静脉麻醉相关药物临床思考黄文起课件

中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 黄文起黄文起 静脉麻醉静脉麻醉 -相关药物临床思考相关药物临床思考 解读一些临床问题解读一些临床问题? ? 降低临床麻醉风险降低临床麻醉风险! ! 胸科手术的麻醉选择胸科手术的麻醉选择 心脏手术的麻醉心脏手术的麻醉 婴儿的麻醉婴儿的麻醉 麻醉恢复状况 三组三组 吗啡需要剂量无差别吗啡需要剂量无差别 / / 术后术后2424小时小时 一、静脉麻醉药物的发展和药学特征一、静脉麻醉药物的发展和药学特征 二、二、静脉麻醉药物临床应用思考静脉麻醉药物临床应用思考 李嘉诚李嘉诚 先生先生 20042004年年6 6月月2828日日 栽种思想栽种思想, , 成就行为成就行为; ; 栽种行为栽种行为, , 成就习惯成就习惯; ; 栽种习惯栽种习惯, , 成就性格成就性格; ; 栽种性格栽种性格, , 成就命运成就命运. . 一、静脉麻醉药物的发展和药学特征一、静脉麻醉药物的发展和药学特征 二、静脉麻醉药物临床应用思考二、静脉麻醉药物临床应用思考 1806 1806 18171817命名为吗啡命名为吗啡 1934 1934 硫贲妥钠硫贲妥钠 开创现代静脉麻醉开创现代静脉麻醉 1960 芬太尼芬太尼 1972 依妥咪酯依妥咪酯 1974 / 1976 苏芬太尼苏芬太尼 / / 阿芬太尼阿芬太尼 1986 1986 异丙酚异丙酚 ( (丙泊酚丙泊酚) ) 1996 瑞芬太尼瑞芬太尼 静脉麻醉的发展简史静脉麻醉的发展简史 镇痛药 Sufentanil ( Sufenta) Alfentanil (Rapifen) Fentanyl Remifentanil ( Ultiva) 瑞捷瑞捷 Pethidine, Morphine and Diamorphine Phenoperidine Papaveretum ( Mix of morphine, papaverine and codein) NSAIDs (对术后轻度疼痛有效) Non Depolarising agents: Atracurium (Tacrium ) Vecuronium (Norcuron) Pancuronium (Pavulon ) Gallamine (Flaxedil ) Mivacurium (Mivacron) Rocuronium (Esmeron) Cisatracurium ( Nimbex) Depolarising agent: Suxamethonium (Succinylcholine) 肌松药 丙泊酚 许多品牌 (产品) Most known is Diprivan from Astra Zeneca 其它: Fresenius Kabi Abbott Leiras B. Braun Alpharma 治疗指数 药物的治疗指数（Treatment Index ）药物的安全性 -引起半数动物死亡的剂量（半数致死量， LD50） 与产生50%有效反应剂量（半数有效量，ED50） 之比值。以LD50/ED50表示 - 26.426.4 ( ( 部分镇静药物治疗指数部分镇静药物治疗指数 4.51) 4.51) Guldner G, Acad Emerg Med 2003;10:134-9. 药代动力学药代动力学 Lowest ED50 Values in the Tail-Withdrawal Test in Rats, LD50 Values, and Safety Margins of Different Opioids After Intravenous Administration COMPOUNDS LOWEST ED50 mgkg 1 LD50 mgkg 1 THERAPEUTIC INDEX (SAFETY MARGIN) Meperidine 6.029.04.8 Alfentanil 0.04447.51,080 Fentanyl 0.0113.1277 SufentanilSufentanil 0.00717.925,211 Lofentanil 0.00590.066112 Carfentanil 0.00343.410,000 药物的治疗指数（Treatment Index ） 肌松药 NMBA 镇静药 Sedation BIS BIS NarcotradNarcotrad 机体潜能机体潜能 potentialpotential 感觉/意识 IASP 疼痛 pain 伤害性刺激 stimulate 全身麻醉处理观点全身麻醉处理观点 (个人的观点 ) 抗伤害性处理 HR,BP,Glu PropofolPropofol Etomidate SevofluraneSevoflurane 镇痛药 Analgesia FentanylFentanyl SevofluraneSevoflurane 同一 Opioid 药物 药代学参数在个体间的差异可达 70-80% 药效学的个体差异更可高达 300-400% 1 药效学-根据药效反馈指导用药 (最主要方法 脑电监测 NMBA) 2 药动学-TCI MAC值 临床药理学临床药理学 - - 合理用药合理用药 Dynamic Kinetic 一、静脉麻醉药物的发展和药学特征一、静脉麻醉药物的发展和药学特征 二、静脉麻醉药物临床应用思考二、静脉麻醉药物临床应用思考 CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY 案例案例 七七 Case 7 - 2010:Case 7 - 2010: 全身麻醉全身麻醉 老年病人老年病人? ? 病 理 生 理 变 化 肾功能 肝功能 药代动力学药代动力学 药效学药效学 - - 敏感性增加敏感性增加 Anesthesiology 1998; 89: 562-573 瑞芬太尼药代动力学的参数很接近 瘦人(标准体重20%以内)与 肥胖者(超过标准体重80% )是一致 建议其剂量以瘦人为基础 血容量增加20% - 水溶性药物 略增加 脂肪大量增加 - 脂溶性药物 ! 故肥胖病人剂量不需以体重计算 若以体重算出的计量 将导致心率减慢 低血压 等并发症 Egan TD, et al. 净体重 （Lean body mass） = IBW + 0.4 超重重量 理想体重（ IBW） = 25%身长2 超重重量 = 实际体重 IBW 130,000,000 / 10% CHINA -肥胖病人选择肥胖病人选择 注射药物连接部位的重要性注射药物连接部位的重要性 1 2 发生率 1: 980 to 1: 2000 (0.1% 0.05%) - 诱导药物17% - 神经肌肉松弛药物 60% - 胶体溶液 5.5% - 其他药物8.0% -不明原因9.5% 麻醉期间过敏反应发生率 Fisher 11, 263-284 药物过敏 神经外科神经外科 静脉吸入复合静脉吸入复合? ? 颅内压（mmHg） 脑血流（mL/100g/min) 脑血管阻力 (mmHg/mL/min100g) 脑氧代谢率(Mlo2/100g/min) Holmstrom A et al. CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY 案例案例 八八 Case 8 - 2010:Case 8 - 2010: Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:16-22 麻醉深度麻醉深度 七氟烷苏醒MAC是 1/3 MAC MAC awake -open your eyes 术中应维持 0.7MAC 1.3 MAC CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY 苏醒浓度 恒速速度 ? 2 mg/kg/hr ? 0 1 2 3 4 5 6 020406080100120 时间 min 浓度 g/ml 24 min 5 min 苏醒浓度 1.5 g/ml 12 min 苏醒浓度 1.0 g/ml 麻醉镇静深度麻醉镇静深度 CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY 血药浓度 1.01.5 g/ml 麻醉期间的镇静深度 麻醉药物作用特征麻醉药物作用特征 Propofol 1.52 mg/kg CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY 案例案例 四四 Case 4- 2010:Case 4- 2010: 剂量选择剂量选择依据依据? ? 靶控输注 TCI Target Controlled Infusion 静脉麻醉给药技术的新里程静脉麻醉给药技术的新里程 ( (mg/kg/h - mg/kg/h - g/ml )g/ml ) 麻醉医生真正用药个体化麻醉医生真正用药个体化 调整靶浓度来控制麻醉调整靶浓度来控制麻醉( (镇静或镇痛镇静或镇痛) )的深的深度度 麻醉深度麻醉深度/ /血药浓度血药浓度 propofol 22.5g/L Time (min) 个体需要浓度 恒速速度 ? 412 mg/kg/hr ? 0 1 2 3 4 5 6 020406080100120 时间 min 浓度 g/ml 入睡浓度 0.8 g/ml 麻醉镇静深度麻醉镇静深度 CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY 血浆浓度- 2.02.5 g/ml 麻醉镇静深度的观察 速度 ml/ h; mg/kg/h 需要采用 经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学 界的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和界的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和 麻醉实用性，同时要降低医疗费用麻醉实用性，同时要降低医疗费用 促使麻醉医生，从经验的麻醉学尽快过渡促使麻醉医生，从经验的麻醉学尽快过渡 到循证医学的麻醉学到循证医学的麻醉学 麻醉领域的进展麻醉领域的进展 Model : Propofol Modified Marsh Weight adjusted. Age is not part of the calculation Plasma and Effect site targeting Max. blood concentration : 15 g/ml Model tested for: Weight : 30 200kg Age : 16 150 years Marsh et al.: Brit J Anaesth 1991, 67, 41-48. Schnider et Al. Anesthesiology 90:1502-16,1999 Models Drug : 苏芬太尼 sufentanil Model :Hudson ( developed in 1989) Drug :苏芬太尼 sufentanil Model : Gepts (not weight adjusted) Drug : 瑞芬太尼 remifentanil Model :Minto Model : Sufentanil Gepts Not depending on any patient parameters, except age for limitations (not for children) Plasma and Effect site targeting 苏芬太尼配置浓度 : 0.2 5.0 g/ml 血浆浓度 Unit : ng/ml Max. Plasma concentration: 2 ng/ml Model tested for: 体重 : No limits 年龄: 12 150 岁 . Gepts et al.: Anesthesiology 1995 ,83:1194-1204 Model : Remifentanil Minto 调节: Weight, Height, Age and Gender Only approved for Plasma targeting. Effect site targeting available 血浆浓度 Unit : ng/ml 配置浓度 : 20 50 ug/ml Max. Plasma concentration: 20 ng/ml Model tested for: Gender Age : 12 - 1