感染性心内膜炎临床诊治进展课件

感染性心内膜炎临床诊治进展 第三军医大学西南医院心内科 宋治远 概 述 zz 感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis)(infective endocarditis)是指因细是指因细 菌、真菌和其他微生物菌、真菌和其他微生物( (如病毒、立克次体、衣原体、如病毒、立克次体、衣原体、 螺旋体等螺旋体等) )直接感染而产生的心瓣膜或内膜的炎症直接感染而产生的心瓣膜或内膜的炎症 zz 年发病率为年发病率为3 310/1010/10万，死亡率高，确诊后一年内死万，死亡率高，确诊后一年内死 亡率达亡率达1/31/3以上以上 zz 心力衰竭、脑卒中、多器官功能衰竭和脓毒血症是导心力衰竭、脑卒中、多器官功能衰竭和脓毒血症是导 致死亡的主要原因致死亡的主要原因 zz 不同时期、不同的治疗策略直接影响其预后不同时期、不同的治疗策略直接影响其预后 （抗生素应用之前，该病死亡率几乎100%） 面临的问题与挑战 zz 致病菌对抗生素敏感性已发生改变，敏感菌株减致病菌对抗生素敏感性已发生改变，敏感菌株减 少，耐药菌比例增多少，耐药菌比例增多 zz 致病菌入侵途径发生变化，特别是心脏手术、有致病菌入侵途径发生变化，特别是心脏手术、有 创性心血管检查或介入治疗后该病发生率增加创性心血管检查或介入治疗后该病发生率增加 zz 面临两大难题面临两大难题 l l 如何治疗耐药菌株性感染性心内膜炎？如何治疗耐药菌株性感染性心内膜炎？ l l 如何降低手术操作诱发的感染性心内膜炎？如何降低手术操作诱发的感染性心内膜炎？ zz 面临的挑战面临的挑战 l l 改进诊断策略改进诊断策略 l 优化内外科治疗措施 流行病学新特点 流行病学新特点 1.1.患者发病年龄逐渐增加患者发病年龄逐渐增加 zz既往既往: :有瓣膜病史的年轻成人易患此病有瓣膜病史的年轻成人易患此病 zz如今如今: :老年人患病率明显增加，其中老年人患病率明显增加，其中70708080岁老岁老 年人年发生率达年人年发生率达14.5/1014.5/10万万 2.2.基本心脏病病因已发生改变基本心脏病病因已发生改变 zz风心病逐年递减风心病逐年递减( (20%)20%) zz老年退行性瓣膜病明显增加老年退行性瓣膜病明显增加( (约约50%)50%) zz先天性心脏病约占先天性心脏病约占15%15% 流行病学新特点 3.3.致病菌谱有所变迁致病菌谱有所变迁 zz80%80%90%90%由葡萄球菌、链球菌和肠球菌引起由葡萄球菌、链球菌和肠球菌引起 zz革兰阴性杆菌感染占发病总数的革兰阴性杆菌感染占发病总数的5%5%10%10% zz真菌性感染性心内膜炎发病率真菌性感染性心内膜炎发病率1%1% 4.4.地域差异明显地域差异明显 zz美国美国: :透析、糖尿病、透析、糖尿病、有创性操作有创性操作已成为与葡萄球已成为与葡萄球 菌感染性心内膜炎发生高度相关的三大因素菌感染性心内膜炎发生高度相关的三大因素 zz日本日本: :以链球菌属为主，没有出现耐青霉素菌株以链球菌属为主，没有出现耐青霉素菌株 zz治疗方式差异：瑞士外科治疗率最高治疗方式差异：瑞士外科治疗率最高 感染性心内膜炎的分类 2009年ESC发布的“感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指 南”提出了感染性心内膜炎分类新方法 European Heart Journal, 2009, 30:23692413 1.根据感染部位及是否存在心内异物分类 zz 左心自体瓣膜感染性心内膜炎左心自体瓣膜感染性心内膜炎 zz 左心人工瓣膜感染性心内膜炎左心人工瓣膜感染性心内膜炎 l l 早期人工瓣膜感染性心内膜炎：术后早期人工瓣膜感染性心内膜炎：术后1 1年内发生者年内发生者 l l 晚期人工瓣膜感染性心内膜炎：手术晚期人工瓣膜感染性心内膜炎：手术1 1年后发生者年后发生者 zz 右心感染性心内膜炎右心感染性心内膜炎 zz 植入器械相关性感染性心内膜炎植入器械相关性感染性心内膜炎 l l 植入心脏起搏器及体内自动除颤器导线等植入心脏起搏器及体内自动除颤器导线等 l l 可伴有或不伴有心脏瓣膜受累可伴有或不伴有心脏瓣膜受累 根据感染方式分类 1.1.医疗保健相关性感染性心内膜炎医疗保健相关性感染性心内膜炎： zz 院内感染性心内膜炎院内感染性心内膜炎: :指入院指入院48h48h后后出现感染性心内膜出现感染性心内膜 炎的症状和体征炎的症状和体征 zz 非院内感染性心内膜炎非院内感染性心内膜炎: :指入院指入院48h48h内内出现感染性心内出现感染性心内 膜炎的症状和体征，且进行了以下医疗保健：膜炎的症状和体征，且进行了以下医疗保健： l l 发病前发病前30d30d内进行了家庭护理、静脉药物治疗、血液透析或静内进行了家庭护理、静脉药物治疗、血液透析或静 脉化疗等脉化疗等 l l 发病前发病前9090天内曾入院，并使用急救设备天内曾入院，并使用急救设备 l l 居住在康复中心或长期使用保健仪器居住在康复中心或长期使用保健仪器 根据感染方式分类 2.2.社区获得性感染性心内膜炎社区获得性感染性心内膜炎 zz 患者不满足医疗保健相关性感染性心内膜炎标准患者不满足医疗保健相关性感染性心内膜炎标准 zz 在入院在入院48h48h内出现感染性心内膜炎症状和体征内出现感染性心内膜炎症状和体征 3.3.静脉药瘾者感染性心内膜炎静脉药瘾者感染性心内膜炎 zz 经常应用静脉注射药物、且无其他感染途径者经常应用静脉注射药物、且无其他感染途径者 临床表现 症状与体征 1.1.发热发热 l l 是感染性心内膜炎最常见的症状和体征是感染性心内膜炎最常见的症状和体征 l l 任何不明原因发热超过任何不明原因发热超过1 1周者都要考虑本病的周者都要考虑本病的 可能，特别是近期有医疗操作史者可能，特别是近期有医疗操作史者 2.2.心脏杂音心脏杂音 l l 80808585自体瓣膜心内膜炎患者可出现新杂音自体瓣膜心内膜炎患者可出现新杂音 或原有杂音性质与强度改变或原有杂音性质与强度改变 l l 三尖瓣感染性心内膜炎，心脏杂音不明显三尖瓣感染性心内膜炎，心脏杂音不明显 症状与体征 3.3.血栓栓塞征和血管炎血栓栓塞征和血管炎 l l 脾大、肉眼血尿脾大、肉眼血尿 l l 甲床近端指甲床近端指( (趾趾) )甲下裂开出血甲下裂开出血 l l 球结膜、口腔粘膜、软腭及肢端瘀斑球结膜、口腔粘膜、软腭及肢端瘀斑 l l 蓝指蓝指( (趾趾) )综合征：是由小赘生物碎片栓塞末梢导综合征：是由小赘生物碎片栓塞末梢导 致四肢末端缺血性表现，受累手指或脚趾起初有致四肢末端缺血性表现，受累手指或脚趾起初有 触痛和发绀，少数可发生干性坏疽触痛和发绀，少数可发生干性坏疽 Osler结：位于指趾末节腹面、足底 或大小鱼际处，呈红色或紫红 色，略高于皮肤，有明显压痛 Janeways结：系位于手掌或足底 的无痛性小结节 Roth点:系视网膜有中心灰白的絮状出血区 脏器栓塞表现 1.1.肺栓塞肺栓塞 l l 是右心感染性心内膜炎最常见并发症是右心感染性心内膜炎最常见并发症 l l 主要原因：三尖瓣上细菌性赘生物反复脱落，堵塞肺动脉主要原因：三尖瓣上细菌性赘生物反复脱落，堵塞肺动脉 及其分支及其分支 l l 主要症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等主要症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等 2.2.脑栓塞脑栓塞 l l 主要病因：赘生物脱落导致感染性或血栓性栓塞主要病因：赘生物脱落导致感染性或血栓性栓塞 l l 动脉壁迁徙性感染可导致真菌性动脉瘤和脑脓肿动脉壁迁徙性感染可导致真菌性动脉瘤和脑脓肿 脏器栓塞表现 3.3.肾动脉栓塞：肾动脉栓塞： l l 赘生物脱落栓塞肾动脉导致肾梗死赘生物脱落栓塞肾动脉导致肾梗死 l l 表现为肉眼血尿及腰痛等表现为肉眼血尿及腰痛等 l l 金葡菌性心内膜炎尚可引起肾脓肿、肾盂肾炎、肾小球和金葡菌性心内膜炎尚可引起肾脓肿、肾盂肾炎、肾小球和 肾小管出血等，并可导致肾功能衰竭肾小管出血等，并可导致肾功能衰竭 4.4.其他其他 l l 脾栓塞：出现突发左上腹痛，脾大，脾区摩擦音脾栓塞：出现突发左上腹痛，脾大，脾区摩擦音 l l 肠系膜动脉栓塞：表现为突发剧烈腹痛，腹膜刺激征肠系膜动脉栓塞：表现为突发剧烈腹痛，腹膜刺激征 l l 视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明 辅助检查 超声心动图 1.1.赘生物赘生物 l l TTETTE检测心脏瓣膜赘生物的敏感性检测心脏瓣膜赘生物的敏感性40%40%63%63%（直径（直径 5mm5mm者敏感性仅者敏感性仅25%25%，直径，直径6 610mm10mm者敏感性达者敏感性达70%70%，直径，直径 10mm10mm者敏感性为者敏感性为100%100%） l l 下列因素可使下列因素可使TTETTE检测赘生物敏感性下降：检测赘生物敏感性下降：瓣膜瓣膜 退行性变或粘液瘤；退行性变或粘液瘤；腱索断裂；腱索断裂；类风湿疾病；类风湿疾病；植入植入 心脏起搏器电极或其他心内装置心脏起搏器电极或其他心内装置 l l TEETEE对心内装置赘生物高度敏感，对心内装置赘生物高度敏感，未发现赘生物时诊未发现赘生物时诊 断感染性心内膜炎的阴性预测值高达断感染性心内膜炎的阴性预测值高达86%86%97%97% 超声征象超声征象“ “赘生物、脓肿及人工瓣出现新的瓣周裂隙赘生物、脓肿及人工瓣出现新的瓣周裂隙” ” 超声心动图 2.2.脓肿脓肿 l l 多由主动脉瓣感染引起多由主动脉瓣感染引起( (多见于主动脉瓣瓣周多见于主动脉瓣瓣周) ) l l 二尖瓣感染引起脓肿者少见二尖瓣感染引起脓肿者少见 l l 散发于心肌组织中的脓肿更为罕见散发于心肌组织中的脓肿更为罕见 3.3.新出现的瓣周裂隙新出现的瓣周裂隙 l l 新出现的瓣周返流或原有返流加重是诊断感染性新出现的瓣周返流或原有返流加重是诊断感染性 心内膜炎的一个重要标准心内膜炎的一个重要标准 l l 人工主动脉瓣周围出现的返流易被人工主动脉瓣周围出现的返流易被TTETTE发现，而人发现，而人 工二尖瓣周返流需要行工二尖瓣周返流需要行TEETEE检查检查 超声心动图 zzTEETEE主要用于以下情况检测主要用于以下情况检测 l l 临床高度怀疑感染性心内膜炎，但临床高度怀疑感染性心内膜炎，但TTETTE结果阴性结果阴性 l l TTETTE影像质量差时影像质量差时 l l 有人工瓣膜或心内装置时有人工瓣膜或心内装置时 zz3D-TEE3D-TEE l l 对精确判断和定位赘生物，发现脓肿、瓣膜穿孔对精确判断和定位赘生物，发现脓肿、瓣膜穿孔 及腱索断裂比及腱索断裂比2D-TEE2D-TEE能提供更多诊断信息能提供更多诊断信息 2009年ESC指南更加强调了超声心动图检查的重要性 推荐使用 推荐等级证据水平 1. 诊 断 （1）对于可疑感染性心内膜炎，TTE作为一线影像学检查B （2）TEE用于临床高度怀疑感染性心内膜炎、但TTE检查正常者B （3）临床怀疑感染性心内膜炎、检查结果阴性，710d后复查TTE/TEEB （4）TEE有较高的敏感性和特异性，TTE阳性患者仍推荐TEE，特别有助 于脓肿诊断和赘生物大小的识别 aC （5）TEE不推荐用于低度可疑感染性心内膜炎、且TTE检查结果阴性者C 2. 治疗中随访 （1）一旦有可疑新发并发症，立即重复TTE/TEE检查B （2）无并发症感染性心内膜炎患者随访中应复查TTE/TEE，以便发现无症状的并 发症，监测赘生物大小变化 aB 3. 术中超声检查 推荐所有需要手术的感染性心内膜炎患者使用C 4. 治疗后随访 推荐TTE在抗生素治疗结束后评价心脏和瓣膜的形态功能C European Heart Journal, 2009, 30:23692413 血培养 zz 意义：意义： l l 连续血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的最基本方法，并连续血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的最基本方法，并 可通过药物敏感试验指导抗生素的使用可通过药物敏感试验指导抗生素的使用 zz 血培养的注意事项：血培养的注意事项： l l 尽可能在抗生素治疗前留取血标本培养尽可能在抗生素治疗前留取血标本培养 l l 采血时应严格无菌操作，不从静脉留置针或导管中取血采血时应严格无菌操作，不从静脉留置针或导管中取血 l l 成人血标本成人血标本101020ml20ml，婴儿和儿童至少抽取，婴儿和儿童至少抽取0.50.55ml5ml l l 每份血培养标本应该分别注入到两个培养瓶中每份血培养标本应该分别注入到两个培养瓶中 l l 若所有血培养若所有血培养5d5d后均为阴性，而临床仍怀疑感染性心内膜后均为阴性，而临床仍怀疑感染性心内膜 炎者，可将血标本传代至巧克力平板继续培养炎者，可将血标本传代至巧克力平板继续培养 l l 对外科手术取出的血栓或赘生物要行组织学检查或培养对外科手术取出的血栓或赘生物要行组织学检查或培养 多排螺旋CT与PET-CT zz 多排螺旋多排螺旋CTCT： l l 对诊断感染性心内膜炎导致瓣膜异常有重要价值，可用于对诊断感染性心内膜炎导致瓣膜异常有重要价值，可用于 观察瓣周感染程度、主动脉根部瘤和瘘道形成观察瓣周感染程度、主动脉根部瘤和瘘道形成 l l 对赘生物、脓肿和假性动脉瘤诊断精确度与对赘生物、脓肿和假性动脉瘤诊断精确度与TEETEE相似相似 l l 当临床怀疑感染性心内膜炎而当临床怀疑感染性心内膜炎而TEETEE结果阴性、或不能肯定、结果阴性、或不能肯定、 或金属伪影影响成像效果时，可行多排螺旋或金属伪影影响成像效果时，可行多排螺旋CTCT检查检查 zz PET-CTPET-CT： l l 对不明原因发热患者感染灶的定位有重要价值对不明原因发热患者感染灶的定位有重要价值 l l 能在早期无症状时发现病变，有助于治疗策略确定能在早期无症状时发现病变，有助于治疗策略确定 l l 可以发现主动脉根部小脓肿及心脏起搏系统的感染可以发现主动脉根部小脓肿及心脏起搏系统的感染 l l 目前目前PET-CTPET-CT检查的最佳使用指征尚不明确检查的最佳使用指征尚不明确 实验室检查 zz血液检查：血液检查： l l 继发性贫血：是本病特点之一继发性贫血：是本病特点之一 l l 类风湿因子、抗磷脂抗体及抗白细胞抗体增加类风湿因子、抗磷脂抗体及抗白细胞抗体增加 l l 肌钙蛋白增高肌钙蛋白增高 zz免疫组化检查：免疫组化检查： l l 对切除瓣膜组织或栓塞标本进行免疫组化检查，对切除瓣膜组织或栓塞标本进行免疫组化检查， 有助于感染性心内膜炎的诊断，但存在特异性抗有助于感染性心内膜炎的诊断，但存在特异性抗 体缺乏的问题体缺乏的问题 感染性心内膜炎的诊断 修订的感染性心内膜炎Duke诊断标准 1. 主要标准 （1）血培养阳性：两次不同血培养均为IE的典型致病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色 葡萄球菌或社区获得性肠球菌）而无原发病灶；或非上述细菌感染但与IE一致的微生物持续性血培养阳性（持 续性阳性定义为相隔12h的2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间1h的3次血培养全部阳性） （2）单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或I期IgG滴度1:800 （3）超声心动图发现感染性心内膜炎阳性表现：赘生物；心脏脓肿；新发生的人工瓣膜裂开 （4）新发生的瓣膜返流 2. 次要标准 （1）易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾 （2）发热：体温38 （3）血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血等 （4）免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子（+） （5）微生物证据：血培养阳性、但未达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清 学证据 确定诊断：2条主要标准或1条主要标准+3条次要标准或5条次要标准 可能诊断：1条主要标准+1条次要标准；或3条次要标准 Clin Infect Dis, 2000; 30:633638. 感染性心内膜炎的治疗 抗生素治疗抗生素治疗 zz抗生素治疗是感染性心内膜炎治疗的基石，抗生素治疗是感染性心内膜炎治疗的基石， 临床使用时应遵循以下原则：临床使用时应遵循以下原则： （1 1）用药要早）用药要早 （2 2）剂量要足）剂量要足 （3 3）疗程要长）疗程要长 （4 4）根据血培养及药敏试验结果合理选择抗生素）根据血培养及药敏试验结果合理选择抗生素 （5 5）联合用药）联合用药 经验性抗生素治疗方案经验性抗生素治疗方案 抗生素剂量及用法疗程(周) 证据水平评 价 自体瓣膜心内膜炎 氨苄西林舒巴坦12g/d i.v. 分4次46II b C 血培养阴性的IE需请感染科专科 医生指导治疗 或阿莫西林克拉维酸钾12g/d i.v. 分4次46II b C + 庆大霉素30mg/(kg.d)i.v.或i.m.分23次46 万古霉素30mg/(kg.d) i.v.分2次46II b C适用于不能耐受-内酰胺类患者 + 庆大霉素30mg/(kg.d) i.v.或i.m.分23次46 + 环丙沙星 1000mg/d分2次口服 或800mg分2次i.v. 46 环丙沙星对巴通尔体并非总有效 ，怀疑巴通尔体属感染者可加用 多西环素 术后早期人工瓣膜心内膜炎（术后12月内） 万古霉素30mg/(kg.d) i.v.分2次6II b C 如疗效差，可考虑手术治疗或加用 可覆盖革兰阴性杆菌的抗生素治疗 + 庆大霉素3mg/(kg.d) i.v.或i.m.分23次 2 + 利福平1200mg/d分2次口服 6 术后晚期人工瓣膜心内膜炎（术后12月后） 同自体瓣膜 European Heart Journal, 2009, 30:23692413 左心自体瓣膜心内膜炎(NVE)的治疗 zz外科手术治疗适应证外科手术治疗适应证 l l 对赘生物大于对赘生物大于10mm10mm的患者早期手术治疗，能明显的患者早期手术治疗，能明显 降低患者死亡率和栓塞事件发生降低患者死亡率和栓塞事件发生 l l 需注意，由于缺乏循证医学证据，目前对感染性需注意，由于缺乏循证医学证据，目前对感染性 心内膜炎的外科手术治疗仍存在争议心内膜炎的外科手术治疗仍存在争议 l l 对急性感染性心内膜炎患者早期手术治疗仅适用对急性感染性心内膜炎患者早期手术治疗仅适用 于抗生素治疗效差、又未合并严重手术禁忌证者于抗生素治疗效差、又未合并严重手术禁忌证者 2009年ESC指南推荐的NVE手术指征与时机 手术指征 时 机推荐级别 证据水平 心力衰竭 NVE致急性重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全或瓣口梗阻，引起难治性肺水肿或心源性休克急诊 I B 主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎形成与心腔、心包腔相通的瘘管，引起难治性肺水肿或心源性休克 急诊 I B 主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎伴急性重度返流或瓣口梗阻，持续性心力衰竭或超声心动图发现血 流动力学异常征象 限期 I B NVE致重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全但无心力衰竭 择期 I B 药物难以控制的感染 难以控制的局部感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘管、赘生物进行性增大） 限期 I B 持续性发热或血培养阳性710d 限期 I B 真菌或多重耐药微生物感染限期/择期 I B 预防栓塞事件 主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生物(10mm)，经适当抗生素治疗仍发生1次或多次栓塞事件 限期 I B 主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生物(10mm)，并有其他征象提示会出现并发症（心力衰竭 、持续性感染、脓肿） 限期 I B 孤立的巨大赘生物（15mm） 限期 I B 注： 急诊手术：24h内进行； 限期手术：几天内进行； 择期手术：抗生素治疗至少12周后 European Heart Journal, 2009, 30:23692413 人工瓣膜心内膜炎(PVE)的治疗 zz临床特殊性：临床特殊性： l l 人工瓣膜心内膜炎住院死亡率高达人工瓣膜心内膜炎住院死亡率高达20204040 l l 赘生物、未控制的感染和瓣周脓肿可能是住院死赘生物、未控制的感染和瓣周脓肿可能是住院死 亡的主要原因，均需要积极处理亡的主要原因，均需要积极处理 zz外科治疗适应证：外科治疗适应证： l l 应遵循自体瓣膜心内膜炎外科治疗基本原则应遵循自体瓣膜心内膜炎外科治疗基本原则 2009年ESC指南推荐的PVE手术指征与时机 European Heart Journal, 2009, 30:23692413 手术指征时机推荐级别证据水平 心力衰竭 人工瓣膜功能严重受损（瓣周开裂或瓣口梗阻）导致难治性肺水肿 或心源性休克 急诊IB 有瘘管连通心腔或心包导致难治性肺水肿或休克急诊IB 人工瓣膜功能严重受损以及持续性心力衰竭限期IB 人工瓣膜严重瓣周开裂但无心力衰竭择期IB 未控制的感染 局部难以控制的感染(脓肿、假性动脉瘤、进行性增大的赘生物)限期IB 由真菌或多重耐药微生物引起的PVE限期/择期IB 持续发热及血培养阳性710d的PVE限期IB 由葡萄球菌或革兰阴性菌引起的PVE（大部分是早期PVE）限期/择期II aC 预防栓塞 尽管应用合适抗生素治疗仍反复发生栓塞的PVE限期IB 大赘生物(10mm)及伴有并发症(心衰、持续感染、脓肿)的PVE限期IC 孤立巨大赘生物（15mm）的PVE限期II bC 植入器械相关性感染性心内膜炎的治疗 zz 临床特殊性：临床特殊性： l l 金黄色葡萄球菌是心脏器械相关性感染性心内膜炎（金黄色葡萄球菌是心脏器械相关性感染性心内膜炎（CDRIECDRIE） 主要的致病菌，而革兰阴性杆菌感染非常少见主要的致病菌，而革兰阴性杆菌感染非常少见 l l 超声心动图有助于发现电极导线及三尖瓣赘生物，定量评价三超声心动图有助于发现电极导线及三尖瓣赘生物，定量评价三 尖瓣返流情况，测量赘生物大小，在导线取出后进行随访尖瓣返流情况，测量赘生物大小，在导线取出后进行随访 l l 修订的修订的DukeDuke诊断标准用于诊断标准用于CDRIECDRIE诊断时敏感性低诊断时敏感性低 zz 治疗原则：治疗原则： l l 对大多数对大多数CDRIECDRIE患者，都需要在取出心脏器械的基础上，给予患者，都需要在取出心脏器械的基础上，给予 长程抗生素治疗长程抗生素治疗 2009年ESC指南推荐的CDRIE防治原则 European Heart Journal, 2009, 30:23692413 植入起搏器与自动除颤仪相关性感染性心内膜炎 推荐等级 证据水平 （1）治疗原则 对明确的CDRIE患者行心脏器械移除后长疗程抗生素治疗 B 当患者发生不明原因的感染症状，但找不到相应感染源而怀疑 CDRIE时，可考虑取出心脏器械 aC 对于自体瓣膜或人工瓣膜心内膜炎，即使无器械感染的相关证 据，也可考虑行器械取出 bC （2）器械取出方法 多数CDRIE患者可行经皮取出器械，即使赘生物较大（10mm）B 当经皮牵引法难以完整取出器械，或三尖瓣感染性心内膜炎损害瓣膜时，应 行外科手术取出心脏器械 aC 当赘生物巨大时（25mm），可考虑行外科手术取出心脏器械bC （3）再植入心脏器械 在取出心脏器械后，应对心脏器械再植入进行再评估 B 如需再次植入心脏器械，应在抗生素治疗数天至数周后进行aB 不推荐行临时起搏器植入 C （4）预防 建议在心脏器械植入前常规预防性使用抗生素 B 右心感染性心内膜炎的治疗 zz 临床特殊性：临床特殊性： l l 最常见原因是静脉药瘾者。其次为植入心脏器械及最常见原因是静脉药瘾者。其次为植入心脏器械及 先天性心脏病等先天性心脏病等 l l 预后相对较好，住院死亡率低于预后相对较好，住院死亡率低于10%10% l l 最常见的临床表现是持续性发热、肺部多发性细菌最常见的临床表现是持续性发热、肺部多发性细菌 栓塞、肺梗死、肺脓肿及脓胸等，右心衰竭少见栓塞、肺梗死、肺脓肿及脓胸等，右心衰竭少见 右心感染性心内膜炎的治疗 zz治疗原则：治疗原则： l l 抗生素应用必须覆盖金葡菌，一般疗程抗生素应用必须覆盖金葡菌，一般疗程2 2周，且不需要加用周，且不需要加用 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 l l 尽量避免外科手术治疗，但遇下列情况时可考虑手术尽量避免外科手术治疗，但遇下列情况时可考虑手术 继发于重度三尖瓣返流、且对利尿剂反应差的右心衰患者继发于重度三尖瓣返流、且对利尿剂反应差的右心衰患者 给予有效抗生素治疗仍难根除的致病菌给予有效抗生素治疗仍难根除的致病菌( (如真菌如真菌) )、或持续、或持续 至少至少7 7天的菌血症天的菌血症( (如金葡菌、绿脓杆菌如金葡菌、绿脓杆菌) )患者患者 三尖瓣赘生物直径大于三尖瓣赘生物直径大于20mm20mm，且该赘生物在反复发生肺栓，且该赘生物在反复发生肺栓 塞后仍持续存在塞后仍持续存在 l l 对静脉药瘾导致的右心感染性心内膜炎，外科手术适应证应对静脉药瘾导致的右心感染性心内膜炎，外科手术适应证应 更加保守更加保守 先心病伴感染性心内膜炎的治疗 zz临床特殊性：临床特殊性： l l 好发于先天性主动脉瓣病、室间隔缺损及动脉导管未闭好发于先天性主动脉瓣病、室间隔缺损及动脉导管未闭 ( (文献报告其发生率分别为文献报告其发生率分别为7.3%7.3%、1.83%1.83%及及1.18%)1.18%) l l 可发生在先心病术前、外科治疗术后或介入封堵术后可发生在先心病术前、外科治疗术后或介入封堵术后 l l 预后较获得性心脏病感染性心内膜炎好，死亡率预后较获得性心脏病感染性心内膜炎好，死亡率1010 zz介入治疗术：介入治疗术： l l 先心病伴发感染性心内膜炎有赘生物时属介入治疗禁忌先心病伴发感染性心内膜炎有赘生物时属介入治疗禁忌 l l 若经正规抗生素治疗，感染控制、多次超声心动图检查均若经正规抗生素治疗，感染控制、多次超声心动图检查均 未发现赘生物，也可考虑行介入封堵术治疗，未发现赘生物，也可考虑行介入封堵术治疗，但应慎重！但应慎重！ 先心病伴感染性心内膜炎的治疗 zz外科手术：外科手术： l l 先心病继发感染性心内膜炎是外科手术的绝对适应证；只要先心病继发感染性心内膜炎是外科手术的绝对适应证；只要 先心病本身无禁忌，均应行手术治疗先心病本身无禁忌，均应行手术治疗 l l 手术时机选择主要依据患者感染控制情况及心功能。一般安手术时机选择主要依据患者感染控制情况及心功能。一般安 排在炎症控制后排在炎症控制后3 34 4周，遇下列情况可考虑急诊手术：周，遇下列情况可考虑急诊手术： 心力衰竭、肺水肿进行性加重、药物治疗难以纠正者心力衰竭、肺水肿进行性加重、药物治疗难以纠正者 无法控制的感染无法控制的感