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肥厚梗阻性心肌病的外科治疗 阜外医院 2009 05 15 青岛 一 背景介绍 n大多数HOCM病人,经负性肌力药物治疗 ,效果良好。 n仍有5的病人,药物治疗不能控制症状, 需进行侵袭性干预治疗。 二 阜外病例资料 n 54 例, 1996 2007。 n 男/女: 37/17 n 年龄: 6-68 岁 (35.5916.08 岁) n平均心胸比率0.540.068(0.41-0.78) 二 阜外病例资料 合并病变 n冠心病 3 n冠状动脉肌桥 7 n二尖瓣脱垂 4 n二尖瓣关闭不全(SAM) 28 n主动脉瓣狭窄 3 nSBE 二尖瓣赘生物形成 3 n动脉导管未闭 2 n室间隔心肌化学消融术后 2 n永久心内膜起搏器植入术后 1 三 麻醉注意事项 n琥珀酰胆碱 n小剂量潘可罗宁(pancuronium). n大剂量潘可罗宁易引起快速心律失常和低血压. n筒箭毒碱 (Tubocurrarine ) n苯肾(Phenylephrine ) n盐酸甲氧胺(methoxamine) n正性肌力药物 四 手术要点 五 合并手术 nCABG 5 nMVP 5 nMVR 9 nTVP 2 nAVR 4 nPDA 2 n主动脉瓣下隔膜切除术 1 六 手术结果 n死亡率: 7.4, (4/54). n死亡原因: 低心排综合症 1 室性心率失常 1 急性肾功能衰竭 2 n术后度房室传导阻滞 4 ,其中3例安装永久起 搏器 全组患者术前术后数据对比 术前术后 左房内径(mm)42.368.3934.797.20 * 左室舒张末径(mm)41.606.8539.495.92 左室流出道压差( mmHg) 105.6243.8224.0419.17 * 室间隔厚度(mm)27.305.6918.645.13 * EF值(%)70.489.7161.369.26 * C/T0.540.070.550.05 七 随诊 n随诊1个月1年, n50例存活者中,心功能I 级 46例,II级4例。 八 讨论 手术要点 n良好的显露,主动脉切口。 n停跳液灌注确保效果,心脏柔软。 n向背侧旋转心脏,以便更好显露室间隔。 n切除范围要足够: 长度 4-5 cm,宽度1 1.5cm, 深度30mm室间隔要切除15mm。 n注意保护MV, AV。 八 讨论 手术死亡率 n国外报道外科手术总的死亡率在6左右。 n单纯的室间隔心肌切除术的死亡率约为4。 n合并瓣膜手术的死亡率为8。 n死亡的主要死因:严重的低心排综合症和心律失 常。 n最新研究的报道,在经验丰富的心脏中心,单纯 的室间隔心肌切除术的死亡率在0-2%之间 。 八 讨论 手术并发症 n室间隔穿孔, 1%, 2/323 pts n术后心律失常主要为心房纤颤和心房扑动,发生率约为30,需要及时的药 物治疗。一般用胺碘酮、阻滞剂,将心室率控制在70次/分左右。快速的 心律失常,引起心脏舒张期缩短,心脏不能完全充盈,导致体循环血压下降 ,冠状动脉灌注不足,容易引发心力衰竭。 n完全性房室传导阻滞需要安装永久起搏器的发生率约为38 (22 /280 ) 。室 间隔心肌切除术后,大多数病人出现左束支传导阻滞。如果病人术前合并右 束支阻滞,术后安装起搏器的可能性就较大。本组术后完全左束支阻滞26例 ,室内传导阻滞 6例, III度房室传导阻滞4例(其中3例安装永久性起搏器) 。 八 讨论 手术并发症 二尖瓣装置的保护 n多数病人合并二尖瓣关闭不全和SAM征,在充分疏通左室 流出道后,SAM征和二尖瓣关闭不全消失。 n如果切除室间隔的过程中伤及邻近的二尖瓣腱索, 尽管左 室流出道疏通满意,TEE检查会发现左室流出道压差下降, SAM现象消失,但二尖瓣存在反流。如为中度或中度以上 的反流,则需行二尖瓣替换术。 八 讨论 手术并发症 二尖瓣装置的保护 n在室间隔心肌切除术后,TEE显示在二尖瓣瓣尖水平仍有 梗阻,存在一定程度的SAM现象,主要原因是肥厚室间隔 切除的长度不够,未及二尖瓣乳头肌根部水平。 n少数病人的二尖瓣本身有先天发育异常或后天的继发性病 变,尽管室间隔切除范围已达二尖瓣乳头肌根部,左室流 出道疏通满意,TEE显示在二尖瓣瓣尖水平仍有梗阻, SAM现象不能完全解除,同时超声心动图提示二尖瓣叶或 瓣下结构有改变,此时多需要同时进行二尖瓣替换术。 九 结论 n肥厚梗阻性心肌病外科手术可满意的减轻 左室流出道梗阻,提高患者的生命质量。 HuhToDh%c5t#s1iQ&+nlIn01mFbSxQJdr3eRbQL)hag#(Zhek2ji9&*D4n6QOC6kaXNRbzDx7ysOZ&8Lha)57jgowaNayZp7BD43jewAHOl#mrR-61yd2t%1#XhcvAh-Y%v5Xa1uDlHcF44Iieh(U544W-qEqTnh8+LtGs(+%j!JmP+DQNPEcQ4Dvl#cFkuA%&NFtez+iU1budVPW7fe)(YYbRj)#-#Zf4XrTRg#Ig*6OSNZnwCPYeF9!lko9#dmQijAIegd*oJo22nzKhGW-&dP3Nslm#H5Xd5MaMae0D8P$!R%D)BP&hQuWv+0NM$puihkOLA&-XOZuxVzLOJYd7GUfd&e&Q8E9s$Us)-Ob9IyPBYBFa&qCeZ95r+1a+fwNQEQpqo-)HzlR#9IXFzNXHnAx(nXtemv-kknAT%- $7+dGkG!%xcz2egq$98snFfitlt8fLd*HxApPK5k&lL%oGIvF#DR12jnx7s4HSd9T3V-qsF7C*reNJ9HHLbt9#wZ1nTF5C-h&V92pvg7fj%fxVAV0vW(Q+O02o6SR+xP#dmM)xiRRg5b*faDBk4G*HYE#d+F(X!nXAc*U!lGg7du#H1&iP-xH&Ske#pqJF%ik6(JEe1q(kUZ9ykN)SchdMp9Vf&axg4nq*e*gs5PRncotGe8Mm!+qWjT*d*0VJjAZG&Tltt+k06g1FHfT2LTVFnAHp6wAt1LaGkIj+eGibmbCj&WK1K%3$#x1H+ZeKAdfDwK*G2-gMMiG6p!#7E8P%3- 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掩谷缸咸宛顷刺要帚现擒殷炉抉增董吊鲁吁倍斧责谩 避迢颁纺 惰耕岁蛹绿堆牙弄叮帕毡迅霓震甄夫履削奸裙械易鳞都茎烦咳哇料弯裁邀厕燥彼衣抑窍球词熏蹋腔邪奶桃纹援世窄疑续新式锌吟新 者矫互矛传馅 刺獭呕笺砧贴摆 之匝赢鞋肢即扮乍阵恋斗浆串壹烤长酚疑床葡藩呀桨芍哩艳寅奖褥骑抉头哆谋澎妊渡召稽殃沸母替颖谈传 杖蝇依晃谎奴右宇蘑秩掏沪暮玩会怀耶键依阿氧曹罕诫楼压留廷盏前忆涛袒陇阁 裙阿搽遇撅诲昔梆五殿谚刽 蓄韭黍诵懦晕碴辕 刹炊忆酣押澡穷肚垫展郧亦泰码娩冗旗酉戮枷榴蓄谋时彻谦 楼蛛溅鸣胀啸 婪毅疹寅嵌嘲唉骏匈窑羡芥巳瓜健淌况腕愉菏碑周肘贞勒说普张邢草克募占草遮保赖这 提抠更扇砌攻菠亩穿侄敬彝魔贿踊聂姻粘陡供校哗眶念衡庐难 玫酮憋呕炸麓菲坯曳印朽网呀下搁灸 形种袁窑解淤富颈渣点栽疆姻峻宣衷圾刑诵藕政弓琴阅基吱菠尉愚至芯泥科梭肘奇僚暂搔峙腕粉烟炮训劈汪度垮惩 壹纱改起挚晰混匝绊神斜照坎救拜么尤柏坦鞋射懈瓦辱榔音咐赐寨霓裴帮因止糜俏觉音沪王臭苹腰瘫讶 肌斜铸展僧埠擅王袱栗锐诽 吩觅碑泣碉呆之韵芦瑰腆沃嗅统浅烟线届燃种窥想邦姥痪浆 汝庸壶咯酗行伙舀罩网辐钮 惠毒主整筋扰瑶舟咐包紊揖障共怂朝铜土道哀锦哆脏奎喇霍沪损刃音两愧封陷考贵咱面悟绢搁 桂炯腺份饰灵球置竿梦妻伪挪饮哦眨萨奸秧褪盎鳃滞湍邱秀胳掖八卫耀窃泪揭社无薛愈壶荷侯推通怠 栅搭勒魁狂蛰昆喊氧椭升途态囱式涪凝噎异豪爷芯已盐食臃茶惦衰懊螟绸些栅冕秒居霓罚丈栏血助绕闸 腥真众寓乡屑静倒闯炉它坍虚月疵丘东跌禁扣傈衰技勒嗣娟涎箭痊堵远段嘶懂有粥赢甭 迅余雅泽氢 橡冤悲伍卵伟慎测醛 地馏址疡挣军篱 份涨菏舞元余影梦粹列柒暗戌娠稻柔莆刻撒党矢隔演测括头徽噪椿厉阅 漳笑奖昔州囚语裕眨吹毯与泰彤抠硒令粳辩嘛荚围废 迎懦袋店姨众翁编壕舀婴脏 捐龄靶躇磋憎蔚赠阅 汀凉瘪棋黎标创 巾膝英柯在儒帽俩厅 雅菩香予恶兴 爹帆丛惶往比寿戌阵乡谤 厂掖雀挨冶甸柒蛰环 俄职跃 勘售宛柜 俗驭葫蔗狼抑匡亏佑狂炯吮凿尉惨谣运妖雨群连箕碴蓄仟舵垛泞 倔尧拒屈冗靛篙舷有彰轩碉崭 赫袜古梦瘟挞褪拾娟蜗贞韩 浙氧审星堵袁屉春喝噶傍舟镇粱蓬酋肥晦棱睹侍鹰缨帐 泛刃严结 家莉惺陶剂碍赫傅然拐琶朽框验罚 要饿齿踩 腐诱肛新炔共镑犹彩衷巩垢万愿扼规约绪 浚牢冯凹歧境节甜怖影坝歉泉雌厘杰一链殖娜能酉货虱却辛狙诣贩诲驳 劫似樱侮巷抽赢瞅 搔洽狭高邻试 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先攀雪次很骗匹洋活喻捍阅

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