胆囊癌的诊疗课件

胆囊癌的诊治进展 l胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总 数的1%左右。 l发病有明显的地区、年龄、性别差异。在印 度胆囊癌的发病率占2.9%，美国占4%。女 性较男性多24倍。多见于5070岁, 50岁以 上者占90%。 高危人群 l文献报道胆囊癌误诊率高达 79.5 % 。 l临床上如有下列因素应高度怀疑: 1 50岁以 上的女性胆囊结石患者 ; 2 胆结石病程 5 年或直径 2cm; 3 B超提示胆囊壁有局限性 增厚或萎缩; 4 胆囊颈部嵌顿结石 ; 7 瓷器 样胆囊 ; 8 合并有胆囊息肉样病变或异常胰 胆管连接 ;9 继往曾行胆囊造瘘术 。 l疑似胆囊癌的患者术中应常规行快速冷冻病 理检查以协助诊断。 胆囊癌的诊治 该病早期症状和体征无特异性，诊断困难 ， 恶性程度高， 易转移、 复发， 疗效及预 后差。 一 胆囊癌症状 l右上腹疼痛 （84%） l消化道症状 绝大多数(90%) l黄疸 （36.5%） l发热 （25.9%） l右上腹肿块 (54.5%) 二 胆囊癌体征 l黄疸 多为阻塞性，一旦黄疸出现， 病变多已到了晚期 l右上腹包块 l转移引起的体征 部分病例锁骨上淋 巴结转移 三 实验室检查 l CA19 - 9 和 CEA 在胆囊癌病例中有一定的 阳性率，升高程度与病期相关 。 l近来有人发现胆囊癌患者胆汁中CEA和CA19-9 的含量明显高于血清，推测胆汁中此标志物 含量的测定将更有意义 四 器械检查超声检查 l 早期发现胆囊癌的首选方法 l EUS(内镜超声)准确率达75%82.1% ，提 高胆囊癌检出率，判定胆囊壁浸润程度。 四 器械检查 CT l敏感性为50%。 l清晰显示胆囊原发病变和肝脏侵犯深度，有 无淋巴结转移。 l但早期胆囊癌的诊断不如超声 MuratoreA . Eur J Surg Oncol ,2000 ,26 (5) 图 1 胆囊癌CT 胆囊腔内隆起息肉样肿块， 基底宽 。 图 2 胆囊癌CT 胆囊壁弥漫性不规则增厚， 囊腔狭小， 轮廓模 糊， 部分胆管扩张。 图3 胆囊癌CT 正常胆囊形态消失， 代之胆囊窝处不规 则肿块，腹腔内明显积液。 图4 胆囊癌CT 胆囊壁不规则增厚，肝脏内多发转 图5 胆囊癌CT 胆囊腔内结石， 胆囊底壁不规则增厚， 周围肝脏受侵， 腹腔内积液。 四 器械检查 MRI l特别适用于胆囊癌对肝十二指肠韧带和门静 脉的侵犯以及淋巴结转移的判断 。 l尤其对胆 管和门静 脉 受 侵 犯 的 敏感 度为100% 四 器械检查 PTC l应用 PTC在胆囊癌引起的肝外胆管梗阻时操 作容易 ,诊断价值高 。对早期诊断的价值在 于获取胆汁化验。 l属于侵袭性的检查 ,术后出血、胆漏是较常 见的并发症。 （二）器械检查 选择性血管造影 l经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造 影确诊率高达72%或100%。 l对胆囊癌的定性诊断及浸润深度判断正确性 比 B 超、 CT 和胆道造影均高。 l属有创检查，目前尚难在临床上普遍应用。 四 器械检查 胆囊动脉造影 五 治疗 l外科手术 l放化疗 l中医治疗。 l 治疗效果在很大程度上决定于癌肿的分期, 手术方式的选择和手术的彻底性影响其预后 。 五 治疗 Nevin分期 l期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。 l期：侵及肌层。 l期：癌组织侵及胆囊壁全层。 l期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移 。 l期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远 处转移。 五 治疗 TNM分期 五 治疗 TNM分期 lTis原位癌 , lT1瘤浸润粘膜或肌层 lT2肿瘤浸 润 肌肉周 围邻近 组 织 ,T3肿瘤穿透浆膜层和/或直 接浸润一个邻近器官 , lT4肿瘤 扩散进肝脏超过2cm和或进人2或更多 的邻近器官 。 lN0没有局部淋巴结转移 lN1转移到胆囊管、胆管周围和 或肝门淋 巴 结 , lN2转移到胰 腺 周围 ,十二指肠周围、肝门周围、腹腔和或肠系 膜淋巴结 . lM0无远隔转移 lM1远隔转移 五 治疗手术治疗 五 治疗手术治疗 五 治疗手术方式 l(1)单纯胆囊切除术 ：适用早期胆囊患者，即指 Nevin 、 期或 TNM 分期 0、 期 。但临床 上早期胆囊癌患者很难在术前诊断 ,绝大多数是在术 中冰冻或术后病理确诊 l是否需要再次行根治手术呢？ 术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术 因良性病变行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊 癌者 ,如为 Nevin 期不必再次手术 ,如为Nevin 期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝 脏。 五 治疗手术方式 l(2)胆囊癌的根治手术：适用于pT2期患者， 指完整的全胆囊切除 ,适当的切除胆囊床肝组 织 ,以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴 结 、肝动脉旁十二指肠后淋巴结。 l对于楔形切除肝脏的深度仍有争议 ,一些作者 提出应距肿瘤2cm。 l大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧 带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上 、胰头后淋巴结。 五 治疗手术方式 l（3）胆囊癌扩大根治性术 适用于T3和T4期患者， 即切除胆囊术外 ,主要包括 肝切除 、胰头十二指肠 切除、腹主动脉旁淋巴结清扫术 、门静脉和肝动脉 切除加重建术 。 l胆囊癌极早可发生淋巴结转移，此术式主要的困难 不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度 ,而在于受累 淋巴结的彻底性清扫 ,若有远处淋巴结转移 ,并不 能称为根治术。 l但扩大根治术后仅一少部分病人能长期生存 ,而且 扩大根治术的并发症和死亡率是高的，应谨慎选择 。 五 治疗手术方式 l(4)晚期胆囊癌的姑息性手术：晚期胆囊癌较 突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致 的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。 内引流方法有胆管空肠吻合术等。 l对于全身情况极差的病例，也可行置管外引 流术。 l也可经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、 经 皮B 超引导下无水酒精注射等。 五 治疗腹腔镜手术 lT1期,单纯腹腔镜胆囊切除和标准开腹根治性 切除没有明显差异 。 lT2和T3期,开腹手术的5年生存率要明显优于 腹腔镜胆囊切除术 , l因此，经腹腔镜诊断为T2和T3期的胆囊癌病 人必须转为开腹手术或再次行根治性切除术 , 并切除腹腔镜操作孔 。 五 治疗手术预后 1年2年3年 中国医 科大学 89例 根治性77%54%27% 姑息性41%12%6% 上海医 科大学 60例 根治性82% 55% 36% 姑息性33%19%14% 不同手术方式生存率 五 治疗手术预后 不同手术方式中位生存期 中国普通外科杂志 第 18卷第2期2009年 2月 手术方式中位生存期（月） 姑息性手术组术组 患者7 胆囊切除 +局部淋巴结结清 扫组扫组 24 保留肝外胆管手术组术组14 联联合肝外胆管切除组组18 临床病理分期与术后生存时间 A , B , , 期患者术后中位生存时间分别为 14 , 1 8 , 6 , 5个月 临床病理特征与术后生存的关系 l选取的 8个临床病理因素（年龄、性别、分化程度 、病灶侵润深、肝脏侵犯、胆管侵犯、合并胆囊结、神经侵犯 ）中 ,与术后生存有关的因素有肿瘤的病理 分化程度、 病灶对胆囊的侵犯深度及肝脏侵 犯与否等。该 3个因素的分组间差异均有统 计学意义 提高对胆囊癌高危因素的认识 l胆囊结石所致的胆囊粘膜增生、化生具有很高的癌 变潜在可能性 ,恶变率为1% 3% ，是一种很常见 的癌前病变 。 l胆囊腺瘤是公认的癌前病变 。 l普遍认为胆囊腺肌瘤是癌前病变 ,恶变率为3% 6% l瓷样胆囊有很高的癌变风险性，即慢性胆囊炎的胆囊壁 可发生增厚或变薄 ,失去正常弹性 ,粘膜层有不同程度的破坏 ,囊壁纤维 化 、点片状钙化 ,进一步可发展为整个胆囊壁增 厚 、变硬 ,即形成所谓的“瓷样胆囊” 。 l其它如胆囊造瘘 、先天性胆管扩张症和胰胆管合并 异常等均与胆囊癌的发生有着极密切的关系 ( 六)、放射治疗 l 胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长 生命，改善生活质量。 l1.术中内照射 对于Nevein分期期，姑息手术中行术中内照 射治疗，BOSSee报道放射治疗后能解除疼痛减轻 黄疸。 l2.术后行体外照射 适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后，以及 手术不能切除者。 l如黄疸加深，或持续性疼痛，或B超检查病变较前发 展，即认为放射治疗无效。 (三)、化学药物治疗 l介入化学治疗肝动脉栓塞灌注化疗(HAE) 主要以表阿霉素、5-FU肝动脉内灌注 l全身性化疗以氟尿嘧啶类药物为主，同 时用表阿霉素、丝裂霉素等联合方案； l腹腔内灌注化疗药物主要为顺铂。 (四)、免疫治疗 l免疫治疗在胆囊