慢性肾衰竭共享精品课件

慢性肾衰竭 慢性肾衰竭(Chronic renal failure)是发生在各种慢 肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而 至衰竭。 根据肾小球滤过功能降低的程度，将慢性肾衰竭 分为四期： 1、肾贮备能力下降期：GFR减至正常的约50% 80%，血肌酐正常，病人无症状。 2、氮质血症期：是肾衰早期，GFR降至正常的 25%50%，出现氮质血症，血肌酐已升高，但 小于450mol/L，无明显症状。 3、肾衰竭期：GFR降至正常的10%25%，血肌 酐显著升高（约为450707mol/L），病人贫血 较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度 胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 4、尿毒症期：是肾衰的晚期，GFR减至正常的 10%以下，血肌酐大于707mol/L，临床出现显著 的各系统症状和血生化异常。 病因 各型原发性肾小球肾炎，继发于全身性疾病，慢 性肾脏感染性疾患，先天性肾脏疾患均可引起慢 性肾衰。在我国最常见的病因依次是：原发性慢 性肾炎（占慢性肾衰竭的50%-60%），梗阻性肾 病，糖尿病肾病，狼疮肾炎，高血压肾病，多囊 肾等。 发病机理 慢性肾衰发病机制复杂，有多种学说。 1“健存”肾单位学说 肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，健存肾单 位代偿性肥大，增强其滤过及重吸收功能，维持 机体正常需要。肾实质继续破坏，健存肾单位越 来越少，不能达到人体代谢要求，就发生肾衰竭 。 2、矫枉失衡学说 发生肾衰时出现一系列病态现象，机体作相应调 整（矫枉）过程中出现新的失衡。 临床表现 慢性肾衰早期，往往无临床症状，仅表现为氮质 血症及基础疾病的症状，晚期才逐渐表现出尿毒 症症状。 （一）.水、电解质和酸碱平衡紊乱 慢肾衰时可表现为：钠、水平衡失调，如高钠或 低钠血症、水肿或脱水；钾平衡失调，如高钾或 低钾血症；代谢性酸中毒；低钙血症、高磷血症 ；高镁血症等。钙磷平衡失调，继发性甲旁亢。 （二）.各系统表现： 1、胃肠道表现 病人可出现口腔有尿味、腹胀、 腹泻、舌和口腔黏膜溃疡等。消化道出血。 2、精神神经系统表现 早期常有疲乏，失眠注意 力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑 郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。病人可 出现肢体麻木、深反射迟钝或消失、肌无力等。 但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。 3、造血系统表现 贫血，尿毒症病人常有贫血， 为正常色素性正细胞性贫血。出血倾向，常表现 为皮下出血、鼻出血、月经过多等。白细胞异常 ：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因 而容易发生感染，部分病人白细胞减少。 4、心血管系统表现心血管病变是肾衰最常见的 死因。高血压，心力衰竭，心肌病，心包炎，动 脉粥样硬化。 5、呼吸系统表现 尿毒症肺炎。 6、皮肤表现 尿毒症性皮炎，常见皮肤瘙痒。病 人面色较深而萎黄，轻度浮肿，有轻度浮肿感， 称尿毒症面容，与贫血、尿素霜的沉积等有关。 7、肾性骨营养不良症 简称肾性骨病，是尿毒症 时骨骼改变的总称。肾性骨病的发生与继发性甲 旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、代谢性酸中毒 等有关。包括纤维性骨炎，骨性软化症，骨质疏 松症，肾性骨硬化症。 8、内分泌紊乱状 病人常有性功能障碍，小儿性 成熟延迟，女性性欲差，晚期可闭经、不孕，男 性性欲缺乏和阳痿。 9、免疫功能障碍 尿毒症病人易并发严重感染， 以肺部和尿路感染常见，透析病人易发生动静脉 瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染等。 10、其他 可有体温过低，碳水化合物代谢异常 、高尿酸血症、脂代谢异常等。 实验室检查 1、血常规、 2、尿液检查、 3、肾功能检查、血生化检查、 4、尿路平片、B超等 治疗 （一）治疗原发疾病和纠正加重肾衰竭的因素 如治疗狼疮性肾炎可使肾功能有所改善，纠正水 钠缺失、控制感染、解除尿路梗阻、控制心力衰 竭、停止使用肾毒性药物等可使肾功能有不同程 度的恢复。 （二）延缓慢性肾衰竭的发展 1、饮食治疗：限制蛋白饮食 。一般认为，GFR 已降至50mlmin以下时，便必须进行适当的蛋白 质限制,其中60以上的蛋白质必须是高生物价优 质蛋白,尽可能少食富含植物蛋白的物质。蛋白质 摄人量，宜根据GFR作适当调整，GFR为10-20ml min者，每日用06gkg；大于20mlmin者 ，可加5g；小于5mlmin者，仅能每日用约20g。 高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用 ，减少体内蛋白库的消耗。热量每日约需35kcal kg. 2、必需氨基酸的应用：对于因各种原因不能透 析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，必须加用必 需氨基酸（EAA）或必要氨基酸与-酮酸混合制 剂。EAA的适应证为肾衰晚期病人。 3、控制全身性和（或）肾小球内高压力，首选 血管紧张素抑制药。 4、其他 积极治疗高脂血症、有痛风的高尿酸血 症。 （三）并发症的治疗 1、纠正水电解质及酸碱平衡失调 （1）钠水平衡失调 ： 钠水滁留者-限制钠 水摄入；脱水者补液，每日宜为前一日的尿量再 加水500ml。高钠血症-补水；低钠血症氯化钠 。如果钠、水平衡失调而造成严重情况，对常规 的治疗方法无效时，应紧急进行透析治疗。 2、 低钾及高钾血症 ：低钾者口服钾盐或静脉补 钾；如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾 的原因和限制从饮食摄人钾。如果高钾血症6 5mmol并有相应临床表现，必须紧急处理。处理 后，应即作透析。 3、代谢性酸中毒：如酸中毒不严重，可口服 碳酸氢钠12g，每日3次。二氧化碳结合力低于 135mmol/l，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静 脉补碱，一般先将二氧化碳结合力提高到17 96mmolL。纠酸时注意补钙。 4、 钙磷平衡失调：应于慢肾衰的早期便防治高 磷血症，限制含磷高的食物摄入，积极使用肠道 磷结合药碳酸钙,氢氧化铝凝胶.。在血磷不高，血 钙过低时可口服葡萄糖酸钙。保持血清磷钙于 正常水平，可防止继发性甲旁亢和某些肾性骨营 养不良症。如磷钙乘积升高70，则易发生转移性 钙化，不仅会引起内脏、皮下、关节和血管钙化 ，而且是肾功能恶化的诱因之一。 活性维生素D3（骨化三醇）主要用于长期透析的 肾性骨病病人，使用过程中要注意监测血钙、磷 浓度，防止异位钙化的发生。对与铝中毒有关的 肾性骨病，主要是避免铝的摄入，并可通过血液 透析降低血铝水平。目前对透析相关性淀粉样变 骨病还没有好的治疗方案。 2、心血管和肺 （1）高血压： 全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制 ，首选ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ 血肌酐350molL者，可能会引起肾功能急剧 恶化，应慎用）。 慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性。宜减少 水盐摄入。可慎用利尿剂，宜用大剂量的呋塞米 。如果利尿效果不理想可用透析疗法脱水。降压 药的使用与一般高血压患者相同。少数患者发生 恶性高血压，其治疗方法与一般恶性高血压相同 ，但特别要注意同时清除水钠储留。 （2）心力衰竭：治疗方法与一般心力衰竭的治 疗相同，但疗效常不佳。特别应注意的是要强调 清除钠、水潴留，使用较大剂量呋塞米，必要时 作透析超滤。 利尿：内生肌酐清除率25ml/min噻嗪类利尿 剂； 内生肌酐清除率25ml/min-袢利尿剂 内生肌酐清除率5ml/min-20%甘露醇 （3）尿毒症心包炎：应积极透析，每天1次，透 析约一周后，可望改善。如出现心包压塞征象时 ，应急作心包穿刺或心包切开引流。 （4）尿毒症肺炎：透析可迅速获得疗效。 3、血液系统：透析、补充叶酸和铁剂均能改善 肾衰贫血。而使用重组人红细胞生成素（EPO） 皮下注射疗效更为显著，同时注意补充造血原料 如铁、叶酸等。 4、感染：治疗与一般感染相同，尽量选择对肾 毒性小的药物。 5、其他：充分透析、肾移植、使用骨化三醇和 EPO可改善肾衰病人神经精神和肌肉系统症状； 外用乳化油剂、口服抗组胺药及强化透析对部分 病人的皮肤瘙痒有效。 （四）替代治疗 透析疗法可替代肾脏的排泄功能，但不能代替内 分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相 近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充 。慢肾衰当血肌酐高于707molL，且患者开始 出现尿毒症症状时，便应透析治疗。 1血液透析: 一般每周作血液透析3次，每次4 6小时。每次透析时间长短，视透析膜性能及临床 病情综合决定。如能坚持合理的透析，不少患者 能存活20年以上。 2腹膜透析: 腹膜透析适用于儿童、心血管情况 不稳定的老年人、糖尿病肾病患者或作动静脉内 瘘有困难者。 3、胃肠吸附疗法：包醛氧化淀粉口服后与肠腔 中尿素氮结合从粪便中排出，降低尿素氮。 4、肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能( 包括内分泌和代谢功能)。肾移植后，1年存活率 为85%，5年存活率为60%。 常用护理诊断 1营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白 质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等 因素有关。 2、体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴 留，多饮水或补液不当等有关。 3、活动无耐力 与心脏病变，贫血，水、电解质 和酸碱平衡紊乱。 4、有感染的危险 与白细胞功能降低、透析有关 。 5、绝望 与病情危重及预后差有关。 护理措施 （一）一般护理 1、休息与活动：肾性肾衰竭病人以休息为主， 尽量减少对病人的干扰，并协助其他做好日常的 生活护理，如对视力模糊的病人，将物品放在固 定易取的地方，对因尿素霜沉积而皮肤瘙痒的病 人，每日用温水擦澡。 症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属 的陪伴下活动，活动以不出现疲劳、胸痛、呼吸 困难、头晕为度；对症状明显、病情加重者，应 绝对卧床休息，且应保证病人的安全与舒适，如 对意识不清者，加护床栏，防止现人跌落；对长 期卧床者，定时为病人翻身和做被动肢体活动， 防止压疮或肌肉萎缩。 2、饮食护理 （1）蛋白质：蛋白质的合理摄入，当GFR 50ml/min时，就应开始限制蛋白质的摄入，且要 求饮食中60%以上的蛋白质必须是富含必需氨基 酸的蛋白（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、牛 奶、瘦肉等；当GFR5ml/min时，每日摄入蛋白 约为20克（0.3g/kg），但此时病人需应用必需氨 基酸疗法；当GFR在510ml/min时，每日摄入的 蛋白约为25g（0.4g/kg）；GFR在1020ml/min者 约为35g（0.6g/kg）；GRR20ml/min约40g（ 0.7g/kg）。应尽量少摄入植物蛋白。如花生、豆 类及其制品。 静脉输入必需氨基酸应注意输液速度。输液过程 中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液 速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起 不良反应。 （2）热量与糖类：病人每日应摄取足够的热量 ，每日供应热量至少125.6kJ/kg(30kcal/dk)，主要 由碳水化合物和脂肪供给。可食芋头、马铃薯、 苹果、马蹄粉等补充糖类。 （3）盐分与水分：肾衰早期，应增加水分和盐 分的摄入，到肾衰末期，应注意限制水分和盐分 的摄入。 （4）其他：低蛋白饮食时，钙、铁及维生素B12 含量不足，应注意补充；避免摄取含钾量高的食 物，如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；低 磷饮食，不超过600mg/d；还应注意供给富含维生 素C、B族维生素和叶酸的食物。 （二）病情观察 定期监测生命体征，严密监测血解质的变化；观 察病人水肿的部位、范围、程度等，密切观察下 列液体量过多的症状和体征。 （三）预防感染 （四）用药护理 用红细胞生成激素纠正病人的贫血时，注意观察 用药后副反应，如头痛、高血压、癫痫发作等， 定期查血红蛋白和血细胞比容等。使用骨化三醇 治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、磷的浓度， 防止内脏、皮下，关节血管钙化和肾功能恶化。 （五）心理护理 病人常会有退缩、消极、自杀等行为。护理人员 应以热情、关切的态度去接近他，使其感受到真 诚与温暖。并应鼓励家属理解并接受病人的改变 ，安排有意义的知觉刺激环境或鼓励参加社交活 动，使病人意识到自身的价值，积极接受疾病的 挑战。 （六）健康指导 1、生活指导：注意劳逸结合，避免劳累和重体 力活动。严格遵从饮食治疗的原则，注意水钠限 制和蛋白质的合理摄入。 2、预防指导：注意个人卫生，保持口腔、皮肤 及会阴部的清洁。皮肤痒时避免用力搔抓。注意 保暖，避免受凉。尽量避免妊娠。 3、病情观察指导：准确记录每日的尿量、血压 、体重。定期复查肾功能、血清电解质等。 4、用药指导：严格遵医嘱用药，避免使用肾毒 性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等。 5、透析指导：慢性肾衰竭病人应注意保护和有 计划地使用血管，尽量保留前臂、肘等部位的大 静脉，以备用于血透治疗。已行透析治疗的病人 ，血液透析者应注意保护好动-静脉瘘管，腹膜透 析者保护好腹膜透析管道。 6、心理指导：注重心理调节，保持良好的心态 ，培养积极的应对能力。 患者男性，63岁。20年前因头晕、头 胀，发现血压升高（ 2324/13.714.8kPa），伴心悸、胸闷 ，口服降压药后，症状缓解。近几个 月来常头晕、头胀、头痛，间歇服用 复方降压片，症状时有时无，并有恶 心、呕吐、失眠、牙龈出血。最近3天 胸闷、心悸、气促明显，夜间不能平 卧。昨晚12时许咯出粉红色泡沫样痰 液，烦躁，大汗淋漓，遂于今晨1时20 分来院急诊。 体检：T36.8，P119次/分，R26次/分， BP24/16kPa。神志清，贫血貌，两肺满布湿罗音 。心浊音界向左下扩大，心尖搏动弥散，心尖区 有III级收缩期杂音。腹部膨隆，肝脾未及，移动 性浊音阳性，双下肢水肿，神经系统检查正常。 实验室检查：尿常规：蛋白（+），白细胞02/ 高倍视野，红细胞01/高倍视野。血肌酐 700umol/L，血尿素氮24.2mmol/L，CO2结合力 16.0mmol/L，24小时尿量1200ml左右。 请解答：（1）该患者应诊断为什么疾病？最近3 天发生了什么情况？ （2）患者可能会出现哪些护理问题？其护理目 标是什么？ （1）诊断：原发性高血压病（III），尿毒症。 最近3天发生了急性肺水肿。 （2）护理问题：焦虑；营养不良；休液 改变（过多或过少）；排尿异常（少尿、多尿 、蛋白尿）；潜在皮肤完整性受损；缺乏有 关的治疗知识（血液、腹膜透析）；感染的可 能；呼吸困难。其护理目标：迅速有效地配合 抢救急性肺水肿，减轻高血压、尿毒症的的症状 及减少透析反应，增强自我护理能力，争取缓解 病情，恢复部分生活自理和社会活动能力。 5tR5tR5tS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6uT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7vU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8xV9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xV9yWayWayWayWayWayWayWayWbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdB#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$gF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG&jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kI)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-mK- mL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+nM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8xV9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xVayWayWayWayWayWayWayWayWbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#bzXbzXbzXcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYdBZd 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