流量，从而预防缺血、缺氧 引起神经细胞内钙离子增多所致的细胞损害。 （七）治疗 药物治疗 l5神经营养因子 l是靶组织分泌的特异性蛋白分子，有 促进和维持神经细胞生长、存活、分化和 执行功能的作用，但不刺激细胞分裂。 l目前研究比较深入的药物有神经生长 因子、脑源性神经营养因子等。 （七）治疗 药物治疗 l6抗氧化剂 l衰老过程中，脑组织物质和能量代谢异常 导致大量自由基产生。AD病人尸检发现，脑组 织中自由基生成增加，脂质严重过氧化；线粒 体的DNA明显受损。另外，沉积在AD病人脑 中的-淀粉样蛋白通过对血管的氧化性损伤可 导致神经变性作用。 l常用的抗氧化剂有维生素E、维生素C、司 来吉林等，长期服用能延缓AD的发展进程。 （七）治疗 药物治疗 l减少神经毒性作用 l丙炔苯丙胺Selegiling抑制 MAO-B的神经毒 性作用； l维生素C、E等抗氧化剂也能改善神经毒性作 用； l减少兴奋性氨基酸的毒性作用，可改善学习 和记忆功能，目前正在研究调节兴奋性氨基酸受 体药物（硫酸镁）。 l非甾体类抗炎药有可能防止和延缓AD发生。 l7雌激素 l美国的一项研究发现，雌激素替代疗 法可以明显延缓AD的发生，作用机理尚 不清楚。 l尚须进行前瞻性临床试验了解用药时 间和剂量、以及对老年绝经后妇女的安全 性。 （七）治疗 药物治疗 l l （三）其他疗法（三）其他疗法 l13R智力激发法 l1R往事回忆：用过去事件和相关物体通过回忆激发记 忆； l2R实物定位：激发老年痴呆者对于其有关的时间、地 点、人物、环境的记忆； l3R再激发：通过讨论思考和推论激发病人智力和认智 能力 l2球体涂色法 l3血管弱激光照射法 改善由衰老所致的多系统 失调 l4亮光疗法 治疗AD患者的睡眠与行为障碍 （七）治疗 l l （四）并发症的治疗（四）并发症的治疗 l维持水电解质平衡，防治感染、心衰及各 种代谢障碍，加强营养，尽量排除能损害脑功 能的任何原因。 l精神方面并发症可以抗抑郁、抗焦虑、镇 静及其他抗精神药物治疗。 l行为障碍的治疗主要是避免抑郁、焦虑及 激怒，并可运用心理治疗、体育疗法、社会活 动、定向治疗（熟悉数字、时刻表、日历等） 和音乐疗法。 （七）治疗 l控制行为异常，也是治疗的主要目的(约90% 患者有行为异常)。主要应用抗精神病、抗忧郁 及抗躁动症等药物。如阿米替林、丙米嗪、多 虑平等。 l对患者的抑郁、兴奋和睡眠障碍对症治疗， l对于过度兴奋或攻击行为可给予抗精神失常 药，尽量使用最小的有效剂量（患者通常不能 耐受一般剂量，有时常规剂量也会出现僵硬、 运动不能或肌张力障碍等）。 （七）治疗 lAD是一种不可逆性的慢性进展性疾 病，现有的治疗措施均不能逆转其发展， 其进展速度亦无法预测，且个体差异大。 成活时间220年，平均7年左右，病程晚 期多死于严重的并发症（如肺部感染等） 。 （八）预 后 三、痴呆的预防与护三、痴呆的预防与护 理理 （一）痴呆的预防 l老年期痴呆的预防要从中年开始，主要是 避免精神刺激避免精神刺激，以防止大脑组织功能的损害如外伤 、感染等；注意智力训练，勤于动脑智力训练，勤于动脑，以延缓大脑 老化；多吃易消化又富于营养的食物易消化又富于营养的食物，以保证足够 的维生素和蛋白质； l避免血管性痴呆的发生，主要是预防和治疗脑 动脉硬化及发生脑动脉硬化的危险因素，如预防高预防高 血压、糖尿病、高脂血症，戒烟、减肥血压、糖尿病、高脂血症，戒烟、减肥等，可以间 接预防血管性痴呆的发生。 l一旦发生缺血性脑梗塞，早期应积极治疗积极治疗最大 限度缩小梗塞面积，同时预防再梗死的发生。 （二）护理 l l 1 1起居护理起居护理 l对痴呆病人应有专人照顾，合理安排其 生活起居，保证有足够的休息和睡眠时间。 白天安排一些有益于身心健康的活动，如散 步、打拳、读报、听音乐。做一些力所能及 的家务，以分散病态思维，培养对生活的兴 趣。对病情较重者，要协助料理生活，照顾 衣着冷暖和个人卫生，为病人创造安静的睡 眠环境。 （二）护理 l l 2 2饮食护理饮食护理 l老年痴呆患者要选择营养丰富、清淡 宜口、易于消化的食物，对缺乏食欲而 少食者甚至拒食者及吞咽有困难者，更 要注意营养问题，保证其吃饱吃好。对 少数食欲亢进、暴饮暴食者，要适当限 制食量。防止营养不良、消化吸收不良 等发生。 （二）护理 l l 3 3心理护理心理护理 l心理护理也是治疗阿尔茨海默病的重要 措施之一。应当鼓励老人回忆往事，进行 思维训练，消除忧虑，使其融入现实，帮 助病人照顾自己或从事简单的家务，并适 当的进行体育锻炼等。 l精神因素与老年期痴呆关系密切，解 除思想顾虑可以促进疾病的稳定与缓解。 所以，做好老年痴呆患者的心理护理尤为 重要。 l要以尊重和诚恳的态度对待病人，切 忌刺激和讽刺病人，让病人树立战胜疾病 的信心，针对病人的心理状态，有计划、 有目的的与病人个别交谈，解决其思想上 的问题。 （二）护理 l l 4 4病情观察与特别护理病情观察与特别护理 l老年痴呆病人早期个性改变是最常见 和最引人注目的症状，如变得孤僻、自私 、冷淡、情绪不稳、活动减少、睡眠障碍 等。早期发现这些精神异常现象，及时进 行医治，可以避免病情进一步发展。 （二）护理 l l 4 4病情观察与特别护理病情观察与特别护理 l重视有无意识障碍、兴奋状态、发烧、尿潴 留等异常，仔细观察，及时予以解除。 l对病人的胡言乱语可不予以理睬或进行精神 安慰，不要责备，以免增加对立情绪。 l对有冲动、伤人、自伤、逃跑等病态行为者, 要提高警惕，注意防范，由专人照管，尤其对有 自杀或逃跑企图的病人要严加防备，家中剪刀、 绳子、火柴、灭鼠药等要收藏好，以免发生意外 。 l对有严重特殊行为或病情不稳的，尽量避免 其外出活动，必要时可住院治疗。 老年痴呆家庭护理注意“六防 ” l一、防自我伤害 l二、防跌伤骨折 l三、防意外事故 l四、防药物中毒 l五、防病人走失 l六、防恶习非命 附：谵妄和痴呆 l尽管谵妄和痴呆往往在医学书籍中同 时讨论，但事实上两者是完全不同的。谵 妄往往发生突然，可逆，其特点是伴意识 不清和定向力障碍。痴呆则进展缓慢，有 记忆力障碍和严重的全面智能下降，与痴 呆不同的是谵妄常常可逆。 谵妄的常见原因 l谵妄的常见原因 l 饮酒，中毒 l 药物毒副作用 l 由于药物、脱水和疾病导致的钙、钠、镁等电解质平衡 障碍 l 伴发热的急性感染 l 正常压力脑积水，脑脊液吸收障碍，脑部受压 l 硬膜下血肿，血液聚集于颅内使脑部受压 l 脑膜炎、脑炎、梅毒感染影响脑部 l 维生素B1、B12缺乏、甲状腺功能低下或亢进导致甲状腺 疾病 l 脑肿瘤：某种少见的引起意识障碍和记忆障碍的原因 髋骨和长骨骨折 l 由血液低氧和高二氧化碳水平引起的心肺功能障碍 脑卒中 （三）临床表现 l l ADAD三阶段的主要临床表现三阶段的主要临床表现 l l 第一阶段（病期第一阶段（病期1 13 3年）年） l l 记忆力记忆力学会新知识有障碍，远期回忆学会新知识有障碍，远期回忆 损害损害 l l 视空间技能视空间技能图形定向障碍，结构障碍图形定向障碍，结构障碍 l l 语言语言列述一类名词能力差，命名不能列述一类名词能力差，命名不能 l l 人格人格情感淡漠，偶然易激惹或悲伤情感淡漠，偶然易激惹或悲伤 l l 运动系统运动系统正常正常 l l EEGEEG正常正常 l l CTCT正常正常 l第一阶段 （健忘期 ）：最早和最突出的症状 是遗忘及记忆障碍，尤以近事遗忘为重。 l这个阶段的表现是记忆力明显减退 ，例如开始 时忘记刚讲过的话、做过的事或重要的约会等 ，慢 慢地连往事也遗忘了。熟悉的人名记不起来，忘记