强直性脊柱炎的护理课件

强直性脊柱炎的护理 应银燕 2014.10.29 查房教案 时间：2014.10.29 主查职称：应银燕（主管护师） 内容：强直性脊柱炎的护理 学时数：1.0 查房目标：了解强直性脊柱炎(AS)的常见症状及诊断标准,熟悉强直性脊柱炎的治疗原则, 掌握强直性脊柱炎的护理。 重点分析内容： 强直性脊柱炎临床症状及诊断标准。 强直性脊柱炎的治疗方法。 强直性脊柱炎的护理。 云克的用法及注意事项。 拟提的问题：强直性脊柱炎的护理要点？ 何为云克？云克治疗AS机制原理？ AS患者如何进行功能锻炼？有哪些运动适合AS患者？ 小结：通过本次疾病讨论，使护士了解了强直性脊柱炎的常见症状及诊断标准，熟悉了强 直性脊柱炎的治疗原则。掌握了强直性脊柱炎的护理及云克针的用法及注意事项。 病史介绍 l 患者女，61岁，因“腰部、左髋部疼痛9年，再发3月”， 拟“强直性脊柱炎”收住入院，9年前无明显诱因出现左 髋部及腰部疼痛，程度一般，能忍，不影响行走，卧床休 息后稍有减轻，在外院就诊，查“HLA-B27：阳性，骨盆 CT提示“髋关节狭窄”，诊断“强直性脊柱炎，9年来患 者腰部、左髋部疼痛呈缓慢加重趋势，晨起时感腰部僵硬 ，活动后疼痛可稍缓解，后渐感颈部僵硬，活动受限，不 规则服用“扶他林片”治疗，服药后疼痛可缓解。3月前 患者自觉左髋部疼痛加重，后出现右侧髋部疼痛，较剧， 能忍，影响行走，自服“扶他林片 一天一片”治疗，效 果不佳，疼痛无缓解。先后于2014年8月8日，9月17日就 诊我科，予99锝亚甲基二磷酸盐针(云克)治疗。现患者为 再次行99锝亚甲基二磷酸盐针(云克)治疗至我院，入院时 神志清，精神好，情绪稳定，ADL级，双侧髋关节轻压 痛，疼痛2分，余四肢关节无红肿、畸形及活动障碍。 病史介绍 l 2014年08月08日 本院 HLA-B27：阳性 l 2014年08月08日 本院 骨盆MR： 骶髂关节病变，符合强 直性脊柱炎改变，建议随访复查。 l 医嘱予内护2级，普食，洛索洛芬钠片消炎镇痛，阿法骨 化醇片及碳酸钙维生素D片防治骨松，替普瑞酮胶囊及奥 美拉唑针护胃，灯盏花素针活血化瘀，左甲状腺素钠片改 善甲状腺功能，请核医学科会诊后予鍀99亚甲基二磷酸盐 针控制病情。 l 10.16查血常规五分类：白细胞计数：7.9*109/L，中性 粒细胞分类：0.755，血红蛋白：115g/L，血小板计数： 234*109/L。急诊生化全套：门冬氨酸转移酶：17IU/L， 超敏C反应蛋白：44.05mg/L。快速血沉：90.0mm/h。 l 10.27复查快速血沉：64.0mm/h。C反应蛋白：超敏C反应 蛋白：6.75mg/L。 l 10.29患者神志清，精神好，情绪稳定，ADL级，髋部疼 痛缓解，99锝亚甲基二磷酸盐针(云克)治疗结束，医嘱予 出院。 护理目标 l疼痛症状减轻或消失 l患者和家属正确认识强直性脊柱炎，并了 解患者的病情变化。 l躯体移动功能恢复，自理能力增强，能进 行基本的日常生活和工作。 l患者焦虑和恐惧程度减轻，保持舒畅心情 和积极心态。 护理诊断 l疼痛:与慢性炎症，骨质增生压迫神经，骨盆受 损害有关。 l知识缺陷：与缺少相关疾病知识有关。 l自理能力下降：与疼痛，脊柱运动受限有关。 l躯体移动障碍：与脊柱变形，运动受限有关。 l焦虑：与病程漫长，担心疾病愈后有关。 护理措施（一） l饮食护理 以高蛋白、高营养的食物如肉 类和鱼类为主，同时补充维生素和钙质， 如水果、蔬菜和牛奶。避免不洁饮食，不 喝生水。 l药物护理 对患者和家属进行正规服药的 宣教，告知其按时服药的重要性，不得随 意增减药物。 护理措施（二） l 功能锻炼 疾病活动期以被动运动为主，缓解期可进行 主动与被动运动，但应避免剧烈运动。保持正确的坐姿及 站姿，避免身体屈曲，休息睡硬板床，低枕，以平卧位为 主功能锻炼，居住环境要保持干燥、安静、防潮、脊柱及 骶髋关节的活动幅度由小到大，时间由短到长，特别是脊 柱的后仰及侧弯，骶髋关节的旋转屈伸，要根据患者疼痛 的忍受程度分别做主动和被动锻炼。被动锻炼由医护人员 由轻渐重的按压脊柱，使脊柱尽量后仰以增加脊柱的活动 幅度，每日1次，每次30min。主动锻炼由患者双手抱头做 仰卧起坐，然后左右旋转腰部，每日2次，每次30min。 (1) l 个人生活护理 禁酒，戒烟。预防感冒，避免创伤及 穿紧身衣。保持居家清洁卫生，适当通风。注意生殖器卫 生，勤洗内衣内裤，女性患者避免穿高跟鞋。 强直性脊柱炎（AS） l 强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为 主，原因不明的全身性疾病。其特点为累 及骶髂关节常发生椎间盘纤维环及其附近 韧带钙化和骨性强直。 谁会得AS？ l男性、女性和儿童都会患AS l起病年龄多在10岁30岁，一般不超 过40岁 l男女比例为4-7：1，男性多较重，女 性较轻 l我国发病率百分之零点三左右 什么引起了强直性脊柱炎? 环境因素 遗传因素 AS有哪些不舒服（一） AS有哪些不舒服（二） AS有哪些不舒服（三） AS有哪些不舒服（四） AS有哪些不舒服（五） AS有哪些不舒服（六） AS有哪些不舒服（七） l心血管表现 l肺部表现 l神经、肌肉表现 l肾损害主要为IgA肾病和肾淀粉样变 l前列腺炎 以上表现较为少见，但是临床上应予以重 视。 关节病变特点 中轴关节上行性： 骶髂关节、脊柱自下而上强直。 常用普通X线表现： 脊柱骨质疏松 骨突关节模糊 椎体方形变 脊柱竹节样变特征性表现 AS要做哪些化验检查？ lRt:可有轻度的白细胞升高、贫血和PLT增 多 lESR：可增快 l尿常规 l免疫球蛋白 l类风湿因子 lHLA-B27 lX线检查，必要时予CT,MRI等。 HLA-B27与AS的关系 l 90%以上的AS患者HLA-B27阳性 l 普通人群中HLA-B27阳性率4%8% l 提示：AS与HLA-B27强相关、但并非绝对相关 l B27阴性者也可患病 l HLA-B27阳性者仅16.7%发病 遗传的问题 lHLA-B27从父母处遗传给子女的概率是50% ，同其他单基因一样 l同样是已经遗传了HLA-B27基因，男孩发病 的几率比女孩高 l父母中已经有强柱患者的，子女发病的几 率高，且病情相对其父母较重 l强柱患者的子女宜在12岁-16岁以后再查 HLA-B27基因，如果基因阳性，可以适当功 能锻炼以减少发病概率及延缓病情发展。 职业与生活习惯 l促进发病的职业特点： 需长时间固定一个姿势的工作，如长途车 驾驶员；IT从业人员；流水线工人 l不良生活习惯：很少锻炼； 长时间上网； 喜欢久坐或久站，如钓鱼 如何诊断强直性脊柱炎？ l有3个月的腰背痛 l初发年龄45岁 l影像学证实的骶髂关节炎症+1项及以上临 床表现 或 lHLA-B27阳性+2个及以上临床表现 0 0级，正常（级，正常（normalnormal） 1 1级，可疑骶髂关节炎级，可疑骶髂关节炎 （suspicioussuspicious） 2 2级，轻度骶髂关节炎级，轻度骶髂关节炎 （minimalminimal） 3 3级，中度骶髂关节炎级，中度骶髂关节炎 （moderatemoderate） 4 4级，骶髂关节强直级，骶髂关节强直 （ankylosisankylosis） 骶髂关节炎的CT分级 临床表现 l 影像学证实的骶髂关节炎 l HLA-B27阳性 l 炎性腰背痛 l 脊柱的影像学改变 l 关节炎，外周关节炎或趾炎 l 眼葡萄膜炎 l 对NSAIDS治疗反应好 l 家族史 l CRP升高 AS治疗 目的控制炎症，减轻缓解症状，维持正 常姿势和最佳功能位置，防止畸形。 原则早期诊断早期治疗，采取综合措施 进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、 理疗、药物和外科治疗等。 运动疗法 AS患者运动的好处？ AS患者运动的目标？ 如何运动呢？ 适合的运动 药物治疗 NSAIDs（ 首选药物 ） l阿司匹林 美洛昔康 l吲哚美辛（消炎痛） 尼美舒利 l吡罗昔康 塞来昔布（西乐葆） l布洛芬 （芬必得） 罗非昔布 l萘普生 l双氯芬酸（扶他林） l洛索洛芬钠（乐松） l舒林酸 相关不良反应 l非甾体抗炎药不良反应种类较多，但一般 可控： l主要是胃肠道不适，少数可引起溃疡； l头痛、头晕； l肝、肾损伤 l血细胞减少，水肿等 2.改善病情抗风湿药物 慢作用药-对疾病有一定的控制性作用，但 是奇效慢，需要数周或者数月才会开始缓 慢起效。 常见的有： 抗疟药（羟氯喹和氯喹）、来氟米特、柳 氮磺胺吡啶、金制剂、青霉胺等 改善病情抗风湿类药 常用慢作用药 柳氮磺吡啶（SSZ）：2.0-4.0g/日 甲氨蝶呤（MTX）：10-15mg/周 雷公藤多甙：30-60mg/日 沙利度胺（反应停）：50200mg/日 来氟米特（爱若华）：10-20mg/日 相关不良反应 常见副作用有胃肠道反应，皮疹、骨髓抑制、血象 及肝功能改变等 ，一般也可控 l柳氮磺吡啶：尿色黄、肝功能异常等 l甲氨喋呤：口腔炎、白细胞减低、脱发等 。 l沙利度胺：嗜睡、头晕，神经炎等 l雷公藤：男性生殖功能减退；女性闭经等 l来氟米特：脱发、消瘦等 3.激素 4.生物制剂 l益赛普：皮下注射，注射部位可为大腿、 腹部或上臂。成人推荐剂量为每次25mg， 每周二次,每次间隔3-4天。常见不良反应 是注射部位局部反应，包括轻至中度红斑 、搔痒、疼痛和肿胀等。 l恩利：一般2次/周，每次1支（25mg） 使用生物制剂相关注意事项 l仍需同时服用慢作用药，以减少耐药并增 加疗效！ l仍需定期复查！ l仍需功能锻炼！ l患者出现急性感染要暂时停药！ 手术治疗 l骨折时需手术 l矫形手术 l假关节闭合手术 l关节置换术 保健指导 关于云克 l全称：锝99-亚甲基二磷酸盐针 l作用：免疫抑制+抑制破骨细胞（抗骨质疏 松） l适合人群：类风湿关节炎、强直性脊柱炎 、骨质疏松症 l不良反应：长期使用可发生骨髓抑制，其 他不明显 l用法与疗程：住院3次，每次2-3周，间隔2 周 云克治疗护理（一） l 何为云克？云克治疗AS机制原理？ l 云克为”TcMDP。主要由微量元素锝(”Tc)和亚甲基二 酸(MDP)两种有效成分组成。”Tc在低价态时容易获得和 失去电子而清除人体的自由基，保护人体内超氧化物歧化 酶(SOD)活力，调节人体自身免疫功能，增强人体抗风湿 性疾病的能力，MDP具有非甾体类药物和皮质激素两种作 用，通过抑制前列腺素的产生。抑制组织胺的释放等，具 有较强的抗炎、镇痛作用；MDP是一种盐类化合物，对金 属离子有很强的螯合能力，通过螯合金属离子可降低若干 金属蛋白酶(包括胶原酶等)的活性，阻止胶原酶对关节软 骨组织的分解破坏作用，因此对组织的破坏有抑制作用， 对破坏的软组织和软骨有修复作用。 云克治疗护理（二） l 心理护理：向患者解释使用云克的目的及意义。 应明确告诉患者，人体中允许锝的含量为30 mg，而云克注射 仅含锝005ug，所以使用非常安全。而且本品具有良好的靶 向性能，使药物浓集于病灶部位，其中亚甲基二磷酸盐(云克 的主要成分)具有一定的抗炎、镇痛作用。 云克治疗护理（三） l治疗方法：将含有锝99Tc0.05ug的A剂 溶液5ml，注入含有亚甲基二磷酸盐（MDP ）5mg充分摇匀，每天予以4套（22mg）静 置5 min后用100ml的生理盐水稀释后静滴 ，每天1次，14d为1个疗程，休息14 d后继 续以上方法，用药35个疗程。在予以云 克治疗过程中同时联合应用一种或以上 DMARDs药物（如柳氮磺砒啶、甲氨蝶呤及 来氟米特等）。 云克治疗护理（四） 云克A剂注入B剂不是单纯的溶解过程，而是螯合反应，若反应时间太 短，反应不充分，此时输入人体，药物不能很好地定向到达病变的部 位，将云克AB剂螯合时间控制在5min后静脉注射效果最好（1）。云 克静滴时，速度不能太快，在输液过程中，严格控制药液速度，一 般30-35滴min ，1小时左右滴完效果好 ，否则对肝，肾功能有一定可恢复性影响。 云克治疗护理（五） l 严密观察副作用反应：亚甲基二膦酸盐有可能对 血管壁产生刺激，引起血管壁的炎症改变，出现 沿静脉血管走向的红肿、轻度疼痛等，局部热敷 即可改善；此外