课件5子宫颈细胞病理学检查进展（郝德寿）

子宫颈细胞病理学检查进展 江西妇幼保健院 郝德寿 细胞学的发展历史 DR. GEORGE PAPANICOLAOU (1883-1962) DR. GEORGE PAPANICOLAOU (1883-1962) 20世纪末细胞病理学的创新 l理论创新：巴氏分级TBS诊断形式。 詹姆斯詹姆斯 盖尔博士简介盖尔博士简介JAMES WINSTON GEYERJAMES WINSTON GEYER 1.美国著名细胞病理学家、 细胞病理试剂发明家； 2.是包括美国细胞病理家协会在内的 7 家医学协会 常任理事； 3.美国密西根州威尼州立医学院免疫 / 微生物学 博士、化学/生物化学硕士； 4.发表细胞病理学论文75篇； 5.是Thinprep(TCT)Autocyte(LCT)LiqiuPrep(LPT) 的发明人。 液基细胞涂片之父詹姆斯.盖尔博士 1996年，Cytec公司 新柏氏2000 微孔滤膜 1999年，TRIPATH公司超柏TM AutoCyte 梯度分层 2004年,LGM公司 Liqui- Prep 细胞混悬 LBP技术解决的问题 1、提高标本质量 2、提高检出率 3、提高工作效率 4、使标本更具有统一性、一致 性 白细胞干扰（传统涂片） 宫颈涂片常见细胞（液基涂片） 液基细胞涂片的优点 100% 的标本被收集 无空气干燥人为假像 直接保存标本 收集过程容易 一份取样配置 不满意标本率低 需要观察的细胞 (5万)少于传统涂片 (30万-50万 ) 可重复检验 和附属实验 (HPV,衣原体,淋病) CP vs. LB Preparations 一般特征 单层、较多的单个细胞、较均匀分布背景清洁 ，细胞碎屑更通常成堆 无空气干燥人为假像、炎性渗出和血性遮盖 核浓染失去，核仁更突出 细胞外形更圆，细胞显得更小 细胞团显得更为立体感 形态学差异 一般特征 细胞有序的关系失去 宫颈管上皮细胞呈现更紧密的排列，更 多褶皱团 宫颈上皮细胞核呈现更小，更多反应性 变化（核仁、染色中心） 鳞状化生细胞更常分散、胞浆密集，更 常见空泡 CP vs. LB Preparations 形态学差异 传统制片与液基制片比较 传统传统 制片 液基制片 20%标标本移至玻片100%标标本被收集至保存液中 制片技术术不稳稳定、不能重复制片技术稳术稳 定可靠、可以重复 易受血、粘液、炎性物遮盖去除血、粘液、及大量炎性遮盖物 细细胞分布不均匀,易重叠细细胞分布均匀集中,不易重叠 镜镜下观观察费时费费时费 力诊镜诊镜 下观观察省时时省力 成本较较低成本较较高 CP 与LBP检出率比较 Total Cases CP (n=19,923) LBP (n=81,120) Negative95.3%94.7% ASCUS3.5% 1.9% LSIL0.9%2.9% HSIL0.3%0.5% LSIL+1.2%3.4% Vassilakos et al., J Reprod Med, 2000 重视制片质量是开展液基细胞学检查的基础 l必须确保涂片的鳞状细胞数量及子宫颈管 上皮细胞数量 l必须确保涂片中细胞具有较均匀的分布 l必须确保涂片的染色质量 l最终确保细胞形态结构清晰 在推广液基细胞涂片中必须重视制片质量 在推广液基细胞涂片中必须重视TBS传播 宫颈涂片巴氏五级分类法(1943年 ) 级 未见异型性细胞或不正常细胞 级 细胞有异型性或无恶性特征 级 怀疑恶性但证据不足 级 高度提示恶性但证据不足 级 肯定恶性 巴氏5级分类法的历史作用 及目前存在的问题 l 在宫颈癌防治中起到重要作用。美国宫颈癌死亡 率减少了70%；我国宫颈癌早期检出率明显增加 l （1）五级分类过于笼统, ，不能准确反映宫颈病变 的疾病分类及病源学。 l（3）不能满足临床医生对病人进一步检查和处理的 需要。 l（2）与病理诊断术语不统一，不能直接反映子宫颈 疾病细胞学改变的本质，尤其是对宫颈癌的前驱病变 或癌前病变的细胞病理学改变。 20世纪末子宫颈细胞病理学的理论创新 1988年 TBS问世 1991年 第一次修订 1994年 TBS第一版正式发行 1995年 中国开始使用TBS 2001年 第二次修订 2004年 TBS第二版正式发行 TBS诊断报告系统的特点 l 对抹片质量的评估 l 对细胞病变的描述 l 对诊断及治疗的建议 标本质量评估 满意标本的评价应具备以下条件 l正确的标签和识别信息（由临床医生提供）： 病人的姓名、年龄、送检单位、医生签名。 l相关的临床数据（由临床医生提供）：月经周 期、避孕药、怀孕、产后4个月内、子宫内节育 环、不正常流血、子宫切除、其它手术、HPV 检测结果、其它。 l鳞状上皮细胞数量要求达到最低细胞数量标准 l子宫颈管移行区细胞一般要求达到最低细胞 数量标准 TBS宫颈细胞学中的标尺 l中层鳞状细胞核：12.5倍为炎性反应。 大2.53倍为ASCUS；大3倍以上为LSIL 。 l宫颈腺上皮细胞核：大35倍，可能为反 应性、非典型腺细胞或腺原位癌。 l嗜中性白细胞:滴虫为该细胞的12倍。 最低鳞状上皮细胞数量标准 l传统细胞涂片中保存清晰的鳞状上皮细胞的最 低细胞数量标准为800012000个 l液基涂片中保存清晰的鳞状上皮细胞的最低细 胞数量标准为5000个 l液基涂片中鳞状上皮细胞5000 20000称为“尚 可（borderline）或鳞状细胞数量偏低” l一张高质量的液基涂片鳞状上皮细胞数量为 40000个以上，并且平铺不重叠 非典型鳞状细胞ASC 非典型鳞状细胞ASC l1非典型鳞状细胞、意义不明确（ atypical squamous cell of undetermined significance， ASC-US ） l2 非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上 皮内病变（atypical squamous cell cannot exclude HSIL, ASC-H） 非典型鳞状细胞、意义不明确（ ASC-US） 标准 l核面积大约为正常中层鳞状细胞核面积的2.53 倍（大约35m2）。 l核浆比轻度增高（N/C）。 l核轻度深染，染色质分布或核型不规则。 l核异常伴随胞浆的强嗜橘黄色改变（“非典型角 化不全”或角化不良）。 液基涂片 l非典型鳞状细胞、意义不明确（ASCUS）在 传统涂片和液基细胞学中表现相似；在传统涂 片中，细胞可能更大、更扁。 非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变 （atypical squamous cell cannot exclude HSIL, ASC-H） 标准 l细胞常单个出现，或呈少于10个细胞的小片；偶 尔在传统涂片上，细胞可以“成串”排列在粘液中。 l细胞大小等同于化生细胞，其核大约较正常细胞 大1.5至2.5倍。 l核浆比接近HSIL的。 l在判断标本是符合ASC-H还是HSIL时，若出现核 的异常如核深染、染色质不规则，核形异常且呈 灶性不规则，都更倾向于HSIL的判读。 非典型鳞状细胞，不除外HSIL（ASC-H） l 核/浆比例高的小细胞：“非典型（不成熟 ）化生” l“密集成片型” 核/浆比例高的小细胞：“非典型（不成熟）化生” 标准 l细胞常单个出现，或呈少于10个细胞的小片；偶 尔在常规涂片上，细胞可以“成串”排列在粘液中 。 l细胞大小等同于化生细胞，其核大约较正常细胞 大1.5至2.5倍。 l核浆比例接近HSIL的。 l在判断标本是符合ASC-H还是HSIL时，若出现核 的异常如核深染、染色质不规则、核形异常且灶 性不规则，都更倾向于HSIL的判读。 低级别鳞状上皮内病变（Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL） 标准 l细胞单个或成片排列。 l胞浆“成熟”或为表层型胞浆的细胞。 l细胞大，胞浆多而成熟，边界清楚。 l核增大，面积大于正常中层细胞的3倍，核浆比例轻度增加。 l核不同程度深染，伴有大小、数量和形状的变化。 l双核和多核常见。 l核染色质均匀分布但常呈粗颗粒状，有时染色质呈煤球样或浓缩不透明。 l一般无核仁，即使有也不明显。 l核膜轻度不规则，但可光滑。 l细胞浆的边界清楚。 l核周空腔（挖空细胞化）是由边界清楚的核周透亮区及浓染的边缘胞浆组 成，它是低级别鳞状上皮内病变的一个特征，但不是判读低级别鳞状上皮 内病变所必须的；有时，胞浆浓稠并嗜橘黄色（角化）。 l核周胞浆空腔化或强嗜橘黄色的细胞，必须也同时具有核的异型性才能诊 断低级别鳞状上皮内病变；只有核周空晕，而无核的异型性时不足以判读 低级别鳞状上皮内病变 不满意标本涂片（传统涂片） 宫颈涂片常见细胞（液基涂片） 反应性细胞改变（传统涂片） 阴道内正常菌群：Dderlein杆菌（乳酸杆菌） 阴道滴虫液基涂片阴道滴虫液基涂片 念珠菌液基涂片念珠菌液基涂片 细菌性阴道病（液基涂片）细菌性阴道病（液基涂片） 放线菌放线菌（液基涂片）（液基涂片） 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（液基涂片）（液基涂片） 非典型鳞状细胞意义不明确（液基涂片） ASCUS或ASC-H（传统涂片） 细胞多角形，浓稠的化生性胞浆，核增大，核轮廓光滑 非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（液基涂片） ASC-H （传统涂片）。50岁绝经后妇女 ASCH(传统涂片和液基涂片)。主图（传统涂片）可见柱状和多角形细胞，胞浆浓稠， 核浆比例高。核染色质为颗粒状，有小的染色质小体或核仁。左下角插入图片为另一例标 本的细胞（液基涂片），与上例表现相似，只是胞浆少、不那么浓稠。可能的判读意见包 括反应性宫颈管细胞，ASC-H或HSIL。核仁的出现不是HSIL的典型表现。HPV检测为阴 性。 低级别上皮内病变伴有HPV感染（液基涂片） NILM或ASCUS或ASC-H（传统涂片）。27岁妇女，月经周期 第8天，有细胞学异常病史。细胞多角形，浓稠的化生性胞浆， 核增大，核轮廓光滑，怀疑为交界的SIL（LSIL和HSIL之间）。 高级别上皮内病变（液基涂片） 低级别上皮内病变（传统涂片） 低级别上皮内病变（传统涂片） 高高级别级别鳞状上皮内病变（液基涂片）鳞状上皮内病变（液基涂片） 角化性鳞状细胞癌 （液基涂片） 低级别鳞状上皮内病变（液基涂片）。 l32岁妇女，月经周期 第15天，常规宫颈细 胞学筛查。所有的细 胞增大，核染色质呈 “煤球样”，胞浆边界 清楚，多核。 角化性鳞状细胞癌 （液基涂片） 非角化性鳞状细胞癌 （传统涂片） 非角化性鳞状细胞癌 （液基涂片） 非典型子宫颈管上皮细胞（传统涂片） 非典型子宫颈管上皮细胞（传统涂片） 非典型腺上皮细胞，倾向于肿瘤（液基涂片） 非典型子宫内膜细胞（液基涂片） 非典型子宫内膜细胞（液基涂片） 子宫颈管原位腺癌（液基涂片）。 宫颈管腺癌（液基涂片） 辅助检查 l2001年Bethesda系统既没有提倡也没有劝 阻宫颈细胞学辅助检查的应用；然而，工 作论坛小组成员认识到有必要制定一些指 导原则，以规范对人类乳头瘤病毒（HPV ）检查和在未来可能增添的其他检查