溶血尿毒综合征课件

儿科学儿科学 2 溶血尿毒综合征 Hemolytic Uremic Syndrome 3 定义及特点 p各种病因所致的血管内溶血的微血管病 p以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭 三大症状为临床特点 p好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾 衰竭的常见的原因之一 4 临床分型 典型HUS 非典型HUS p又称腹泻后HUS（post-diarrhea HUS, D+HUS） p占全部病例的90%左右 p继发于产志贺样毒素（Shiga-like toxin, Stx）的致 病性大肠杆菌感染 p75%的病例与大肠杆菌O157：H7感染有关 p该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮 水播散 p又称无腹泻HUS（non-diarrhea HUS, D-HUS） p约占10%的病例 p病因不明，可散发、部分有家族史 p该型预后较差，病死率高达25%，约50%的病人进 展至终末期肾病 5 非典型HUS进展 p 非典型HUS为补体调节异常性疾病 p 编码补体调节相关蛋白基因的突变，导致 补体旁路途径过度激活，增加非典型HUS 的易感性 p H因子、I因子、膜辅助蛋白（MCP）等 参见：Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009;361:16761678 6 非典型HUS的诱因 p感染：包括细菌感染（如肺炎球菌）和病 毒感染（如人类免疫缺陷病毒） p药物：如环孢菌素、他克莫司、丝裂菌素 C、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹 定、奎宁等 p其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血 压、器官移植等 7 发病机制 血管内皮 细胞损伤 志贺样毒素、神经 氨酸酶、内毒素等 补体旁路途径 过度激活 前列环素（PGI2） 合成减少 释放的von Wilebrand因子 释放血栓素引起 血管收缩 血管内微血栓形成 血小板聚集 血小板消 耗减少 红细胞机 械性溶血 肾小球血管血栓、内皮 肿胀、GFR下降 8 病理 p以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点 p肾脏是主要的受累器官 p急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维 素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细 胞与基膜分离可呈双轨样改变 9 病理 p系膜细胞无明显增生，系膜区纤维蛋白沉 积，系膜区扩大 p毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小 板及微血栓形成 p可见入球或出球动脉血栓形成，严重者可 见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶 解、肾小球缺血样改变 10 病理 p偶有新月体形成 p肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型， 可出现小管上皮坏死、萎缩 p免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛 细血管壁及系膜区沉积，也可见IgM、补体 C3、C1q备解素沉积 病理 p电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之 间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤 维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细 胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足 突融合 11 12 病理 示肾小球内血栓形成 13 病理 血管内皮细胞增 生、肿胀，GBM 增厚、分层 14 临床表现 p主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见 p散发多见，少数地区呈暴发流行 p国内以晚春及初夏为高峰 15 p腹泻型HUS患者有胃肠炎的前驱症状（如腹 痛、腹泻、呕吐及食欲不振），伴中度发热 p腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎 p前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症 状间歇期 p少数非腹泻型病例可有呼吸道感染的前驱症 状 前驱症状 16 p溶血性贫血 在前驱期后510天（可迟至 数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为 突出表现 p血小板减少 见于90的病人，可低至 10109L，持续l2周后逐渐升高 p急性肾衰竭 与贫血几乎同时发生，少尿或 无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症症状 、水电解质紊乱和酸中毒 三大特征症状 17 p大部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非 特异性中枢神经系统症状 p少部分病人可因中枢神经系统微血栓、缺 血而出现抽搐、昏迷等症状 其它症状 18 实验室检查 p血液检查 p尿常规 p大便常规 p肾活检病理检查 19 p血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞 （三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片 等） p血小板明显下降，血小板抗体阴性，骨髓 检查巨核细胞正常可与特发性血小板减少 性紫癜区别 pCoomb试验阴性，但肺炎链球菌感染引起 者Coomb试验常呈阳性 血液检查 20 p可见不同程度的血尿、红细胞碎片 p严重溶血者可有血红蛋白尿 p还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型 尿常规 21 p典型HUS虽有致病性大肠杆菌引起腹泻的 前驱病史，但因病原在体内可能很快被清 除，大便培养常阴性 p无腹泻前驱史或肺炎链球菌感染的患儿， 应尽早进行非典型HUS的评估，这些病人 有复发的风险、预后较差且治疗措施也有 所不同 病原学检查 22 p有助于明确诊断并可估计预后 p急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急 性期过后病情缓解时进行 p肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血 管栓塞 肾活检病理检查 23 诊断 p有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小 板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本 病的诊断 p症状不典型者可做肾活检，如发现显著的 小血管病变和血栓形成有助诊断 24 治疗 p无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、 控制高血压、维持水电解质平衡 p尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键 25 p治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似 p强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补 充营养、维持水电解质平衡 p提倡尽早进行透析治疗 急性肾衰竭的治疗 26 p尽可能少输血，以免加重微血管内凝血 p当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤 红细胞2.55ml/(kg次)，于24小时内缓 慢输入 p必要时可隔612小时重复输入 纠正贫血 27 p用以恢复前列环素（PGI2）活性 p因正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，肺 炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜 、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F抗 原暴露，因此肺炎链球菌所致的HUS患者 禁输血浆，以免加重病情 输注新鲜冰冻血浆 28 p用于严重病例，特别有神经系统症状的病人 p与新鲜冰冻血浆联合使用，疗效较好 p对补体调节异常所致的非典型HUS病人，更 建议早期应用，以改善预后 血浆置换 29 p抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗 因有增加严 重出血的危险，应避免使用 p抗菌药物 抗菌药物虽可清除产生志贺样毒 素的细菌，但会增加毒素的释放，不建议使 用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感 染治疗 p肾移植 部分进展至慢性肾衰竭，可肾脏移 植，但肾移