非st段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗ppt 乌兰察布市卫生局课件

非非STST段抬高型急性冠脉综合段抬高型急性冠脉综合 征的诊断和治疗征的诊断和治疗 乌兰察布市第三医院乌兰察布市第三医院 张桂涛张桂涛 一、非一、非STST段抬高型急性冠脉综合征诊断及危险分层段抬高型急性冠脉综合征诊断及危险分层 二、非二、非STST段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗 三、非三、非STST段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗 四、非四、非STST段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗 一、非一、非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征合征 的的诊诊诊诊断及危断及危险险险险分分层层层层 （一）急性冠脉综合征的概念（一）急性冠脉综合征的概念 （二）急性冠脉综合征的主要发病机制（二）急性冠脉综合征的主要发病机制 （三）非（三）非STST段抬高型急性冠脉综合征的诊断段抬高型急性冠脉综合征的诊断 （四）危险分层（四）危险分层 （一）急性冠脉综合征的概念（一）急性冠脉综合征的概念 急性冠脉急性冠脉综综综综合征（合征（ACSACS）通常是不）通常是不稳稳稳稳定的冠状定的冠状动动动动脉粥脉粥样样样样 硬化斑硬化斑块块块块侵侵蚀蚀蚀蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从 而而导导导导致急性、致急性、亚亚亚亚急性心肌缺血、坏死的一急性心肌缺血、坏死的一组严组严组严组严 重重进进进进展性展性 疾病疾病谱谱谱谱。临临临临床根据心床根据心电图电图电图电图 有无持有无持续续续续STST段抬高可将急性冠段抬高可将急性冠 脉脉综综综综合征（合征（ACSACS）分）分为为为为STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征（合征（ STEMI STEMI ）和非）和非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征（合征（ UNSTEMI UNSTEMI ）。）。 在非在非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征中包括有不合征中包括有不稳稳稳稳定性心定性心绞绞绞绞 痛及非痛及非STST段抬高的心肌梗死，不段抬高的心肌梗死，不稳稳稳稳定性心定性心绞绞绞绞痛和非痛和非STST段段 抬高的心肌梗死在抬高的心肌梗死在发发发发病机制和病机制和临临临临床表床表现现现现上相似，但病情上相似，但病情 程度、程度、严严严严重程度不一致。重程度不一致。 （二）急性冠脉综合征的主要发病机制（二）急性冠脉综合征的主要发病机制 目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损 斑块的破裂和血栓形成。斑块的破裂和血栓形成。 易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽 薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极 不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从 而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌 严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分 阻断血流，但不易引起心血管事件。阻断血流，但不易引起心血管事件。 ST ST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征它的形成是由富含合征它的形成是由富含 纤维纤维纤维纤维 蛋白的蛋白的红红红红色血栓色血栓为为为为主，持主，持续续续续完全地阻塞了冠完全地阻塞了冠 状状动动动动脉；脉； 而非而非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征的形成主要是富合征的形成主要是富 含血小板的白色血栓含血小板的白色血栓为为为为主，主，间间间间歇性地或不完全的歇性地或不完全的 阻断了冠状阻断了冠状动动动动脉。两者的机制脉。两者的机制显显显显然有很大的区然有很大的区别别别别 ，并影响了其，并影响了其临临临临床表床表现现现现及及预预预预后，治后，治疗疗疗疗策略也有很策略也有很 大的不同。大的不同。 非非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征只能抗栓治合征只能抗栓治疗疗疗疗而不而不 能溶栓；能溶栓； STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征可以溶栓；合征可以溶栓； 急性冠脉综合征急性期过后，罪犯部位以及其它急性冠脉综合征急性期过后，罪犯部位以及其它 部位可以出现斑块破裂和血栓栓塞，导致血栓形部位可以出现斑块破裂和血栓栓塞，导致血栓形 成的相关事件发生。成的相关事件发生。 因此急性冠脉综合征患者不仅急性期面临极高的因此急性冠脉综合征患者不仅急性期面临极高的 风险，远期也面临极高的风险。风险，远期也面临极高的风险。 STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征与非合征与非STST段抬高型段抬高型 急性冠脉急性冠脉综综综综合征患者合征患者急性期急性期风险风险风险风险 比比较较较较 急性期 死亡 心衰24小时时再 发发心梗 心源性 休克 卒中 ST段抬高型 急性冠脉综综 合征 4.6%11%2.0%4.7%0.7% 非ST段抬高 型急性冠脉 综综合征 2.0%6.1%1.7%1.8%0.6% 表明ST段抬高型急性冠脉综综合征与非ST段抬高型急性冠脉 综综合征相比，前者急性期面临临的临临床风险较风险较 高。 STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征与非合征与非STST段抬高型急性冠段抬高型急性冠 脉脉综综综综合征的患者合征的患者6 6个月个月时时时时的的远远远远期期风险风险风险风险 比比较较较较 死亡心梗卒中 ST段抬高型急性冠脉综综合征4.5%0.5%2.0% 非ST段抬高型急性冠脉综综合征3.3%0.7%2.9% 表明ST段抬高型急性冠脉综综合征还还是非ST段抬高型急性 冠脉综综合征患者6个月时时仍面临临极高的临临床风险风险 。 在我国每年大在我国每年大约约约约有有230230万人因急性冠脉万人因急性冠脉综综综综合征住院治合征住院治疗疗疗疗， 其中其中63%63%的患者的患者诊诊诊诊断断为为为为不不稳稳稳稳定性心定性心绞绞绞绞痛和非痛和非STST段抬高的段抬高的 心肌梗死，心肌梗死，36%36%的患者的患者诊诊诊诊断断为为为为STST段抬高的心肌梗死。段抬高的心肌梗死。 非非STST段抬高的急性冠脉段抬高的急性冠脉综综综综合征合征发发发发生率生率远远远远远远远远 超超过过过过STST段抬高段抬高 型急性冠脉型急性冠脉综综综综合征，非合征，非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征是冠合征是冠 心病患者住院的常心病患者住院的常见见见见原因之一。原因之一。 非非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征死亡率是逐年增加的，而合征死亡率是逐年增加的，而 且且4 4年内的死亡的重要原因，有年内的死亡的重要原因，有70%70%的原因是心血管疾病的原因是心血管疾病 造成的。造成的。 上述上述进进进进一步一步说说说说明了非明了非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征患者的合征患者的 风险风险风险风险 是是长长长长期存在的。期存在的。 （三）非（三）非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征的合征的诊诊诊诊断断 1. 1. 依据：依据： 心绞痛症状心绞痛症状 病史病史 体格检查体格检查 心电图心电图STST段的动态变化段的动态变化 心肌坏死标记物：有肌酸激酶同工酶（心肌坏死标记物：有肌酸激酶同工酶（CK-MB)CK-MB) 、 肌钙蛋白肌钙蛋白TnTTnT或或TnITnI 在诊断非在诊断非STST段抬高型急性冠脉综合征时，一定要段抬高型急性冠脉综合征时，一定要 与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞鉴别。与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞鉴别。 在诊断的同时，需要注意的是有一部分非在诊断的同时，需要注意的是有一部分非STST段抬段抬 高的心梗患者未能被临床所诊断。高的心梗患者未能被临床所诊断。 有一部分患者临床症状不典型，而未能接受合理有一部分患者临床症状不典型，而未能接受合理 的治疗。的治疗。 另外，无典型症状的非另外，无典型症状的非STST段抬高的心梗患者预后段抬高的心梗患者预后 差。差。 妇女和老年人通常症状不典型。妇女和老年人通常症状不典型。 在在临临临临床床诊诊诊诊断中，有断中，有15%15%的的QQ波心梗被漏波心梗被漏诊诊诊诊，无，无QQ 波的入院漏波的入院漏诊诊诊诊率率较较较较高，高，误诊误诊误诊误诊 和漏和漏诊诊诊诊率率为为为为53%53%。 有有5%5%的患者在入院的患者在入院时诊时诊时诊时诊 断断为为为为心梗而出院心梗而出院时时时时被排被排 除。除。 因因误诊误诊误诊误诊 和漏和漏诊诊诊诊，导导导导致患者因未能得到及致患者因未能得到及时时时时和适当和适当 的治的治疗疗疗疗，而出，而出现现现现院内死亡率增加。院内死亡率增加。 症状不典型的急性冠脉症状不典型的急性冠脉综综综综合征的院内死亡率大大合征的院内死亡率大大 高于有典型症状的急性冠脉高于有典型症状的急性冠脉综综综综合征病人，尤其是合征病人，尤其是 前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高。前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高。 是诊断不稳定心绞痛和非是诊断不稳定心绞痛和非ST ST 段抬高型心梗最重要的手段段抬高型心梗最重要的手段 之一，并可辅助危险分层评估预后。之一，并可辅助危险分层评估预后。 STST段的动态变化是不稳定心绞痛和非段的动态变化是不稳定心绞痛和非STST段抬高型心梗最段抬高型心梗最 可靠的心电图表现。症状发作时记录到一过性可靠的心电图表现。症状发作时记录到一过性STST段改变段改变 ，症状缓解时，症状缓解时STST段缺血改变又得以恢复，或者发作时原段缺血改变又得以恢复，或者发作时原 本倒置的本倒置的T T波曾认为改善，发作以后又恢复到倒置状态，波曾认为改善，发作以后又恢复到倒置状态， 这更是有价值的诊断，但需要注意的是心电图正常并不能这更是有价值的诊断，但需要注意的是心电图正常并不能 排除急性冠脉综合征的可能性。一些研究表明即使是心电排除急性冠脉综合征的可能性。一些研究表明即使是心电 图正常仍然诊断为急性冠脉综合征的患者大约有图正常仍然诊断为急性冠脉综合征的患者大约有5%5%。 2. 心电图电图 在心肌在心肌损伤标损伤标损伤标损伤标 志物方面，志物方面，20072007年的年的ESCESC指南更加指南更加 强强调调调调把心肌肌把心肌肌钙钙钙钙蛋白蛋白T T和心肌肌和心肌肌钙钙钙钙蛋白蛋白I I作作为为为为非非 STST段抬高急性冠脉段抬高急性冠脉综综综综合征合征诊诊诊诊断及危断及危险险险险分分层层层层的的标标标标 志物。志物。 目前目前临临临临床上常用的心肌床上常用的心肌损伤标损伤标损伤标损伤标 志物主要有肌志物主要有肌红红红红蛋蛋 白、肌白、肌钙钙钙钙蛋白、肌酸激蛋白、肌酸激酶酶同工同工酶酶。肌。肌钙钙钙钙蛋白蛋白诊诊诊诊断断 敏感性高，敏感性高，对预对预对预对预 后的后的评评评评估价估价值值值值大，大，CK-MBCK-MB特异特异 性和敏感性不如肌性和敏感性不如肌钙钙钙钙蛋白，但仍然是蛋白，但仍然是发现较发现较发现较发现较 大范大范 围围围围心肌坏死的常用心肌坏死的常用标标标标志物，肌志物，肌红红红红蛋白缺乏心肌特蛋白缺乏心肌特 异性，因此不能作异性，因此不能作为单为单为单为单 独使用的心肌独使用的心肌损伤标损伤标损伤标损伤标 志物志物 ，但有助于心肌梗死的排除。，但有助于心肌梗死的排除。 （1 1）静息性心绞痛：）静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通心绞痛发生在休息时，并且时间通 常在常在2020分钟以上。分钟以上。 （2 2）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：1 1个月内新发心绞痛，可表现为自发个月内新发心绞痛，可表现为自发 性发作与劳力性发作并存，性发作与劳力性发作并存，CCSCCS在在 3 3级以上。级以上。 （3 3）恶化性心绞痛：）恶化性心绞痛： 既往有心绞痛病史，但近一个月内既往有心绞痛病史，但近一个月内 心绞痛恶化加重，表现为发作次数心绞痛恶化加重，表现为发作次数 频繁，同时延长或痛阈降低。频繁，同时延长或痛阈降低。 （4 4）心肌梗死后心绞痛。）心肌梗死后心绞痛。 3. 3. 不不稳稳稳稳定心定心绞绞绞绞痛痛临临临临床表床表现现现现大致分大致分为为为为四种：四种： 4. 4. 劳力性心绞痛分级标准：劳力性心绞痛分级标准： 级：级：一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞 痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运 动时。动时。 级：级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步走路、登楼、日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步走路、登楼、 餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。 级：级： 日常活动明显受限，心绞痛发生在走平路一般速度日常活动明显受限，心绞痛发生在走平路一般速度 行走时。行走时。 级：级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活 动，但休息时无心绞痛发作。动，但休息时无心绞痛发作。 非非STST段抬高的心梗段抬高的心梗临临临临床表床表现现现现与不与不稳稳稳稳定心定心绞绞绞绞痛（痛（ UAUA）相似，但症状比不）相似，但症状比不稳稳稳稳定心定心绞绞绞绞痛（痛（UAUA）更）更严严严严 重，持重，持续时间续时间续时间续时间 更更长长长长，心，心电图仅电图仅电图仅电图仅 有有STST段段压压压压低或低或T T 波倒置，无波倒置，无STST段抬高，同段抬高，同时时时时反映心肌坏死特异性反映心肌坏死特异性 标标标标志物志物CK-MBCK-MB、cTnTcTnT、cTnIcTnI水平升高。水平升高。 （四）危险分层（四）危险分层 危危险险险险分分层层层层已成已成为为为为治治疗疗疗疗指南中初始而关指南中初始而关键键键键的一的一环环环环。 早期排除低危患者，早期排除低危患者，节约诊节约诊节约诊节约诊 断和治断和治疗疗疗疗的的卫卫卫卫生生资资资资源源 。 早期早期发现发现发现发现 高危患者并高危患者并积积积积极治极治疗疗疗疗，降低不良事件，降低不良事件发发发发 生率。生率。 早期危早期危险险险险分分层层层层是非是非STST段抬高急性冠脉段抬高急性冠脉综综综综合征合征处处处处理理 的首要任的首要任务务务务。 危危险险险险分分层层层层有几种方法，如有几种方法，如BraunwaldBraunwald分分层层层层、 GRACEGRACE评评评评分、分、TIMITIMI危危险评险评险评险评 分等。分等。 1. 1. 危危险险险险分分层层层层的意的意义义义义： 根据病史、临床表现、心电图、心肌标志物进行根据病史、临床表现、心电图、心肌标志物进行 分层，分为：分层，分为：高度危险性高度危险性、中度危险性中度危险性、低度危低度危 险性险性三种。三种。 （1 1）BraunwaidBraunwaid分分层层层层： 高度危险性：高度危险性： 缺血症状在缺血症状在4848小小时时时时内内恶恶恶恶化；化； 大于大于2020分分钟钟钟钟静息性胸痛；静息性胸痛； 缺血引起的肺水缺血引起的肺水肿肿肿肿； 新出新出现现现现的二尖瓣关的二尖瓣关闭闭闭闭不全不全杂杂杂杂音或原音或原发杂发杂发杂发杂 音加重；音加重； 新出新出现现现现的的罗罗罗罗音或原音或原罗罗罗罗音加重；音加重； 新出新出现现现现低血低血压压压压、心、心动过缓动过缓动过缓动过缓 、心、心动过动过动过动过 速；速； 年年龄龄龄龄大于大于7575岁岁岁岁； 在心在心电图电图电图电图 上，静息性心上，静息性心绞绞绞绞痛伴一痛伴一过过过过性性STST段改段改变变变变( ( 0.05mv);0.05mv); 新出新出现现现现束支束支传导传导传导传导 阻滞或新出阻滞或新出现现现现的持的持续续续续性心性心动过动过动过动过 速；速； 心心脏标脏标脏标脏标 志物明志物明显显显显升高。升高。 中度危险性：中度危险性： 既往有心肌梗死或既往有心肌梗死或脑脑脑脑血管疾病或冠状血管疾病或冠状动动动动脉旁路移脉旁路移 植植术术术术或使用阿司匹林；或使用阿司匹林； 静息胸痛小于静息胸痛小于2020分分钟钟钟钟或因休息或舌下含服硝酸甘或因休息或舌下含服硝酸甘 油可油可缓缓缓缓解；解； 年年龄龄龄龄大于大于7070岁岁岁岁； 心心电图电图电图电图 表表现为现为现为现为 T T波倒置波倒置0.2mv0.2mv； 出出现现现现病理性病理性QQ波；波； 心心脏标脏标脏标脏标 志物有志物有轻轻轻轻度增高。度增高。 低度危险性：低度危险性： 疼痛特点是疼痛特点是过过过过去两周内心去两周内心绞绞绞绞痛痛CCSCCS分分级级级级级级级级或或 级级级级，但无大于，但无大于2020分分钟钟钟钟静息性胸痛，有中度或静息性胸痛，有中度或 高度冠心病的可能；高度冠心病的可能； 胸痛期胸痛期间间间间心心电图电图电图电图 正常或无正常或无变变变变化；化； 心心脏标脏标脏标脏标 志物正常。志物正常。 （2 2）全球急性冠状）全球急性冠状动动动动脉脉时间时间时间时间 注册（注册（GRACE)GRACE)评评评评分分 ： 它可以作为预测急性冠脉综合征患者它可以作为预测急性冠脉综合征患者6 6个月乃至个月乃至4 4 年死亡率的简单实用工具。它包括以下因素：年年死亡率的简单实用工具。它包括以下因素：年 龄、心肌梗死病史、心功能不全分级、心率、收龄、心肌梗死病史、心功能不全分级、心率、收 缩压、心电图缩压、心电图STST段改变、心脏骤停、血清血肌酐段改变、心脏骤停、血清血肌酐 升高、肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高，根据以升高、肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高，根据以 上指标，上指标，8585分为低危，分为低危，8513385133分为中危，分为中危， 133133分为高危。分为高危。 （3 3）心肌梗死溶栓治）心肌梗死溶栓治疗临疗临疗临疗临 床床试验试验试验试验 (TIMI)(TIMI)危危险评险评险评险评 分分 ： 有七个变量，包括：有七个变量，包括： 年龄年龄 6565岁；岁； 3 3个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿 病、吸烟）；病、吸烟）； 已知冠心病史；已知冠心病史； 心电图心电图STST段改变；段改变； 近近2424小时内有严重的心绞痛发作；小时内有严重的心绞痛发作； 近近7 7天内有口服阿司匹林史；天内有口服阿司匹林史； 心肌损伤标志物升高。心肌损伤标志物升高。 这这7 7个变量至少与个变量至少与1414天的临床终点包括死亡、新发生天的临床终点包括死亡、新发生 心梗、紧急血运重建密切相关，每个变量心梗、紧急血运重建密切相关，每个变量1 1分，累积其变分，累积其变 量的数量和。分为低危量的数量和。分为低危0-20-2分，中危分，中危3-43-4分，高危分，高危5-75-7分。分。 2. 2007-ESC2. 2007-ESC指南指南 需行需行紧紧紧紧急（急（120120分分钟钟钟钟）血管造影）血管造影/ /血运重建的高血运重建的高 危患者的特点：危患者的特点： 严严严严重重难难难难治性心治性心绞绞绞绞痛有痛有进进进进展展为为为为STST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗 死的可能；死的可能； 强强化抗心化抗心绞绞绞绞痛痛药药药药物治物治疗疗疗疗无效，伴有无效，伴有STST段段压压压压低低 (2mv)(2mv)或心肌或心肌标标标标志物明志物明显显显显升高；升高； 心力衰竭或血流心力衰竭或血流动动动动力学不力学不稳稳稳稳定的定的临临临临床症状床症状( (如休克如休克 ) )； 致命性心律失常（心室致命性心律失常（心室颤动颤动颤动颤动 或室性心或室性心动过动过动过动过 速）。速）。 需行早期（需行早期（7272小小时时时时）血管造影）血管造影/ /血运重建患者的血运重建患者的 高危特点：高危特点： STST段或段或T T波波动态动态动态动态 改改变变变变（ 0.5mv );0.5mv ); 心肌梗死后的早期心心肌梗死后的早期心绞绞绞绞痛；痛； PCIPCI后后6 6个月；个月； 曾行曾行CABGCABG； 危危险评险评险评险评 分指示中至高度分指示中至高度风险风险风险风险 。 择择择择期或不行血管造影期或不行血管造影/ /血运重建患者的特点：血运重建患者的特点： 无反复无反复发发发发作心作心绞绞绞绞痛；痛； 无心力衰竭体征；无心力衰竭体征； 初次或第二次心初次或第二次心电图电图电图电图 （612612小小时时时时）未）未见见见见异常；异常； 肌肌钙钙钙钙蛋白未蛋白未见见见见升高（就升高（就诊时诊时诊时诊时 、就、就诊诊诊诊后后612612小小时时时时） 。 为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预 后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者，后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者， 对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和 不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。 二、非二、非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征合征 的介入治的介入治疗疗疗疗 （一）非（一）非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征的治合征的治疗疗疗疗 （二）介入治（二）介入治疗时疗时疗时疗时 机的机的选择选择选择选择 （三）（三）ESCESC指南指南 （一）非（一）非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征的治合征的治疗疗疗疗 ： 包括包括药物治疗药物治疗和和介入治疗介入治疗。 1.1.药物治疗：药物治疗： 包括：抗血栓治疗和抗缺血治疗。抗血栓治疗包包括：抗血栓治疗和抗缺血治疗。抗血栓治疗包 括抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝括抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝 治疗（普通肝素、低分子肝素）治疗（普通肝素、低分子肝素）; ;抗缺血治疗包抗缺血治疗包 括硝酸酯类、括硝酸酯类、 - -受体阻滞剂、钙拮抗剂。受体阻滞剂、钙拮抗剂。 2. 2. 介入治介入治疗疗疗疗： 非非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征介入治合征介入治疗疗疗疗策略一直存策略一直存 在争在争议议议议，争，争议议议议包括两方面。第一是早期介入治包括两方面。第一是早期介入治疗疗疗疗策略策略 好好还还还还是保守治是保守治疗疗疗疗策略好，第二是介入治策略好，第二是介入治疗时疗时疗时疗时 机的机的选选选选 择择择择。 早期介入治早期介入治疗疗疗疗策略是指患者入院以后直接行冠状策略是指患者入院以后直接行冠状动动动动 脉造影，根据造影的脉造影，根据造影的结结结结果而果而进进进进行血运重建。行血运重建。 早期保守治早期保守治疗疗疗疗策略是指策略是指强强化抗缺血治化抗缺血治疗疗疗疗和抗凝治和抗凝治疗疗疗疗 基基础础础础上解决那些上解决那些药药药药物治物治疗疗疗疗无效或者存在缺血客无效或者存在缺血客观证观证观证观证 据的那些，据的那些，进进进进行介入行介入评评评评估和治估和治疗疗疗疗。 一般认为早期冠状动脉造影可提供病变的范围和一般认为早期冠状动脉造影可提供病变的范围和 分布，狭窄的程度和部位，以及是否适合血运重分布，狭窄的程度和部位，以及是否适合血运重 建，同时，早期冠状动脉造影是一种有创的危险建，同时，早期冠状动脉造影是一种有创的危险 分层方法，可提高预后分层的可靠性，制定下一分层方法，可提高预后分层的可靠性，制定下一 步治疗方案。步治疗方案。 那么哪一种治疗策略最好，是早期保守治疗还是那么哪一种治疗策略最好，是早期保守治疗还是 早期介入治疗，围绕这一问题国内外进行了大量早期介入治疗，围绕这一问题国内外进行了大量 研究，研究，倾向于早期介入治疗倾向于早期介入治疗。 （二）介入治疗时机的选择（二）介入治疗时机的选择 那么早期介入治疗究竟要多早，冷却斑块以后再那么早期介入治疗究竟要多早，冷却斑块以后再 延期介入治疗还是尽快行冠状动脉造影，而后行延期介入治疗还是尽快行冠状动脉造影，而后行 血运重建。围绕这一问题也进行了一些研究，这血运重建。围绕这一问题也进行了一些研究，这 些研究的结果表明高危患者能够从早期介入治疗些研究的结果表明高危患者能够从早期介入治疗 受益，同时表明及早介入治疗至少无害。受益，同时表明及早介入治疗至少无害。 （三）（三）ESCESC指南指南 基于近几年的多基于近几年的多项临项临项临项临 床研究床研究进进进进展，展，20072007年年ESCESC更新了不更新了不 稳稳稳稳定性心定性心绞绞绞绞痛和非痛和非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死诊疗诊疗诊疗诊疗 指南，指南指南，指南 推荐推荐对对对对于极高危患者于极高危患者进进进进行急行急诊诊诊诊介入治介入治疗疗疗疗，而，而对对对对于高危患于高危患 者要在者要在7272小小时时时时之内之内进进进进行早期的介入治行早期的介入治疗疗疗疗；对对对对于于临临临临床情况床情况 稳稳稳稳定的肌定的肌钙钙钙钙蛋白阳性的患者可以考蛋白阳性的患者可以考虑选择虑选择虑选择虑选择 性地介入治性地介入治疗疗疗疗 ；对对对对于非中高危患者不推荐常于非中高危患者不推荐常规规规规采用采用倾倾倾倾入性入性评评评评估手段，估手段， 建建议进议进议进议进 行无行无创创创创的心肌缺血的心肌缺血诱发试验诱发试验诱发试验诱发试验 。那么。那么经过经过经过经过 冠状冠状动动动动脉脉 造影没有造影没有发现显发现显发现显发现显 著病著病变变变变的，的，进进进进行行药药药药物治物治疗疗疗疗，冠状，冠状动动动动脉造脉造 影有影有显显显显著病著病变变变变的，如果是的，如果是单单单单支病支病变变变变就就处处处处理罪犯血管；多理罪犯血管；多 支病支病变变变变根据个体化根据个体化进进进进行行选择选择选择选择 支架（支架（PCIPCI）或者是搭）或者是搭桥桥桥桥手手 术术术术（CABG)CABG)。同。同时时时时指南也提倡介入指南也提倡介入术术术术前前应应应应用用GPGPb b/ /a a 拮抗拮抗剂剂剂剂，同，同时时时时提出如果提出如果计计计计划搭划搭桥桥桥桥，波立，波立维应维应维应维应 停用停用5 5天。天。 总总总总之，介入治之，介入治疗疗疗疗是急性冠脉是急性冠脉综综综综合征合征现现现现代治代治 疗疗疗疗整体的一部分，介入治整体的一部分，介入治疗疗疗疗更适合于高危更适合于高危 和有并和有并发发发发症的非症的非STST段抬高的急性冠脉段抬高的急性冠脉综综综综合合 征。目前更征。目前更倾倾倾倾向于早期介入治向于早期介入治疗疗疗疗，联联联联合合应应应应 用用GPGPb b/ /a a拮抗拮抗剂剂剂剂更好。更好。 三、非三、非STST段抬高型急性冠脉综合征的段抬高型急性冠脉综合征的 抗血小板治疗抗血小板治疗 血小板的活化是急性冠脉综合征发病机制的关键环节血小板的活化是急性冠脉综合征发病机制的关键环节 ，斑块破裂的急性期以及防治粥样硬化血栓形成的长期过，斑块破裂的急性期以及防治粥样硬化血栓形成的长期过 程中均需抗血小板治疗。从血小板活化、聚集到最终血栓程中均需抗血小板治疗。从血小板活化、聚集到最终血栓 形成是一系列激烈反应，在导致血小板聚集的瀑布式反应形成是一系列激烈反应，在导致血小板聚集的瀑布式反应 步骤中，都有机会加以干预，防止血小板聚集。步骤中，都有机会加以干预，防止血小板聚集。 （一）阿司匹林（一）阿司匹林 （二）波立（二）波立维维维维 （三）（三）20072007年的年的ESCESC （四）三（四）三联联联联治治疗疗疗疗 三、非三、非STST段抬高型急性冠脉综合征的抗段抬高型急性冠脉综合征的抗 血小板治疗血小板治疗 （一）阿司匹林（一）阿司匹林 其作用是抑制其作用是抑制环环环环氧化氧化酶酶阻止阻止发发发发生四稀酸生四稀酸转变为转变为转变为转变为 前列前列 腺素和血栓丸腺素和血栓丸A2A2，ADPADP是血小板激活的关是血小板激活的关键键键键介介质质质质， 在血小板激活在血小板激活过过过过程中，通程中，通过过过过脱脱颗颗颗颗粒作用粒作用释释释释放放ADPADP， 释释释释放的放的ADPADP与附近的血小板受体与附近的血小板受体结结结结合，引起血小板激合，引起血小板激 活的瀑布反活的瀑布反应应应应和血小板的不断和血小板的不断补补补补充作用，血小板表面充作用，血小板表面 有低有低ADPADP亲亲亲亲和力和高和力和高ADPADP亲亲亲亲和力的两种受体，和力的两种受体，ADPADP 必必须须须须与低与低亲亲亲亲和力受体和力受体结结结结合，才能使合，才能使结结结结合的合的纤维纤维纤维纤维 蛋白蛋白 原的糖蛋白原的糖蛋白GPGPb b/ /a a受体活化，受体活化，继继继继而在血小板而在血小板连连连连接接 过过过过程中使血小板程中使血小板连连连连接在一起。接在一起。 既往的研究表明阿司匹林可以使非既往的研究表明阿司匹林可以使非STST段抬高的急性冠段抬高的急性冠 脉脉综综综综合征患者的死亡、心梗的合征患者的死亡、心梗的发发发发生率相生率相对对对对降低降低53%53%， 并且确定了阿司匹林的使用并且确定了阿司匹林的使用剂剂剂剂量，研究分析表明每日量，研究分析表明每日 500-1500mg500-1500mg的大的大剂剂剂剂量阿司匹林并不比量阿司匹林并不比160-325mg160-325mg的中的中 等等剂剂剂剂量以及量以及75-150mg75-150mg的小的小剂剂剂剂量更量更为为为为有效，而每日有效，而每日剂剂剂剂 量小于量小于75mg75mg时则疗时则疗时则疗时则疗 效不甚确定，但效不甚确定，但严严严严重出血的重出血的发发发发生生 率随着阿司匹林的率随着阿司匹林的剂剂剂剂量的增加而升高。因此，非量的增加而升高。因此，非STST段段 抬高的急性冠脉抬高的急性冠脉综综综综合征指南要求如无禁忌，所有患者合征指南要求如无禁忌，所有患者 都都应应应应服用阿司匹林，起始服用阿司匹林，起始负负负负荷量荷量为为为为160-325mg160-325mg，长长长长期期 维维维维持的持的剂剂剂剂量是量是75-100mg75-100mg。 （二）波立维（二）波立维 波立波立维维维维是一种新型的是一种新型的ADPADP受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂，可阻断引起血小板，可阻断引起血小板 激活和聚集的激活和聚集的ADPADP通道，波立通道，波立维维维维的活性的活性产产产产物与血小板上低物与血小板上低 亲亲亲亲和力的和力的ADPADP受体受体结结结结合，从而不可逆的阻断大部分合，从而不可逆的阻断大部分ADPADP 受体。血小板与血小板的受体。血小板与血小板的连连连连接位置成接位置成为为为为糖蛋白糖蛋白GPGPb b/ /a a 受体，糖蛋白受体，糖蛋白GPGPb b/ /a a受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂是抑制是抑制纤维纤维纤维纤维 蛋白原与蛋白原与 血小板模糖蛋白血小板模糖蛋白GPGPb b/ /a a受体受体间间间间的的结结结结合，阻断血小板聚合，阻断血小板聚 集的最集的最终终终终途径，但可途径，但可导导导导致出血的危致出血的危险险险险性增加。波立性增加。波立维维维维抑抑 制制ADPADP与血小板受体的与血小板受体的结结结结合，合，这这这这种抑制是特异性的，不影种抑制是特异性的，不影 响响环环环环氧化氧化酶酶或花生四稀酸的代或花生四稀酸的代谢谢谢谢，因此阿司匹林与波立，因此阿司匹林与波立 维联维联维联维联 合合应应应应用可通用可通过过过过不同途径抗血小板聚集，具有不同途径抗血小板聚集，具有协协协协同作同作 用。血小板活化是急性冠脉用。血小板活化是急性冠脉综综综综合征合征发发发发病机制的关病机制的关键环节键环节键环节键环节 ，斑，斑块块块块破裂的急性期以及防治粥破裂的急性期以及防治粥样样样样硬化血栓形成的硬化血栓形成的长长长长期期 过过过过程中，均需要抗血小板。程中，均需要抗血小板。 氯氯氯氯吡格雷吡格雷预预预预防不防不稳稳稳稳定性心定性心绞绞绞绞痛复痛复发发发发事件事件实验实验实验实验 ，波立，波立维维维维可可 显显显显著降低死亡、心梗、卒中和著降低死亡、心梗、卒中和严严严严重缺血事件重缺血事件发发发发生生风险风险风险风险 达达 34%34%，这这这这一一结结结结果果强强调调调调了及了及时应时应时应时应 用波立用波立维维维维的价的价值值值值；波立；波立维维维维 300 mg300 mg复合阿司匹林复合阿司匹林75mg75mg维维维维持治持治疗疗疗疗可可显显显显著减少著减少药药药药物治物治疗疗疗疗 的非的非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征患者住院期合征患者住院期间间间间的其它的其它临临临临 床事件床事件发发发发生率，可生率，可显显显显著减少住院期著减少住院期间间间间再再发发发发心梗、缺血、心梗、缺血、 心衰心衰发发发发生的危生的危险险险险，减少患者的血运重建比例，与，减少患者的血运重建比例，与单单单单用阿用阿 司匹林相比有司匹林相比有显显显显著的著的统计统计统计统计 学差异。无学差异。无论论论论危危险险险险分分层层层层如何，如何， 接受波立接受波立维维维维300mg300mg复合阿司匹林复合阿司匹林75mg75mg均可均可显显显显著减少非著减少非STST 段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征患者心血管死亡、心梗、卒中的合征患者心血管死亡、心梗、卒中的 发发发发生率。无生率。无论论论论在治在治疗疗疗疗的早期的早期还还还还是是长长长长期的治期的治疗疗疗疗，波立，波立维维维维加加 阿司匹林治阿司匹林治疗疗疗疗可可实现实现实现实现 非非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征的急合征的急 性期和性期和远远远远期的期的显显显显著的著的临临临临床床净获净获净获净获 益。双重抗血小板治益。双重抗血小板治疗疗疗疗比比 单单单单用阿司匹林出血用阿司匹林出血发发发发生率会增加，但是致命性的出血增加生率会增加，但是致命性的出血增加 并不并不显显显显著。著。 （三）（三）20072007年的年的ESCESC 20072007年的年的ESCESC，非，非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征指南合征指南对对对对于于 波立波立维维维维的推荐的推荐进进进进一步加一步加强强和明确，和明确，对对对对具体的具体的问题给问题给问题给问题给 出了出了 明确的建明确的建议议议议。 所有患者立即所有患者立即给给给给予予300mg300mg负负负负荷量荷量氯氯氯氯吡格雷，再以每天吡格雷，再以每天 75mg75mg维维维维持持剂剂剂剂量，除外有极高的出血量，除外有极高的出血风险风险风险风险 ，否，否则应维则应维则应维则应维 持使持使 用用1212个月；个月； 阿司匹林有禁忌，可改用波立阿司匹林有禁忌，可改用波立维维维维； 考考虑进虑进虑进虑进 行介入治行介入治疗疗疗疗或或PCIPCI治治疗疗疗疗的患者，可采用的患者，可采用600mg600mg负负负负荷荷 剂剂剂剂量以更快达到抑制血小板功能；量以更快达到抑制血小板功能； 不主不主张张张张症状出症状出现现现现后后1212个月内个月内暂暂暂暂停停氯氯氯氯吡格雷加阿司匹林的吡格雷加阿司匹林的 双双联联联联抗血小板治抗血小板治疗疗疗疗； 由于大出血或危及生命的出血，或因由于大出血或危及生命的出血，或因为为为为需要行某些使小出需要行某些使小出 血也可能引血也可能引发严发严发严发严 重后果的外科手重后果的外科手术术术术（如（如颅脑颅脑颅脑颅脑 或脊柱手或脊柱手术术术术 ）, ,应暂时应暂时应暂时应暂时 停停药药药药，搭，搭桥桥桥桥手手术应术应术应术应 提前提前5 5天停天停药药药药； 除非有除非有临临临临床指床指针针针针，不主，不主张张张张在治在治疗疗疗疗期期间间间间内内长长长长期或提前撤除期或提前撤除 阿司匹林、阿司匹林、氯氯氯氯吡格雷或两者治吡格雷或两者治疗疗疗疗； 如欲停如欲停药应对药应对药应对药应对 再再发发发发缺血事件的缺血事件的风险风险风险风险 的的时间时间时间时间 窗做慎重考窗做慎重考虑虑虑虑 ； 氯氯氯氯吡格雷可以同所有的他汀吡格雷可以同所有的他汀类类类类降脂降脂药药药药合用；合用； 置入金属裸支架的患者阿司匹林置入金属裸支架的患者阿司匹林160-325mg 160-325mg 应应应应至少持至少持续续续续1 1 个月，然后个月，然后维维维维持持剂剂剂剂量量75-160mg75-160mg，波立，波立维维维维每天每天75mg75mg至少至少维维维维 持使用持使用1212个月；个月； 对对对对于所有非于所有非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征患者，双重抗血合征患者，双重抗血 小板治小板治疗疗疗疗的的获获获获益大于益大于风险风险风险风险 ，包括介入和手，包括介入和手术术术术干干预预预预的患者的患者 。 指南指南对对对对一些特殊人群做了一些一些特殊人群做了一些规规规规定：定： 对对对对老年人建老年人建议议议议：阿司匹林加：阿司匹林加氯氯氯氯吡格雷的治吡格雷的治疗疗疗疗方案中方案中 可以可以获获获获益，急性期抗血小板益，急性期抗血小板药药药药物物负负负负荷荷剂剂剂剂量量应应应应酌情降酌情降 低或不用，阿司匹林加低或不用，阿司匹林加氯氯氯氯吡格雷吡格雷长长长长期治期治疗剂疗剂疗剂疗剂 量无需量无需 改改变变变变，阿司匹林的，阿司匹林的剂剂剂剂量建量建议议议议不要超不要超过过过过100 mg100 mg； 对肾对肾对肾对肾 功不全的患者：功不全的患者：肾肾肾肾功不全是急性冠脉功不全是急性冠脉综综综综合征合征预预预预 后不良的独立危后不良的独立危险险险险因素，目前无因素，目前无证证证证据据显显显显示，示，对对对对于于肾肾肾肾 功不全需要功不全需要调调调调整阿司匹林及整阿司匹林及氯氯氯氯吡格雷的吡格雷的剂剂剂剂量，但使用量，但使用 GPGPb b/ /a a受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂要正确要正确评评评评价价肾肾肾肾功能，来功能，来调调调调整整 GPGPb b/ /a a受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂剂剂剂剂 量，量，严严严严重重肾肾肾肾功不全患者（肌功不全患者（肌 酐酐酐酐清除率清除率30%30%）应应应应减量。减量。 （四）三联治疗：（四）三联治疗： 阿昔单抗阿昔单抗+ +氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林三联与氯吡格雷阿司匹林三联与氯吡格雷+ +阿司阿司 匹林二联组对比，三联组负荷终点（死亡、心梗、心匹林二联组对比，三联组负荷终点（死亡、心梗、心 衰）显著降低；衰）显著降低； 只有肌钙蛋白升高的病人才能从三联治疗中获益，肌只有肌钙蛋白升高的病人才能从三联治疗中获益，肌 钙蛋白阴性的病人不能进一步获益；钙蛋白阴性的病人不能进一步获益； 尽管三种药物产生很强的抗血小板作用，但并没有发尽管三种药物产生很强的抗血小板作用，但并没有发 现更多的出血情况；现更多的出血情况； 糖尿病病人中，主要终点三联组与二联组相比没有明糖尿病病人中，主要终点三联组与二联组相比没有明 显受益；显受益； 非糖尿病病人可以从三联治疗中获得最大的好处。非糖尿病病人可以从三联治疗中获得最大的好处。 总之，对于需要进行总之，对于需要进行PCIPCI的高危患者来说，与二的高危患者来说，与二 联抗血小板治疗相比，包含了阿司匹林、氯吡格联抗血小板治疗相比，包含了阿司匹林、氯吡格 雷、阿昔单抗（雷、阿昔单抗（ GPGPb b/ /a a受体拮抗剂）三联治受体拮抗剂）三联治 疗可以使类似事件发生率、危险性下降，因此，疗可以使类似事件发生率、危险性下降，因此， 20072007年年ESCESC指南对于非指南对于非STST段抬高型急性冠脉综合段抬高型急性冠脉综合 征中，征中， GPGPb b/ /a a受体拮抗剂的使用做如下规定受体拮抗剂的使用做如下规定 ：中高危非：中高危非STST段抬高型急性冠脉综合征患者可以段抬高型急性冠脉综合征患者可以 在氯吡格雷、阿司匹林使用的基础上，加用在氯吡格雷、阿司匹林使用的基础上，加用 GPGPb b/ /a a受体拮抗剂，受体拮抗剂， GPGPb b/ /a a受体拮抗剂受体拮抗剂 应在抗凝的基础上使用，出血危险较高的患者慎应在抗凝的基础上使用，出血危险较高的患者慎 用或禁用用或禁用GPGPb b/ /a a受体拮抗剂。受体拮抗剂。 四、非四、非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综综综综合征合征 的抗凝治的抗凝治疗疗疗疗 （一）抗凝治疗（一）抗凝治疗 （二）抗凝治疗的建议（二）抗凝治疗的建议 （一）抗凝治疗（一）抗凝治疗 1. 1. 普通肝素（普通肝素（UFHUFH）：）： 也称也称为为为为未分未分级级级级的肝素，其主要作用是通的肝素，其主要作用是通过过过过增增 强强抗凝血抗凝血酶酶与凝血与凝血酶酶的的亲亲亲亲和力，和力，产产产产生抗凝作用，生抗凝作用， 而且而且较较较较高高浓浓浓浓度的度的时时时时候可增加肝素候可增加肝素辅辅辅辅酶酶因子因子的抗的抗 凝作用。此外普通肝素凝作用。此外普通肝素还还还还有抑制血小板聚集和有抑制血小板聚集和释释释释 放的作用，促放的作用，促进进进进血管内皮血管内皮细细细细胞胞释释释释放放组织组织组织组织 型型纤纤纤纤溶溶酶酶 原激活原激活剂剂剂剂，以及抑制血管平滑肌，以及抑制血管平滑肌细细细细胞增生等作用胞增生等作用 。皮下注射吸收差，由静脉。皮下注射吸收差，由静脉输输输输注，治注，治疗疗疗疗窗比窗比较较较较窄窄 ，如果，如果预计预计预计预计 抗凝抗凝时间时间时间时间 大于大于4848小小时时时时建建议给议给议给议给 予非普通予非普通 肝素抗凝治肝素抗凝治疗疗疗疗方案。方案。 与普通肝素相比前者降低死亡和非致死性梗死终点事件优与普通肝素相比前者降低死亡和非致死性梗死终点事件优 势更好，依诺肝素的所有临床证据都达到了临床势更好，依诺肝素