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广西医科大学 硕士学位论文 肝脏局灶性结节性增生31例临床分析 姓名：曾凡剑 申请学位级别：硕士 专业：肿瘤学 指导教师：韦长元 20100501 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 肝脏局灶性结节性增生31 例临床分析 摘要 目的：总结肝脏局灶性结节性增生( h e p a t i cf o c a ln o d u l a rh y p e r p l a s i a ， 孙m ) 的诊治经验，探讨f n h 的诊断与治疗。 方法：回顾性分析广西医科大学附属肿瘤医院2 0 0 0 年1 月_ 2 0 0 9 年1 1 月收治的1 3 例及广西医科大学第一附属医院2 0 0 3 年1 月一2 0 0 9 年1 1 月收 治的1 8 例共3 1 例f n h 患者的临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断 及治疗方法等临床资料并复习文献。所有患者随访至2 0 0 9 年1 2 月。 结果：本组3 l 例f n h 中2 9 例经手术切除及病理检查确诊，2 例经穿 刺活检及影像学检查等确诊。3 1 例f n h 患者中男性1 7 例，女性1 4 例， 年龄1 2 6 3 岁，平均年龄3 1 岁。所有女性患者均无长期口服避孕药史。 大多数( 7 4 2 ) f n h 患者无明显症状，2 5 例( 8 0 6 ) 为4 0 岁以下青壮 年，h b s a g 阳性1 例，其余全部阴性，大部分患者肝功能正常，所有患者a fp 、c a l 9 9 等肿瘤标记物在正常范围内。单发2 7 例( 8 7 ) ，4 例为两个 病灶。本组病例病灶多发于肝左内叶及肝右前叶，即、v 、肝段。病 灶大小0 5 c m - 1 5 0 c m ，7 7 1 ( 2 7 3 5 ) 病灶小于或等于5 0 c m 。男女间病灶 大小无显著性差异( 户1 0 4 8 尸 a ) 。有症状组患者病灶显著大于无症状组 伊 0 0 5 ) 。 有症状组8 例f n h 患者的病灶大小为4 0 c m - 1 5 0 c m ，中位数为7 5 c m ；无 症状组2 3 例f n h 患者病灶大小为0 5 c m - 一7 0 c m ，中位数为3 0 c m ；两组间 病灶大小总体分布位置不同，有症状组f n h 患者的病灶显著大于无症状组 ( 氏o 0 5 ) 。本组病例病灶多发于肝左内叶及右前叶( 占6 0 ) ，即、v 、 肝段( 见表1 ) 。所有女性患者均无长期口服避孕药史。 2 2 实验室检查 本组患者乙肝表面抗原阳性者只有1 例，余3 0 例均阴性，占9 6 8 。 全部患者丙型肝炎抗体为阴性。约1 3 患者( 1 0 3 1 ) 的肝功能中丫g t 升 高，升高的y - g t 值为4 5 u l - - - , 6 9 5 u l ，4 例患者肝功能的转氨酶轻度升高， 其中1 例为伴有肝硬化的患者，其a l b 亦降低，为3 0 9 l 。其余患者肝功 能均正常。所有患者a f p 、c a l 9 9 等肿瘤标记物在正常范围内。所有患者 血常规、肾功能、p t 时间等均无明显异常。 2 3 影像学检查 2 3 1 彩超检查3 0 例f n h 患者行了彩超检查，2 1 例( 7 0 ) 患者肿块呈低 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 或稍低回声，2 例呈等回声，6 例( 2 0 ) 呈稍高回声，1 例彩超未发现肝脏 占位。肿块多为类圆形，边界清，内部回声多不均匀。多数肿块血供丰富， 相当部分团块周边及内部可探及粗大条索状血流信号，内以动脉供血为 主，血流信号呈高速低阻型，部分肿块内尚可探及门脉样频谱血流。 表l3 1 例3 5 个f n h 病灶位置及大小 注：病例编号中无术的为肿瘤医院病例，有术号的为一附院病例。 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 大部分f n h 患者肝脏形态、大小正常，病灶外肝组织回声正常。2 例误诊 为原发性肝癌，误诊为肝血管瘤及炎性假瘤各1 例，1 例彩超未能发现f n h 病灶，余2 6 例均诊断为肝实质性占位，未能对肿块进行定性。本组病例f n h 的彩超正确诊断率o 。 2 3 2 超声造影检查本组只有1 例行了肝脏超声造影检查，该例超声造影 动脉期快速增强，门脉期及静脉期呈等增强，诊断为f n h 。 2 3 3c t 检查本组f n h 患者2 8 例行了c t 平扫加增强三期扫描检查，本 组c t 检查病例f n h 病灶平扫时多呈低密度，少数为等密度，类圆形，边界 清，增强扫描时肿块动脉期呈明显强化，门脉期及平衡期呈稍高或等密度， 少数f n h 平衡期呈稍低密度。5 例f n h 门脉期及平衡期病灶为低密度，呈 快进快出型，这5 例均被误诊为肝癌。本组c t 检查共7 例描述有中央 疤痕，占2 5 ( 7 2 8 ) 。3 例c t 检查可见肝内血管异常，其中2 例为肝内动 静脉畸形，1 例肿块内可见异常粗大的条索状血管，c t 增强扫描证实为畸 形动脉。只有1 例f n h 有肝形态失常、脾脏增大、腹水等肝硬化表现，其 余患者c t 检查均无上述肝硬化表现。所有病灶内均未见有钙化、出血及坏 死表现。肿瘤医院1 3 例均行了c t 平扫加增强检查，其中6 例诊断考虑到 f n h 的可能性，诊断符合率为4 6 2 。2 例误诊为肝血管瘤，1 例肝血管瘤 与f n h 无法鉴别；5 例误诊为肝癌，1 例肝腺瘤与f n h 不能鉴别。一附院 1 5 例f n h 行了c t 检查，3 例诊断f n h 可能性大，不排除肝腺瘤，诊断符 合率为2 0 。一附院1 5 例f n h 的c t 检查中有5 例误诊为原发性肝癌，3 例误诊为肝血管瘤，1 例误诊为肝腺瘤，2 例诊断为肝占位，1 例未能发现 f n h 病灶。本组f n h 的c t 平扫加增强的正确诊断率为3 2 1 ( 9 2 8 ) ，总 共误诊为肝癌的i 0 例，占3 5 7 ( 1 0 2 8 ) ，误诊为肝血管瘤的共5 例，占 1 7 9 ( 5 2 8 ) 。但二医院的c t 正确诊断率统计学上无显著性差异( 尸 o 0 5 ) 。 2 3 4m rl 检查本组f n h 患者中1 0 例行了m 平扫加增强检查，其中2 例具典型的中央星状疤痕，m 砒平扫肿块表现为稍长t 1 、t 2 信号，信号欠 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 均匀，t 2 w i 中央可见点状稍高信号，增强扫描动脉期呈明显均匀强化，门 脉期及平衡期呈稍高信号，病灶中心延迟强化。这2 例正确诊断为f n h 。 其余8 例除了无中央星状疤痕外，其m 对影像表现基本与上述两例相同， 但均被误诊。其中5 例误诊为肝癌，2 例诊断为肝癌或肝腺瘤，l 例诊断考 虑肝血管瘤肝癌肝腺瘤。本组f n h 的m 砌检查敏感性为2 0 ，特异性 1 0 0 。诊断符合率为2 0 ，误诊率为8 0 ( 8 1 0 ) 。 2 3 5 肝动脉造影检查本组有3 例f n h 患者行了肝动脉造影检查，2 例诊 断为原发性肝癌；1 例诊断考虑原发性肝癌，不除外肝血管瘤。本组3 例 f n h 患者t a g 检查均被误诊为原发性肝癌，诊断正确率0 。 2 3 6 正电子发射断层扫描检查( p e t - c t ) 本组有1 例行了f d g p e t 检 查，但误诊为肝右叶肝癌伴肝内转移。 2 3 7 经皮肝穿刺肿物活检本组3 例f n h 患者行了b 超引导下经皮肝穿 刺肿物活检术，其中2 例行了两次穿刺活检术。但3 例患者均未能经此获 得明确诊断。其中一例行了手术切除，病理检查确诊为f n h 。活检组织病 理2 例可见间质有炎细胞浸润，1 例见肝组织有明显的纤维分隔，但均无癌。 2 4 诊断与治疗 2 4 1 术前诊断本组3 1 例f n h 患者2 例综合经穿刺活检病理结果及临 床诊断为f n h ，另2 9 例均行了手术切除及病理检查确诊为f n h 。其中3 例术前正确诊断为f n h ，术前诊断正确率为1 0 3 ，1 1 例术前误诊为肝癌， 4 例术前误诊为肝腺瘤，2 例误诊为肝血管瘤，9 例诊断为肝肿物性质待查。 2 4 2 治疗2 例经综合活检病理结果及临床诊断为f n h 后，予保守治疗。 1 例患者因伴发阑尾炎而行腹腔镜下阑尾切除术加肝左外叶不规则切除术。 另2 8 例均行了开腹手术切除治疗，其中1 例2 个病灶的患者，经2 次b 超 引导下穿刺活检未能确诊，予手术切除其中一个病灶，术中行快速冰冻病 理检查提示为肝硬化结节( 常规病理诊断为f n h ) ，为良性病变，遂另一病 灶未予切除，予密切随访观察处理。其中行左半肝切除术及扩大左半肝切 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 除术的各1 例，2 例行肝左外叶切除术，余行肝肿瘤切除术，切缘距离肿瘤 0 5 c m , - 、- , 3 c m 不等。6 例同时行了胆囊切除术，其中一例为胆囊多发结石并 胆囊炎。误诊为肝癌中有3 例还行了切缘无水酒精注射和( 或) 缓释氟脲 嘧啶植入术。具体治疗见表2 。 2 4 3 术中所见及病理检查2 9 例手术切除肿瘤患者，除了1 例有肝硬化、 脾大、腹水外，其余2 8 例病灶外肝组织均无肝硬化。肿块质软或韧，肿块 切面1 2 例为灰白色，1 3 例为棕黄色，4 例描述为近正常肝组织颜色，肿块 边界均清楚，1 9 例( 6 5 5 ) 描述有包膜，7 例无包膜，3 例有假包膜。肿 瘤医院5 例f n h 描述有中央疤痕，占其组的4 1 7 。一附院2 例描述有中央 疤痕，占其组的1 1 8 。本组手术病例2 9 例，共7 例描述有中央疤痕，占 本组的2 4 1 。肿块切面多均匀，无缺血坏死，部分肿块切面可见明显的纤 维组织分割肝组织成结节状。组织学病理检查均确诊为f n h 。 2 4 4 手术并发症本组行手术切除治疗的2 9 例f n h 患者，术后4 例出 现并发症，并发症的发生率为1 3 8 。其中1 例并发肺部感染，1 例发生胆 汁漏，2 例并发右侧大量胸腔积液，均通过内科保守治疗治愈。本组无一例 手术死亡。 2 5 随访结果 本组3 1 例患者中3 0 例通过电话获得随访，1 例失访，失访率为3 2 。 随访时问截止到2 0 0 9 年1 2 月，随访时间2 个月川年。2 9 例手术治疗的 患者失访l 例，余2 8 例至今健在，无复发。其中一例有2 个病灶的患者术 中只切除了一个病灶，另一病灶未切除，予每3 6 个月行一次肝脏彩超检 查密切观察，从诊断至随访截止日期已4 4 个月，患者肿块无变化。2 例未 手术治疗的患者，予定期复查肝脏彩超，随访时间分别为6 个月和5 3 个月， 至今健在，肝脏病灶大小无变化。 硕士学位论文 肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 肝右后叶肿瘤切除术 肝肿瘤切除术 肝肿物切除术 肝右叶肿物切除+ 切缘无水酒精注射术 肝右叶肝癌切除+ 切缘缓释氟尿嘧啶植入术 肝右叶肿物切除+ 胆囊切除+ 肝左外叶血管瘤切除术 肝左内叶肿物切除+ 肝右叶肿物切除术 b 超引导下肝肿物穿刺活检术 肝右叶肿物切除术 肝右叶肝癌切除+ 切缘缓释氟尿嘧啶植入+ 切缘无水酒精注射术 肝右叶肿物切除术 肝左内叶肿物切除术 肝右叶肿物切除术 肝右叶部分切除+ 胆囊切除术 两次b 超引导下肝穿活检术 肝段肿瘤切除术 腹腔镜下肝左外叶不规则切除+ 阑尾切除术 肝左内叶肿瘤切除术 肝左内叶肿瘤切除术，肿物术中快速冰冻病理检查为良性，段肿 瘤未切除 肝左内叶肿瘤切除术 肝左叶肿瘤切除术 右肝肿瘤切除术 肝右叶肿瘤切除术+ 胆囊切除术 扩大左半肝切除切除+ 胆囊切除术 肝左外叶切除术 肝右叶肿瘤切除术+ 胆囊切除术 左半肝切除术 肝肿瘤切除术 肝左外叶肿瘤切除+ 胆囊切除术 肝右叶肿瘤切除术 肝右叶肿瘤切除术 注：病例编号中无木的为肿瘤医院病例，有丰号的为一附院病例。 1 3 。2 3 4 5 6 7 8 9加n挖坞件胁胁铷黔胁 似辨盼胁m协懈m协坶m懈 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 3 、讨论 3 1f n h 是仅次于肝血管瘤的肝脏第二常见良性病变，约占所有肝脏原 发肿瘤的8 ，在人群中的发病率约为0 9 【3 1 。而w a n l e s s 等【4 】通过对 2 2 7 0 例尸体解剖发现，f n h 的发病率为o 3 l 。f n h 的发病机制目前尚不 清楚，目前主要有如下几种病因学理论。 血管畸形该理论认为f n h 的形成是肝实质对动脉蜘蛛样畸形的一种 增生性反应。这种血管畸形引起了肝局部血液供应增加，肝窦状隙内压力 升高，从而导致肝实质的反应性增生【4 】。这一理论得到了以下证据的支持： 1 f n h 常与肝内或其他器官血管畸形并存；2 f n h 病灶的多克隆起源的证 实与反应性增生过程相符【5 】。故目前大多数学者支持这一病因学观点。本组 3 例c t 检查见肝内有动静脉瘘或异常动脉，且大部分病例彩超检查f n h 病灶内以动脉供血为主，相当部分病例可探及异常粗大的动脉血流。故本 组病例某种程度上亦支持f n h 为先天性血管畸形所致的病因学理论。 口服避孕药因西方国家的f n h 患者多见于育龄期女性，所以以前不 少文章提出f n h 可能与长期服用口服避孕药有关。j a m e s 等【6 】报道只有1 1 ( 3 1 2 8 4 ) 的女性f n h 患者有服用口服避孕药史。m a t h i e u 等【7 】一项研究结 果表明，f n h 病灶大小及数目均不受使用口服避孕药或妊娠的影响，随访期 间病灶大小发生变化是少见的，且其与是否使用口服避孕药无相关性。又 儿童及男性均可发生f n h ，且我国报道的f n h 患者中男性所占比例大于女 性【8 】，这些都无法用口服避孕药来解释。故现在多数学者认为f n h 发病与 口服避孕药关系不大。本组3 l 例f n h 患者中男性多于女性，所有女性患 者均无长期口服避孕药史，也不支持口服避孕药为f n h 的发病原因。 血管损伤性药物b e n n y 等 9 1 报道肿瘤病人化疗后其f n h 的发病率升 高，认为这可能与化疗药物导致的血管损伤有关。而i c h e r - d e 1 0 】等认为f n h 与原发肿瘤的类型无关，而与其采用的化疗方案有关。有文献报道了门静 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 脉闭锁伴发多发性f n h 的病例【1 1 】，l o u g h 等曾提出血管血栓形成可能会 导致血管狭窄和f n h ，而m a s a m i c h i 等【1 3 】报道的2 8 例f n h 患者中，有一 例患者的病灶附近较大的门脉分支内发现有血栓。本组有一例3 7 岁女性患 者为乳腺癌术后采用a t 方案( 盐酸表柔比星+ 紫杉醇) 辅助化疗3 个疗程 后常规腹部彩超检查发现肝占位，而在此之前的多次彩超检查并未发现这 一病灶，提示其为化疗后新出现的病灶，经手术切除及病理检查证实为 f n h 。该病例单纯用先天性血管畸形的理论来解释其发病是难以令人信服 的。可惜未对本病例的病灶周围是否有门脉分支血栓进行检查，故是否血 管损伤性药物引起血管血栓等进而可导致f n h ，抑或在血管畸形的基础上， 血管损伤性药物对f n h 的发展起促进作用，有待今后收集病例进一步的研 究。 对于f n h 的发病机理而言，虽然有多种解释，但本组的病人很难支持 其中之一，所以说f n h 的发病机理仍很难弄清楚，有待今后进行专题研究。 3 2 临床特征 3 2 1 临床表现f n h 患者一般无自觉症状，多在体检时偶然发现，多无 肝炎、肝硬化病史，最常见于2 0 4 0 岁的妇女【1 4 1 ，但男女均可发病，发病 年龄覆盖各年龄段。文献报道 8 】，我国f n h 患者男女比例为1 2 2 ：1 o o ， 病灶多为单发( 9 1 8 ) ，多无症状( 8 0 2 ) 。而国外文献报道 6 a 5 男女比 例为1 ：8 1 2 。本组f n h 患者男女比例为1 2 1 ：1 ，8 7 1 患者病灶为单发， 7 4 2 患者无症状，与国内文献报道接近。文献报道f n h 病灶常位于肝右 叶、肝包膜下，与周围肝组织分界清楚，但本组病例病灶多见于肝左内叶 及右前叶，少有发生于肝包膜下者，与文献报道有出入。多数病变为直径 1 0 c m 3 1 。本组f n h 7 7 1 ( 2 7 3 5 ) 病灶小于或等于5 c m ，与文献报道相符。l u c i a n i 等【5 】报道男性f n h 患者的 病灶般比女性小，本组患者中男性患者病灶的平均直径小于女性患者，但 统计学上无显著性差异( p d 0 5 ) ，可能与样本含量过少有关。但有症状 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 组f n h 患者与无症状组f n h 患者间病灶大小总体分布位置不同( 尸 4 c m 时因肿块对周围组织的压迫而易出现临床症状，但病灶大 小不是决定患者有无症状的唯一因素，因为本研究中观察到少数病灶 4 c m 的f n h 患者也并不出现腹胀、腹痛等临床症状，考虑f n h 患者临床症状 的有无可能还与其病灶的位置有关。因为在病灶大小一定的情况下，病灶 的位置就决定了其是否会压迫到周围重要的血管、肝被膜等。尽管有文献 报道【1 6 f n h 并发自发性破裂而引起腹腔内出血，但据我们所查，目前全世 界范围内英文文献报道的f n h 发生白发性破裂出血的只有l o 例左右，故 其发生该并发症还是极其罕见的。本组f n h 无并发破裂出血病例。 3 2 2 实验室检查f n h 患者的肝功能、出、凝血时间一般正常。n g u y e n 等【l5 】报道1 3 f n h 患者肝功能7 - g t 升高，而本组有约1 3 f n h 病例丫g t 升高，其意义不明。几乎全部f n h 患者h b s a g 阴性，丙型肝炎病毒抗体阴 性，a f p 、c a l9 9 等肿瘤标记物常在正常范围内。本组病例实验室检查与 文献报道基本相符。所以，对于实验室检查为h b s a g 阴性、a f p 正常的年 轻患者的肝占位，诊断上须考虑到f n h 的可能性，以减少过度治疗。 3 3 各种影像学检查的特征及诊断价值 3 3 1 彩超检查f n h 病灶彩超检查多呈类圆形，边界清楚，可以为低回声、 等回声或高回声，但以低回声多见。有的f n h 能够显示血流自肿块中央向 周边呈放射状分布，频谱多普勒证实为动脉性血流信号，此为f n h 的特异 性声像学表现m 。但该声像学表现敏感性低，本组3 0 例f n h 行彩超检查， 无一例能通过上述的f n h 特异性声像表现而获得诊断，诊断率为o 。尽 管f n h 病灶内动脉血流信号多呈高速低阻型，而肝癌多以高阻力的动 脉血流为主，但这并不具特异性，只能为鉴别诊断提供参考，不能据此诊 断f n h 。故彩超检查对大多数f n h 不能作出定性诊断。 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 3 3 2 超声造影f n h 的典型表现是动脉相造影剂由病灶中心向周围呈放 射状增强，并迅速致整个病灶增强。门脉相及实质相持续增强，即呈快进 慢出型增强表现。部分可见呈低回声的中心星状瘢痕。动脉相轮幅状增强 是超声造影诊断f n h 最特异性的指标，多数直径 3 c m 的f n h 超声造影动 脉相表现为典型的轮幅状增强模式，延迟相可见中央疤痕，如果无轮幅状 增强和中央疤痕等声像图特征，则超声造影难以将f n h 与其它富血供的肿 瘤相鉴别【1 8 1 。本组只有l 例行了超声造影检查，正确诊断为f n h 。因行该 项检查的病例数过少，未能对该检查诊断f n h 的敏感性及特异性进行准确 的评价。 3 3 3c t 检查f n h 较为特征性的ct 表现有以下几点： ( 1 ) f n h 平扫 呈略低或等密度，中央可见低密度疤痕；( 2 ) 动脉期除疤痕外明显均匀强 化，门脉期呈等或略高密度，延迟后呈等或略低密度；( 3 ) 在病灶的中 央或周边有时可见明显增粗扭曲的供血动脉【l9 1 。总体来说，f n h 的强化特 点是“快进慢出“ 及疤痕组织延迟强化【2 0 1 。m i c h a e l 等【2 1 1 报道6 0 的f n h 患者c t 上可见中央疤痕。病灶内一般无钙化、出血及坏死。本组2 8 例f n h 行了c t 平扫及增强检查，有5 例c t 描述其增强扫描特点呈快进快出型， 以致于误诊为肝癌，但少有文献报道f n h 有如此不典型的c t 增强表现。 本组c t 检查共7 例描述有中央疤痕，占2 5 ( 7 2 8 ) ，低于国外文献的报 道。l u c i a n i 等【5 】报道男性f n h 患者的病灶一般比女性小，且不典型f n h 较女性更常见。故本组c t 检查中央疤痕显示率较低，可能是本组f n h 患 者中男性患者所占比例较大所致。国外文献报道【2 2 】大多数f n h 患者，通过 c t 检查即可获得正确诊断，而无需再行其他影像学检查。本组除了中央疤 痕的出现率较低外，大部分f n h 病灶c t 增强扫描各期表现还算典型，但本 组f n h 的c t 诊断符合率只有3 2 1 ( 9 2 8 ) ，多被误诊为肝癌及肝血管瘤， 二者占5 3 6 ( 1 5 2 8 ) 。这与f n h 临床上少见，以致于放射科医生诊断上 未考虑到f n h 不无关系。肿瘤医院组f n h 病例的c t 诊断符合率为4 6 2 ， 硕士学位论文 肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 高于一附院组f n h 的c t 诊断符合率，后者为2 0 。但两医院的c t 诊断符 合率统计学上无显著性差异( 乃0 0 5 ) 。 3 3 4m r i 检查f n h 的m 砒检查比超声和c t 检查具有更高的敏感性及 特异性。b e c k e r 等【2 3 】报道，m r j 诊断f n h 的敏感性达7o ，特异性可 达98 。f n h 的m r j 典型表现为平扫时t l w i 为等或低信号，t 2 w i 轻 度高或等信号，中央疤痕为t l 低信号，t 2 w i 高信号。钆增强扫描动 脉期肿块除了中央疤痕外呈快速均匀强化，门静脉期病灶呈等信号或轻度 高信号。病灶中央疤痕延迟期强化【2 钔。对于无中央疤痕，或t 2 w i 中央疤 痕为低信号的不典型f n h ，单纯依靠m 仍无法诊断f n h 。本组f n h 患 者中l o 例行了m 砌平扫及增强扫描检查，其中2 例具上述典型的m 影 像表现，从而正确诊断为f n h 。其余8 例除了无中央星状疤痕外，其m 对 影像表现基本与上述两例相同，但诊断上均未考虑到f n h 。本组f n h 的 m 砒检查敏感性为2 0 ，误诊率为8 0 ( 8 1 0 ) 。f n h 如此低的m 检查敏 感性，甚至低于本研究的c t 检查，与文献报道不符。考虑为本研究行m r j 检查的患者中影像学不典型的f n h 患者占多数，与我区高发病一肝癌难鉴 别所致。 3 3 5 肝动脉造影徐爱明等【1 9 】报道了两例f n h 行肝动脉造影，可见f n h 滋养动脉明显增粗，由肝动脉直接发出，进入f n h 后向周围发散( 与原发 性肝癌不同) 。稍做延迟后，可见粗大的引流静脉直接引流入肝静脉。本组 3 例f n h 患者行了肝动脉造影检查，均被误诊为原发性肝癌，诊断正确率 为0 。因目前f n h 行肝动脉造影检查的报道极少，故该检查诊断f n h 的敏 感性及特异性尚待进一步的研究。 3 3 6 正电子发射断层扫描检查( p e t - c t )因本检查费用昂贵，且少有 患者需行该检查助诊，故少有文献报道f n h 的p e t - c t 检查特点。s u s u m u 等【2 5 】报道了2 例经病理确诊的f n h 患者的f d g p e t 检查结果，发现两例 患者f n h 病灶对f d g 的摄取率均与正常部分肝组织相同，表明f n h 的糖 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 代谢与正常肝组织相同。本组有l 例行了f d g p e t 检查，但其f n h 病灶 对f d g 的摄取率增高，以致误诊为肝右叶肝癌伴肝内转移。故f n h 的 p e t - c t 检查特点目前尚不明确。 3 3 7 放射性核素扫描检查病灶对胶体9 9 m t c 摄取增高诊断f n h 的敏 感性为3 8 4 ，特异性为1 0 0 t 2 6 1 。但本组病例无一例行该项检查。 3 3 8 经皮肝穿刺活检j a m e sv 等t 6 1 认为只有肝动脉造影不典型的但可 疑为f n h 的患者，才需行经皮或开放手术活检以明确诊断。近20 的经 典型f n h 及几乎所有的非经典型f n h 由于缺乏中央瘢痕这一典型表现， 仅依靠影像学检查很难做出正确诊断，诊断更依赖于b 超引导下穿刺活检 结果。穿刺活检结果分为4 个主要标准，即a 厚壁血管，b 纤维条索，c 胆 小管增生，d 肝细胞结节状增生；2 个次要标准，即肝窦扩张和肝窦周围纤 维化。符合3 个主要标准的即可确诊为f n h ，符合2 个主要标准和1 个或 2 个次要标准的称“f n h 可能，仅符合少于2 个主要标准的称“阴性f n h ” 【2 7 】。b 超引导下经皮细针穿刺活检标本由于取材组织少，如果活检标本只 含正常肝细胞，而无大量疤痕样结缔组织，则f n h 的确诊仍是困难的【2 5 】。 h w a n g 等【2 8 】对4 例可疑f n h 的患者行肿块细针穿刺活检，仍无法与肝腺瘤、 肝癌相鉴别。本组3 例f n h 患者共5 人次行了b 超引导下经皮肝穿刺肿物 活检术，3 例患者均未能经此获得明确诊断，但均未见癌。故即便是穿刺活 检，常也不能明确诊断。 3 4f n h 病理特征 3 4 1 大体病理f n h 多数为单发，肿物切面呈棕黄色或灰白色，以棕黄 色多见，无包膜，典型者切面可见大量纤维间隔分割肝组织，只有4 9 的 f n h 病灶切面有肉眼可见的1 3 个中央疤痕【1 5 】。本组手术切除的f n h 中大 部分病灶( 6 5 5 ) 描述有包膜，其究竟为假包膜抑或f n h 病灶存在有或 无包膜两种情况，尚无法明确，但多数作者报道f n h 为无包膜病变。肿瘤 医院5 例f n h 描述有中央疤痕，占其组的4 1 7 ，与文献报道较接近。一 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 附院2 例描述有中央疤痕，占其组的1 1 8 ( 2 1 7 ) ，与文献报道差别较大， 其可能是由于部分临床医生诊断上未考虑到f n h ，故对手术标本中有无中 央疤痕未引起注意所致，当然也有可能是该组病例不典型f n h 比例较大。 3 4 2 组织学检查f n h 病理诊断标准：( 1 ) 在正常肝中出现一个或多个 肉眼可见的结节；( 2 ) 结节内出现纤维间隔，通常从中央星形疤痕区呈放射 状延伸；( 3 ) 组织学结构是肝细胞形态正常，形成- - n 两层厚的细胞板；( 4 ) 在结节内或纤维间隔中有灶性增生的胆管【2 9 1 。本组有1 例伴肝硬化、脾大、 腹水患者，术后病理诊断为结节性肝硬化伴f n h ，倘若按f n h 的定义及其 病理诊断标准，该病例的诊断有是有异议的，因为f n h 的定义及病理诊断 标准要求病灶外肝组织正常或基本正常。但是，从理论上讲，f n h 与肝炎 后肝硬化并存是可能的，因为二者并无相关性，f n h 患者如果合并乙型肝 炎病毒感染，后者可致慢性肝炎、肝硬化，从而形成f n h 病灶与肝硬化并 存的局面。本组病例中就有l 例患者合并乙型病毒性肝炎，只是其肝脏尚 未发展成明显肝硬化。n g u y e n 掣1 5 】通过对305 个f n h 病灶的组织学观察， 提出将f n h 分成经典型( 8 0 3 ) 及非经典型( 1 9 7 ) 其中非经典型又 分为毛细血管扩张型( 现已归为肝腺瘤) 、增生及腺瘤样混合型及伴不典型 大细胞型。经典型具备三个组成特征的全部，即异常结节状结构、畸形血 管及胆管增生。而非经典型缺少典型特征中的异常结节状结构或畸形血管 二者之一，但总显示胆管增生。本组所有f n h 病理检查均未进行上述分型。 3 5 诊断与鉴别诊断 3 5 1 诊断当今，f n h 是有可能通过采用适当的影像学检查方法而获得 确诊的，从而避免有创性检查。f a b r e 掣3 0 】提出凡c t 和m 表现符合多 血供、均质性、无包膜以及具有星状疤痕等四项标准者，即可确诊为f n h ， 无需肝活检等病理学证据7 0 的f n h 患者可通过各种影像检查获得确诊， 少数影像学检查不典型的f n h 患者需组织学病理检查方可确诊【l 】。p a u l o 等【2 6 1 报道采用影像学综合检查，其f n h 术前确诊率为7 6 9 ( 1 0 1 3 ) 。而 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 国内文献报道的f n h 术前确诊率普遍较低，而其中大部分的f n h 是被误 诊为原发性肝癌 2 7 , 3 1 】。沈英皓等【2 7 】报道其术前确诊率为55 0 ( 33 6o ) 。张坤等【3 1 】报道浙江大学医学院附属第一医院f n h 术前确诊率为 3 0 8 ( 4 1 3 ) 。本组行手术切除的f n h 术前诊断大部分被误诊为肝癌，与 国内文献报道类似，但术前确诊率更低，只为1 0 3 。由于以往f n h 发病 率低，部分临床医生及放射科医生对f n h 的诊治经验不多，且我区我为肝 癌高发区，以致f n h 常被误诊为肝癌，是本组f n h 术前确诊率低的重要 原因。在我国，肝癌多见于乙肝病毒感染人群，对于无乙肝病毒感染这一 肝癌主要发病因素的年轻患者的肝占位，且a f p 正常者，诊断上应该首先 考虑到肝血管、f n h 等良性肿瘤的可能性，其次才是肝癌，进而联合应用 c t 、m 砒、超声造影、放射性核素扫描等影像学检查明确诊断，必要时予 穿刺活检确诊。因大部分f n h 无需治疗，故对于无症状且肿块较小的f n h ， 手术切除只起到获取组织学明确诊断的作用，但这让患者付出的代价未免 太大，因为它大大增加了患者的痛苦和经济负担。具有可行性的f n h 临床 诊断标准是符合f n h 患者切身利益的，而国内外又尚无统一的f n h 临床 诊断标准，这是目前国内对大部分f n h 采取了手术切除以获取病理明确诊 断而非保守治疗的重要原因之一，也是目前限制f n h 采取保守治疗的瓶颈， 是当今诊治f n h 需解决的迫切问题。 3 5 2 鉴别诊断f n h 需与原发性肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等疾病相鉴别。 与a f p 阴性肝癌的鉴别：因f n h 患者的a f p 均在正常范围内，故需与 a f p 阴性肝癌相鉴别。a f p 阴性肝癌多见于中老年( 4 0 岁以上8 5 8 ) 、多 有症状( 7 4 0 ) ，多有肝炎背景( 8 7 4 ) ，肝功能多异常( 6 6 1 ) ，彩色 多普勒超声示动脉血流高流速、高阻力，常见晕圈、门静脉栓子；c t 动 态扫描早期强化明显但不均匀( 9 6 6 ) ，8 9 7 静脉相呈低密度：m r i 早期明显强化信号不均一( 9 1 7 ) 【3 2 】。 与肝血管瘤的鉴别：典型的肝海绵状血管瘤c t 增强扫描特点为慢进慢 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 出，造影剂从病灶周边开始呈结节状或环形逐渐向中央缓慢填充，延迟期 呈等或高密度。血管瘤也可有中心疤痕，但在静脉期及延迟期扫描时无强 化表现，可与f n h 鉴别。必要时可行m 、超声造影等检查鉴别。 与纤维板层型肝细胞癌的鉴别：典型的纤维板层状肝细胞癌通常不伴 有肝硬化病变，患者常较年轻，通常为单发、实性、边界清楚的较大肿块， 在c t 平扫时可见病灶内的条索状结构及坏死区，此肿瘤也为富血供，强化 方式与fnh 相似，但纤维板层肝细胞癌体积较大，有完整的保膜，且钙 化较常见( 3 3 3 4 0 ) p 3 1 。纤维板层型肝癌大多( 9 0 ) 也发生于正常肝， a f p 也在正常范围，且癌周组织学形态与f n h 相似。但纤维板层型肝癌突 出的组织形态学是癌细胞有明显的异型性，胞质丰富，含有大量深染的嗜 酸性颗粒，类似于嗜酸性细胞瘤，而且癌细胞胞质内含有淡染小体，癌巢 内可见呈板层状排列的胶原纤维带，而f n h 缺乏这些改变 2 9 , 3 3 1 。 与肝腺瘤的鉴别诊断：肝腺瘤多发于2 0 一4 0 岁女性，可能与长期口服避 孕药有关。肿块多有完整包膜，无星状疤痕，肿块较大者中央可有出血、 坏死。m 甜检查t 1 w i 和t 2 w i 多表现为以高信号为主的混杂信号，可资 鉴别【3 4 1 。其病理为清一色的肝细胞，无增生胆管及畸形血管。 3 6 治疗 3 6 。1 保守治疗f n h 是一种良性病变，破裂出血少见，未见有恶变报道。 对于诊断明确、无症状的患者，建议予保守治疗，严密随访，无需手术【3 5 1 。 近几十年来，国外对于确诊的无症状的f n h 患者进行保守观察治疗，结果 为大部分f n h 病灶大小无明显变化，少数病灶缩小或增大 9 , 3 5 - 3 6 】，且至今 未见有f n h 在随访过程中发生恶变或破裂出血的报道。而对于病灶较大的 f n h ，是否需行手术切除治疗尚有争议。如果f n h 为通过影像学确诊，对于 大的f n h 病灶，除非患者有症状或是肿块位置损害肝功能，否则，未必须 行手术切除治疗【2 1 。尽管有文献【1 6 】报道f n h 可自发性破裂引起腹腔内出血， 但正如前述，该并发症非常罕见。s h o g o 等【3 7 1 报道了对一例无症状的病灶 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 直径为9 c m 的f n h 患者，随访两年，c t 检查肿块大小及特征并无改变。 本研究中有3 例采取保守治疗的患者，最短随访时间6 个月，最长随访时 间已有5 3 个月，3 例患者均健在，其中例患者病灶最大直径为1 5 c m ，b 超随访4 年余，病灶大小无变化，亦未发生破裂出血或恶变。故即便是大 的f n h 病灶，保守治疗也可能是安全的。鉴于影像学检查终究不能替代病 理学检查这一诊断的金标准，且文献报道部分f n h 病灶在随访期间可增大， 而我区又是肝癌高发地区，故笔者认为，对于临床诊断明确而无症状的f n h 患者，定期随访观察病灶变化仍是必要的，且可进一步对诊断进行验证。 3 6 2 手术治疗一旦f n h 诊断明确，大多数患者无需行手术切除治疗。 但对罕见情况f n h 引起出血或其他严重症状者，合理的治疗为手术切除【3 引。 手术切除包括开腹及腹腔镜下手术。林川等1 3 9 认为手术切除是有症状f n h 首选的治疗方法，既可去除病灶，又可明确诊断。但对诊断明确而瘤体较 小、无明显症状的f n h 患者，可密切随访及定期观察。f n h 的手术适应证 需严格掌握，其手术指征为- ( 1 ) 诊断不甚明确，恶性肿瘤或腺瘤不能除外者； ( 2 ) 诊断明确，但有下列情况之一：肿瘤直径 5 c m ，临床症状较为明显 者；合并有其他需要手术处理的上腹部疾病者，如胆囊结石等；随访 中发现肿瘤进行性增大者。具体术式包括肝叶或段切除、不规则肝切除、 瘤体摘除术等。对于病灶切除困难者，术中可在其边缘楔形切除部分组织 送病理检查，诊断明确后可长期密切随访观察 8 1 。本组所有手术患者均因 诊断不明而行手术切除治疗，其中不乏c t m r u 超声造影等影像学检查有 典型f n h 特征患者，但因无公认的临床诊断标准，穿刺活检受取材少及病 理医生经验不足的限制，常又难以确诊，故均以手术切除及病理检查作为 确诊f n h 的唯一手段。本组手术方式大部分按照肝恶性肿瘤的切除方式将 肿瘤切除。误诊为肝癌中有3 例还行了切缘无水酒精注射和( 或) 缓释氟 脲嘧啶植入术，可见误诊增加了患者的经济负担及痛苦，同时也造成了医 疗资源的浪费。虽然当今肝脏外科手术已有很好的安全性，手术死亡率低， 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 本组手术死亡率为0 ，但手术毕竟给患者身体造成较大的创伤，且本组还观 察到术后发生胆汁漏等并发症，并发症的发生率亦较高。故对临床上已经 怀疑为f n h 的患者，不宜轻言手术，建议应在无创性检查及创伤小的检查 仍不能明确诊断的情况下，方采取手术切除明确诊断。 3 6 3 经肝动脉栓塞治疗( t r a n s c a t h e t e ra r t e r i a le m b o l i s a t i o n ，t a e )对于 有症状的f n h 患者，尤其是病灶所处位置手术切除风险高的患者，经导管 动脉栓塞治疗可考虑作为替代手术治疗的一种安全而有效的治疗方法【4 0 1 。 因为f n h 常由单一动脉供血，病灶内无动静脉畸形，故f n h 是介入栓塞 治疗的理想对象，且与手术相比，经动脉栓塞治疗的死亡率及并发症较低、 性价比较高，故t h o m a s 等【4 l 】提议经动脉栓塞治疗应作为病灶进行性增大、 有压迫症状或外伤性出血的f n h 患者的首选治疗。 3 6 4 儿童f n h 的治疗儿童f n h 的处理原则与成人基本相同，即一般采取 保守治疗，手术适应症为1 发生并发症；2 压迫邻近器官；3 肿块增大； 4 患者有相关症状【4 2 1 。本组只有1 例为1 2 岁的儿童患者，因术前误诊为肝 血管瘤而行手术切除治疗。 硕士学位论文肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 1 f n h 患者有无症状与其病灶大小有关，病灶大于4 c m 的f n h 患者 易出现临床症状。 2 f n h 有效的影像学检查方法为超声造影、c t 、m 、核素扫描等， 综合采用、分析上述影像学检查，是提高f n h 正确诊断率的有效方 法。 3 对于无乙肝病毒感染、a f p 正常、无肝硬化背景、年龄小于4 0 岁的 患者的肝脏实质性肿物，诊断上应考虑到f n h 的可能。 4 对于诊断明确、无症状的f n h ，可无需治疗，但需定期观察。 硕士学位论文 肝脏局灶性结节性增生3 1 例临床分析 1 】 2 】 参考文献 i n t e r n a t i o n a lw o r k i n gp a r t y t e r m i n o l o g yo fn o d u l a rh e p a t o c e l l u l a r l e s i o n s j h e p a t o l o g y1 9 9 5 ，2 2 ：9 8 3 - 9 9 3 m e m b e r so ft h el a e n n e ca n de l v e sg r o u p s ，eb i o u l a c s a g e ，c b a l a b a u d ， e ta 1 p a t h o l o g i c a ld i a g n o s i so fl i v e rc e l la d e n o m aa n df o c a ln o d u l a r h y p e r p l a s i a ：b o r d e a u xu p d a t e j j o u r n a lo f h e p a t o l o g y , 2 0 0 7 ，4 3 ( 3 ) ：5 2 1 5 2 7 3 】v i l g r a i nv f o c a ln o d u l a rh y p e r p l a s i a j e u r jr a d i o ，2 0 0 6 ，5 8 ：2 3 6 2 4 5 【4 w a n l e s si r ，m a w d s l e yc ，a d a m sr o nt h ep a t h o g e n e s i so f f o c a ln o d u l a r h y p e r p l a s i ao ft h el i v e r j h e p a t o l o g y19 8 5 ；5 ：119 4 - 12 0 0 5 】l u c i a n ia ，k o b e i t e rh ，m a i s o np ，e ta 1 f o c a ln o d u l a rh y p e r p l a s i ao ft h e l i v e ri nm e n ：i sp r e s e n t a t i o nt h es a m ei nm e na n dw o m e n ? 【j g u t 2 0 0 2 ，5 0 ( 6 ) ：8 7 7 8 8 0 6 】 j a m e sv r o g e r s ，l a u r e n c ea m a c k ，p a t r i c kc f r e e n y ，e ta 1 h e p a t i cf o c a l n o d u l a rh y p e r p l a s i a ：a n g i o g r a p h y ，c t ，s o n o g r a p h y ，a n ds c i n t i g r a p h y j a j r ，1 9 8 1 ，1 3 7 ：9 8 3 9 9 0 7 】m a t h i e ud ，k o b e i t e rh ，m a i s o np ，e ta 1 o r a lc o n t r a c e p t i v eu s ea n d f o c a l n o d u l a rh y p e r p l a s i ao ft h el i v e r j g a s t r o e n t e