脑出血血肿扩大课件

脑出血血肿扩大 中国卒中培训中心北京天坛医院 赵性泉 v传统观念认为：脑出血是一单时相过程，由 于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很 快停止。 v随着影像学技术的发展和普及，人们发现脑 出血后血肿扩大是一种常见现象。 v出血后血肿扩大与患者神经症状加重密切相 关，严重影响患者的预后。 发病2小时 发病24小时 血肿扩大的判定标准 脑出血（ICH）后血肿扩大的标准不一。90年代初期，血肿扩大 采用的标准主观性较强；90年代中后期开始采用计量标准，采用较 多的大致有如下几种： vFujii等采用的标准为血肿体积较前增大超过50%，或体积增大超 20ml。 vBrott等采用的标准为两次CT所示血肿体积，分别与基线 CT(baselineCT)比较，血肿体积扩大超过33%，他们认为该标准： (1)体积增大超过33%时，相应的CT片上血肿直径扩大10%，肉眼能明 显觉察；(2)小量脑出血，由于扫描时体位角度不同，有造成体积下 降的可能，超过33%这一标准可以排除此误差。 vKazui等采用Roc曲线分析法，取切点作为血肿扩大的辨别值，其敏 感度为94%，特异度为95.8%，故将片上血肿扩张定义为：V2- V112.5cm3或V2/V11.4(V2为第2次扫描体积，V1为第一次扫描体 积)，此法有统计学基础，适于作为继续出血的标准推广使用。 血肿扩大的发生率 vFujii等报道2组ICH患者的回顾性研究结果，所有 患者都在发病24小时内完成首次CT扫描，并于入 院后24小时内复查CT。两组血肿扩大的发生率分 别为14.3%和14。 vBrott等报道，脑出血早期血肿扩大的103例中， 至少有38的患者在病后24h内血肿扩大，多数再 出血患者于34h内病情加重。 vKazui等研究发现：（1）血肿扩大的发生率在超 急性期最高，但也可偶见于发病6h后；（2）发病 2448h行第1次CT扫描的患者，无血肿扩大。亦 有在病后214d内病情加重系血肿扩大的报道。 流行病学 v因此，脑出血患者于发病后仍有继续出血危险。 多数血肿扩大发生在病后24h内。 v血肿扩大多与病情加重有关，但约13%血肿扩大 患者病情稳定，而46病情加重患者没有血肿扩 大。 v血肿扩大多发生于年龄较轻、病变部位深、高血 压未能控制、急骤过度脱水治疗及病前服用阿司 匹林或其他抗血小板药物等情况。 v血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，且易继发 脑室出血。 血肿扩大的发生时间 v一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6 小时，少数发生在624小时须知见，24小 时后几乎不再出现血肿扩大。 v许多研究发现发病至首次CT检查的间隔时 间与血肿扩大明显相关，间隔时间越长，血 肿扩大的概率越低。 血肿扩大的相关因素 v多数研究认为脑出血发生后一段时间内仍有活动性继续出 血发生，ICH为一个动态过程，继续出血的时间是一个连 续概念。 v人们分别对继续出血的时间、发生率、从发病到首次CT扫 描的时间间隔（IOFC）三者间关系进行了探讨，不同研究 机构对继续出血发生率报道不一，但多数认为继续出血与 IOFC有关。 v首次CT扫描进行越早，继续出血的检出率越高，反之则越 低。对于脑出血发病后继续出血的时间，目前尚无一致意 见，多数研究认为，6小时以内继续出血者最多，6-24小 时部分患者可继续出血，24小时后较少。 血肿扩大的影响因素 v脑出血（ICH）后继续出血的影响因素较多， 国内众多机构研究报道不一，一般认为血肿 扩大与下列因素相关： 血压增高的程度 凝血功能 出血部位 血肿形态 IOFC ICH后血肿扩大的影响因素 高血压 ： v高血压对脑出血的发生无疑起着非常重要的作用 ，然而其对活动性出血的发生有无影响仍无定论 。Fjuii等发现，随着血压的升高，血肿扩大的比 例亦逐渐升高，当收缩压200250mmHg时，血 肿扩大的发生率为17%，而收缩压250 mmHg时 ，发生率增至36%。但他们同时指出，将入院时 间不同的患者分组时，血肿扩大与未扩大患者的 收缩压并无差异。 vKazui等发现血肿扩大组收缩压200mmHg人数明 显高于非扩大组。 ICH后血肿扩大的影响因素 vKazuhiro Ohwaki等研究 发现：最高收缩压是血 肿扩大的独立危险因素 （每mm Hg OR,1.04;95%CI，1.01 to 1.07)。和SBP 150 mm Hg 相比，SBP160 mm Hg 和血肿扩大独立 相关(P=0.025)。 ICH后血肿扩大的影响因素 凝血功能障碍：酗酒和慢性肝病的人往往有较高的 脑 出血发病率且较易表现为出血后的继续出血。 vFujii等研究发现，在有肝功能异常的124例患者中 ， 23%有血肿扩大，严重肝损害者的血肿扩大率 (30%)约为肝功能正常者(11%)的3倍。同时他们 还发现酒精消耗量与之有密切关系。结合此前对 饮酒者与非饮酒者的出血性卒中发病率的研究和 Niizuma等对脑出血患者饮酒史、肝功能、血小板 计数与血肿体积关系的研究，认为过量饮酒、肝 病以及由此引起的凝血系统功能障碍在高血压性 脑出血的发生及血肿扩大中起一定作用。 ICH后血肿扩大的影响因素 出血部位 ： v出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响。 靠近外囊部的出血不易扩大，而丘脑出血有 较高的活动性出血发生率，尹延河等报道为 42.4%，Brott等报道为50。 v原因可能是丘脑临近脑室系统，脑室支撑力 弱，血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应 性，相对增大了局部压力梯度而更难于止血 有关。 the incidence of hematoma growth in 5 groups classified by time of hospital admission after onset. Significant (P1 to 2 hours， and 2 to 4 hours after onset (chi squared analysis). n.s. indicates not significant. ICH后血肿扩大的影响因素 血肿形态与体积 vFujii等发现， 类圆形血肿更为稳定，预后更好， 而不规则血肿常常提示多支动脉的活动性出血。 在CT显示不规则血肿时，血肿扩大的比例为24% 。不规则+分隔型血肿的扩大率 (23 %)是类圆形 血肿的 (11%)2倍以上。 vKazui等研究发现，血肿扩大组，第一次CT血肿 体积明显高于非扩大组。 v随着血肿量增加，血肿扩大的发生率也相应增加 。 ICH后血肿扩大的影响因素 v从发病到首次CT扫描的时间间（IOFC）： v由于活动性出血持续时间常较短，多发生在 发病6小时以内，6小时后出血趋于稳定。 因而入院愈早，IOFC愈短，复查CT时愈易 发现血肿扩大。有学者指出，超早期 ( 6小 时 )尤其发病后2小时内入院的患者，复查 时更有可能发现血肿扩大。 ICH后血肿扩大的影响因素 纤维蛋白原水平下降 v在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维 蛋白，在止血中起重要作用。 v纤维蛋白原水平降低，可以损害原发和继发 的止血过程。 v是血肿扩大的危险因素和预测因素。 ICH后血肿扩大的影响因素 意识障碍 vFujii等发现，有意识障碍的患者，入院后很 可能出现血肿扩大，但机制不明。 ICH后血肿扩大的影响因素 v脑梗死病史、肝病史、FPG141mg/dl和 HbA1c5.1%与血肿扩大明显相关。 v其他：如人们所熟知的病程早期的长途搬运 、不适当的护理措施等，都可引起患者早期 病情加重，推测活动性出血或早期再出血可 能与之有关。 血肿扩大造成血管损伤的分子标记物 vYolanda Silva，对183例发病时间6g/mL（ OR,92;95%CI,22-381;p24pg/mL（OR,16;95%CI,2.3-119; p=0.005）是ICH扩大的独立相关因素。 血肿扩大造成血管损伤的分子标记物 v目前的研究已经证实血浆高浓度的IL-6和c- Fn是ICH扩大的独立预测因素。这些发现支 持这一观点：血液中内皮损伤的分子标记物 和炎症反应可以帮助预测患者发生继发EHG 的危险性。这个事实和临床相关，因为这一 研究已经证实ICH扩大和神经系统功能恶化 ，预后不良的相关性，OR值增加3.7倍。3个 月死亡率增加5.2倍。 v目前的结果和ICH脑水肿的病理生理机制和继发神 经细胞损害一致。在动脉破裂以后，凝血瀑布激活 ，产生大量的凝血酶，凝血酶有几种复杂的功能， 包括：白细胞的趋化，黏附分子的表达，炎症因子 的释放，血脑屏障的破坏和局部金属蛋白酶的产生 。另外，红细胞裂解后铁离子的释放可能造成血脑 屏障功能异常，可能通过自由基介导的内皮损伤造 成。尽管这些机制可能和ICH后水肿形成有关，它 们对于EHG的作用不明。综合考虑，我们的发现 ICH扩大后发生急性炎症反应。EHG的患者周围血 中出现白细胞计数增高，纤维蛋白原，IL-6，TNF- 增高，我们也发现大量的基线周围水肿。值得注 意的是：和其它炎性标记物相比， IL-624pg/mL， EHG的危险性增加16倍。脑室内出血是ICH扩大的 保护因素，但是假设是由于血液进入脑室循环造成 的。 v炎症反应增加和EHG的关系可能是由于基底层细胞构成成 分的消失引起，如：c-Fn，N-三甲基赖氨酸内盐和胶原酶 IV，由于血肿周围组织金属蛋白酶的激活导致微血管完整 性的破坏。在本研究中，血液中MMP-9和c-Fn的浓度和 EHG显著相关，c-Fn是ICH扩大的最主要的预测因素。血 浆c-Fn6ug/mL，EHG的危险性增加92倍，c-Fn的水平和 ICH扩大的百分数高度相关。因为c-Fn是血管内皮最大的 边界，血浆高浓度的c-Fn可能提示内皮损伤。实际上，有 报道认为，在继发于血管炎的血管损伤，脓血症，急性外 伤，糖尿病和缺血性卒中患者中，血浆c-Fn水平均增高。 另外，c-Fn通过调节血小板对纤维蛋白原的黏附作用，在 血凝块的形成中起重要作用。因此，血管内皮c-Fn的消失 可能造成凝血功能的损害，从而导致ICH扩大。然而c-Fn 的合成在炎症过程中可以被某些因子激活，如：转换增加 因素和白细胞。 血肿扩大的临床表现 v发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重 v血压持续性升高 v病程中出现呃逆、呕吐、抽搐、烦躁、精神 异常等可使血压、颅内压升高、导致血肿扩 大 血肿扩大与神经症状加重 血肿扩大可导致神经症状加重和预后不良。 vFlemming等发现，脑叶出血患者发病12小 时内出现的症状加重通常与血肿扩大有关。 vBrott等的资料表明，将近半数的血肿扩大 患者在就诊后20小时内病情加重。 vBecker等也发现，脑出血病灶对比剂外渗 现象是患者死亡的独立预测因素。 血肿扩大与神经症状加重 并非所有血肿扩大的患者都出现神经症状加重， 早期症状加重者也并不是都有血肿大 Kazui等发现，约1/3的血肿扩大者病情保持稳定 ， 而46症状加重的患者血肿体积无变化。 他们认为：其它原因，如脑水肿、脑积水、出血 破入脑室以及系统性损害，如多器官衰竭、感染、水 电解质平衡紊乱、血压升高或降低以及营养障碍等都 可使症状加重，而且即使血肿扩大程度相同，也会因 出血部位的不同而有不同的症状变化。 血肿扩大的防治 v需根据每位患者具体情况进行个体化分析。 如减少乙醇的摄入量，预防脑梗死，对有凝 血功能障碍者改善其凝血状态等，对于降低 血肿扩大的发生率可能有益。 血肿扩大的防治 控制血压 v理想的血压水平要根据具体情况，既要降低血压 防止破裂血管继续出血，又要避免过度降压影响 脑灌注。 vAHA推荐的血压控制水平为高血压患者平均动脉 压应低于130mmHg。如能检测ICP，应使脑灌注 压维持在70100mmHg。 vOhwaki等认为，将收缩压降至150mmHg以下， 有助于降低血肿扩大的危险性。 血肿扩大的防治 止血 v以往认为脑出血会在数分钟内很快停止，故 不主张使用止血药。 v目前，有充分的证据表明早期血肿扩大 并 不少见，因此发病后3-4小时内进行止血治 疗有可能阻止继续出血，减少出血量，改善 预后。 血肿扩大的防治 v在可选用的药物中，最有潜力的是重组活化 因子a（rFa）。 vrFa 对于凝血功