临床医学舒张性心力衰竭课件

舒张性心力衰竭 对心力衰竭认识的发展 n第一阶段（解剖学阶段） n第二阶段（血流动力学阶段） n第三阶段（神经体液阶段） n第四阶段？（分子生物学阶段） 一、定义 n舒张性心衰（diastolic heart failure, DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和 体征、射血分数正常而舒张功能异常为特 征的临床综合症。从概念上讲，舒张性心 衰时，心室腔在舒张期不能接受足够的血 液是由心室舒张性能减低和或心室僵硬 度增加引起的，而不是由前负荷异常引起 的。 n舒张功能障碍的患者，临床可以有、也可 以无心力衰竭表现，可以伴有、也可以不 伴有收缩功能异常。舒张期是从心肌不产 生力量和收缩到恢复至初始长度的时间过 程。当这一过程延长、减慢、或者不完整 时，即可定义为舒张性心功能不全（ diastolic heart dysfunction）。 二、流行病学资料 n由于目前尚缺少对舒张性心力衰竭的前瞻 性临床研究，因而确切地讲，目前尚没有 关于舒张性心衰较准确的发生率和较可靠 的流行病学资料。在左室功能不全研究（ SOLVD）中，30%心力衰竭患者的左室收缩 功能在代偿范围，提示舒张性心衰的发生 率约为30%；在其他一些回顾性的研究中 ，舒张性心力衰竭的发生率在20%40%间 ；社区研究报告则为50%。 n舒张性心衰的发生与患者的年龄和性别有 关。有报道，在60岁以下患者舒张性心衰 的发生率（incidence）为1525%，在60 70岁患者为3540%，而在70岁以上的 患者高达50%。这些资料表明舒张性心衰 的发生随年龄而增加，推测这可能与心肌 结构和功能以及神经递质因素随年龄改变 有关。女性患者的发生率高于男性患者， 但原因尚不清楚。 三、发生机制 n引起舒张性心功能不全并导致舒张性心衰 的机制很复杂，但从概念上可分为心肌自 身的机制和心肌以外的机制二部分。前者 包括心肌细胞，包绕心肌细胞的细胞外基 质和刺激自分泌、旁分泌系统产生神经递 质的结构和过程。这些机制在导致舒张功 能不全和DHF的病理生理过程中发挥重要 作用。 （一）心肌细胞 n舒张性心功能不全可由心肌细胞内在的机制引 起。这些机制通过以下作用影响细胞内Ca+的 自身稳定：1. 清除细胞浆内Ca+的通道异常， 如Na+-Ca+交换泵和Ca+泵异常；2. 肌浆网 Ca+ ATP酶活性降低，它使肌浆网内Ca+重摄 入异常；3. 调节肌浆网内Ca+ATP酶功能的蛋 白磷酸化异常，如钙调蛋白，Calsequestrin等 。这些过程的任何一个方面异常都会导致舒张 期细胞浆内Ca+浓度增加，Ca+浓度下降延迟 和减慢。研究已证实，这些异常可发生在心肌 发生病变时，并引起心肌主动舒张和被动弹性 的异常。 n肌丝收缩蛋白包括粗肌丝蛋白肌动蛋白和细肌 丝蛋白肌动蛋白。心肌舒张时，肌球蛋白与肌 动蛋白分离、Ca+和TnC失联、肌浆网将Ca+主 动分离均需要ATP酶的水解。这一过程、以及与 这一过程有关的肌丝蛋白、和ATP酶的任何改变 都会影响心肌的舒张功能。因而心肌舒张是一 个耗能的过程。要维持正常的舒张功能，ATP水 解产物必须保持在一个较低的水平，产生一个 相对适当的ADPATP比例。当ADP和Pi的浓度增 高，或ADPATP相对比例增高时，会出现舒张 功能不全。磷酸肌酶的降低会限制ADP到ATP的 再循环，导致能量代谢的异常。 （二）细胞外基质 n细胞外基质的改变可以影响舒张功能。它 包括三个主要成分：1. 纤维蛋白，如胶 原蛋白，和弹性蛋白；2. proteoglycans；和3. 基础膜蛋白，如胶 原纤维，laminin，和fibronectin。现 在认为，细胞外基质中导致舒张性心衰最 为重要的因素是纤维蛋白。 n胶原的生物合成和降解至少受三个方面的 调控：1. 物理因素、神经递质和生长因 子的转录和调节；2. 蛋白质翻译后的调 节，包括胶原的横向联合；3. 酶降解作 用。 n胶原的生物合成受心脏负荷（包括前负荷 和后负荷），神经递质的激活（包括RAS 系统和交感神经系统）和生长因子等的影 响。胶原的降解受蛋白水解酶的控制。这 些酶包括锌依赖蛋白和金属蛋白酶（MMP ）家族。胶原在合成和降解间的平衡反映 了特定病理个体在特定时间的胶原状态。 胶原合成、降解及调控过程的异常均已证 明可引起舒张功能的改变，并导致舒张性 心衰的发生。 （三）神经递质和内皮功能的激活 n急性和长期神经递质和内皮功能的激活能 引起舒张功能的改变。肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAS）的长期激活已证明可 增加细胞外基质中胶原纤维的含量和心肌 僵硬度。阻断RAS可预防或逆转胶原纤维 的这种增加，并通常减轻心肌的僵硬度。 另外，神经递质和内皮功能的急性激活和 抑制已证明也可改变心肌的舒张和僵硬度 。 四、舒张功能的评价 n左室舒张功能易受各种因素的影响，如左 室吸引、心房收缩、左室和右室间的相互 作用、心包的限制以及心率等均可直接和 间接影响心肌的舒张。因此，准确地识别 左室舒张功能异常很难。现将常用的评价 方法介绍如下 （一）超声心动图 n经过 近二十年来的发展，多普勒超声心 动图 已成为目前无创评 价心室舒张功能 最为常用和最为重要的方法，它可通过 分析1. 二尖瓣血流图，2. 肺静脉血流 图，和3. 心室充盈方式来评价左室的舒 张功能。 n1.二尖瓣血流图 分析二尖瓣血流图，即 分析EA比值（早期和晚期充盈速度）是 超声心动图评价左室舒张功能的第一步。 它可很轻易地识别有或无舒张功能异常。 在健康的年轻人，心室大部分充盈发生在 舒张早期，故EA 1。当舒张功能受 损时，舒张早期充盈受损，舒张晚期心房 代偿性收缩加强，EA比值呈相反的改变 ，即EA 1，又称“舒张延长“方式。 n当疾病进一步发展，左室顺应性进一步下 降时，左室充盈压升高，导致左房代偿性 收缩增强和舒张早期充盈增加。此时，舒 张期二尖瓣血流图则呈相对正常的图形， EA 1，又称二尖瓣血流图“假性正常 化“。它反映了心肌舒张性和顺应性下降 。此时，早期压力下降时间（early deceleration time）缩短。籍此可与正 常二尖瓣血流图相鉴别。 n最后，在左室顺应性严重下降的患者，左房压 力显著升高，伴以代偿性舒张早期充盈增加， 此时，二尖瓣血流图呈“限制性“的充盈方式， 即EA 1，同时有左室压力的异常升高、 充盈血流的突然减少，因而在舒张中期和心房 收缩时左室通常仅有极少的充盈。在极严重病 例，左室在快速充盈后，左室腔内的压力快速 升高甚至会超过左房内压，以至于在部分患者 甚至可以看到舒张中期二尖瓣返流的现象。 n2.等容舒张时间（IVRT） IVRT是从主动脉瓣 关闭到二尖瓣开放的时间，正常值6090ms。 它表示心肌舒张的速率，但受后负荷和心率的 影响。在心肌发生疾病时，它通常是最早表现 为异常的，因而IVRT是检测舒张异常的最为敏 感的多普勒指标。压力下降时间（ deceleration time, DT， 正常值19323ms） 可用于评价快速充盈率，但受心室僵硬度、心 房、心室压力影响。当压力下降时间延长时， 该指数不能区分EA是正常或是假性正常化。 n3.肺静脉血流图 肺静脉血流图分析是评价左 室舒张异常的第二个窗口。它由S波，D波，和A 波组成。S波发生于左室收缩期，取决于心房的 舒张和二尖瓣的运动。D波发生于左室舒张期， 反映心室的充盈。A波发生于心房收缩时，代表 了左室顺应性。肺静脉血流图检查的指证是对 正常二尖瓣血流图和二尖瓣血流图的假性正常 化进行鉴别。 n观察的主要指标是二尖瓣血流图的前向A波和肺 静脉血流图的逆向A波。在假性正常化时，肺静 脉血流图逆向A波增大、增宽。其产生的基础是 舒张末充盈增加或左室僵硬度增加，心房代偿 性收缩增强，因而，左房内血流返流入肺静脉 ，产生一振幅高而时间长的肺静脉A波。 n4.其他 组织多普勒显像（tissue doppler imaging, DTI）可以提供心肌收 缩速度的信息，因而可对等容收缩和舒张 进行独特的评价。在正常人，二尖瓣环运 动是二尖瓣血流图的镜像反映，当二尖瓣 血流图呈假性正常化或呈限制性充盈时， 二尖瓣环运动低于正常。该发现提示二尖 瓣的运动受左室充盈的影响较小，有相对 的独立性。 n心肌舒张速度和舒张时间常数（t）呈负 相关，因而借助DTI可对舒张时间常数进 行无创性计算。应用高分辨率的DTI，也 可计算局部心肌舒张时间常数的变化。测 量最大负性心肌速度差（不依赖于前负荷 ）也可用于无偿性地评价左室舒张功能。 （二）核素心血池显像 n应用核素心血池显像可以评价心室快速充盈时 间、等容舒张时间、快速充盈占整个舒张充盈 的相对比例，以及左室局部功能的非均一性和 整体舒张的关系，但不能评价左房和左室压力 差，不能同时评价心肌舒张和充盈期左室压力 和容量的变化。因此，它不可能对左室充盈指 数的异常或者干预治疗后这些指标的变化进行 完整的临床评价。该技术虽有非侵入性检查评 价左室功能的局限，但仍能为临床评价左室充 盈提供一些有用的信息。 （三）侵入性方法评价左室舒张功能 n心导管检查是评价左室舒张功能的“黄金 标准“。应用它可同时进行压力和容积的 测定，明确左室舒张速率，左室充盈的速 率和时间，以及心肌和室腔的僵硬度。 n等容舒张 计算等容舒张最常用的指标是 舒张时间常数（time constant of relaxation, t, 正常值为366ms），目前测 定舒张速率的唯一可靠的方法17。在大多数 情况下，压力的下降呈指数形式，因而可利用 这一指数形式计算出t。但在主动脉瓣返流或心 肌缺血时，压力下降的形式会发生改变，呈非 单一指数形式，t 的测定受到限制。其他指数 形式，如等容舒张时间、最大负性dPdt，因 为受心率、最大收缩压等因素的影响，并不真 正反映左室舒张。 n2.舒张充盈 通过逐帧分析，心血管造影也可 以较为精确地评价左室腔的充盈，但同超声心 动图相比，它的缺点是时间分辨率较低（20- 40ms）。可以测定的指标有即刻充盈率，至最 大充盈量的时间（如，从收缩末期至最大正性 dPdt的时间），充盈程度（如在快速充盈占 充盈的比例）以及舒张早期充盈的加速和减速 等。心室的最大充盈发生在头半个舒张期，这 称为最大充盈率（peak filling rate, PFR， 正常值30070mls），它是评价左室充盈最 常用的指标。因为时间分辨率较高，通过导管 技术测定的充盈指标要比通过心血管造影测定 的指标更有价值。 n3.被动舒张功能 临床观察发现，心室和心肌 的属性（properties）有重要意义。心室的属 性是指心室壁的僵硬度，是心室的被动弹性特 征，与患者的症状直接有关，而心肌的属性是 指心肌的僵硬度，仅反映心肌本身的功能状态 ，它甚至不受心室属性的影响。室腔僵硬常数 （b，constant of chamber stiffness, 正常 值0.210.03）的计算要通过将左室舒张压对 左室舒张容积制图来取得，左室舒张压要从最 小舒张压至舒张末期压，包括或除外早期快速 充盈。舒张压和容积之间呈曲线关系，并常常 符合一些基于指数关系的非线性公式。 n评价室壁僵硬度最常用的公式是： nP= aebv + c nP = 左室压力，a = 截距，b = 压力-容积曲线 的斜率（= 室腔僵硬常数），V = 容积，c = 压力渐近线。 n要得到心肌属性的信息，需考虑到心室的几何 形状、室壁厚度和外部压力所造成的影响。所 用的方法是得到心肌负荷-张力的关系，它代表 了心肌在负荷时对牵拉的阻力。心肌的僵硬度 是心肌负荷-张力关系的斜率，它的正常值是 103。 n左室心肌僵硬度的计算通过将左室舒张即 刻室壁负荷对左室中壁（midwall）张力 制图来得到，从最低舒张压到舒张晚期压 力或从快速充盈末期到A波的最高峰： nS = aebE + c nS = 室壁负荷，a =截距，b = 负荷-张力 曲线的斜率（= 心肌僵硬常数），E = 张 力，c = 负荷渐近线。 五、临床引起左室舒张性心功 能不全的疾病 （一）高血压 （二）冠心病 （三）肥厚型心肌 病 （四）瓣膜病 （五）其他 （一）高血压 n高血压常伴有舒张功能不全。有作者认为在高 血压患者，舒张功能不全可发生在心肌结构发 生明显异常之前，是由于心肌细胞功能失调、 等容舒张异常所致。最近发现，在无明显左室 肥厚的高血压患者，左室充盈受损和高能量磷 酸盐代谢障碍有关。舒张功能异常导致左室内 压力下降减慢，并伴有舒张时间常数延长、等 容舒张时间延长。因而，舒张早期充盈下降， 左房充盈增加（E/A比值下降）。 n当左室严重肥厚时，即使冠脉无明显狭窄 ，也会发生心内膜下心肌缺血，缺血会进 一步加剧心肌舒张功能的异常。另外，心 电图QRS综合波的离散和束支传导阻滞的 发生所提示的左室收缩不协调也会导致舒 张功能进一步下降。 n在高血压患者，左室肥厚在心肌对压力负荷的 反应中发挥重要作用，和运动员性心脏的心肌 生理性肥厚不同，长期、严重的压力负荷过高 会引起细胞基因的改变，持久的压力负荷过高 可不依赖于局部RAAS而刺激心肌的增长。由于 心脏是一个内分泌器官，局部RAS刺激引起血管 紧张素II和醛固酮增加，可促进细胞生长和纤 维蛋白原的形成，导致心肌肥厚、细胞外基质 增加，心肌重塑。作为后果，齐导致左室充盈 受损，最后出现舒张功能不全。 n临床研究发现，在25%无左室肥厚和90%左室肥 厚患者可发现舒张功能异常。其特征是舒张早 期充盈受损，舒张晚期心房收缩代偿性增强， 在二尖瓣血流图上出现一显著高尖的A波（代表 左房充盈）。舒张早期充盈受损通常与后负荷 增加和心肌重量增加有关。另外，高血压患者 伴有左房增大，左房收缩功能减低，心房颤动 危险性增加。由于心房收缩的充盈量占心室充 盈量的40%，因而，当舒张功能不全的患者发生 心房颤动时，心房收缩功能的丧失将诱发明显 心力衰竭。 n高血压性心脏病发展为舒张性心功能不全，并 最后发生明显的心力衰竭的过程，根据临床特 征和左室功能，可分为四个阶段：1. 高血压无 症状但有舒张充盈异常。2. 有运动时充盈压增 加和肺淤血的临床表现，但收缩功能正常（= 舒张性心功能不全）。3. 平静时有症状，左室 充盈不足导致心搏出量下降（舒张性心衰）。 此时，尽管舒张末期容积仍在正常范围内，舒 张末期容量的极小增加即可引起左室舒张末压 的急剧升高。4. 逐渐发展为收缩性心功能不全 和舒张性心功能不全并存，呈临床心力衰竭的 典型表现。 （二）冠心病 n一般认为冠心病时的心功能不全是以收缩 功能障碍为主，但有报道， 在90%以上的 冠心病患者可发现舒张功能异常。舒张功 能不全在不同冠心病人群的表现可以不同 。 n1. 有运动诱发心肌缺血，但静息时功能正常 通过实验动物冠状动脉大血管急性阻塞后的血 流动力学变化和临床表现的观察，已明确缺血 对舒张功能的影响。血流阻断10秒后，等容舒 张异常，最大负性dp/dt下降，等容舒张时间延 长；1020秒后舒张时间开始缩短，但同时会 有左室舒张末压的显著升高。1530秒，室壁 运动出现异常，继之左室射血分数下降。心电 图改变通常出现在血流阻断3045秒后，最后 出现心绞痛或气急等临床症状。 n尽管缺血对心肌的影响因人而异，并取决 于心肌缺血的程度、侧枝供血和/或预缺 血的发生，心肌缺血最早的表现是舒张功 能不全，当心肌缺血持续并伴有心肌局部 运动异常时才可出现收缩功能不全。 n心肌梗死后人群 在急性心肌梗死患 者，可观察到舒张期压力-容量曲线向上 、向右移动。这可能与以下几个机制有关 ：心肌细胞内Ca+负荷过多致舒张延缓、 舒张延长和舒张不完全，左室收缩不协调 ，乳头肌功能失调伴瓣膜功能不全，冠状 动脉灌注压（冠状动脉内tugor）改变等 。 n最近，有研究发现，在60%的急性心肌梗死患者 可发现舒张功能不全，在40%患者心室充盈呈“ 舒张受损“式改变，在25%患者充盈方式呈“限制 性“改变。50%舒张受损的患者和70%心肌僵硬度 增加的患者出现淤血性症状。相反，大多数左 室充盈功能正常的患者无任何心衰的症状。因 而，舒张功能不全是心肌梗死急性期左室功能 不全的最早表现，并对左室重构，病死率和病 残率有预后意义21，如压力下降时间140ms 的人群往往是心肌梗死后充血性心衰和猝死的 高危人群。 n心肌梗死后心肌重塑的特征是坏死组织的 纤维化和残余心肌的肥厚、胶原网的改变 和心肌细胞再排列，神经-体液激活和细 胞激素（cytokine）激活，以及基因表达 异常。所有这些因素会增加心肌的僵硬度 和左室充盈的阻力，产生舒张性心功能不 全。 n有心肌顿抑和心肌冬眠 该类患者典 型的表现是舒张功能异常，伴有舒张延迟 和不完全，充盈异常，被动弹性特征改变 ，而这些改变取决于缺血的程度和时间。 （三）肥厚型心肌病 n肥厚型心肌病可以认为是舒张性心衰的原 型。左室肥厚和最大舒张充盈间关系密切 ，其他因素，如心腔的几何形状（如室壁 厚度直径比增加）、缺血和纤维化也可 导致舒张期充盈异常。心肌增厚和细胞排 列异常及间质纤维化增加引起的结构改变 将引起的严重的心肌被动弹性特征改变。 n多因素回归分析发现，肥厚性心肌病患者 心肌细胞排列异常较向心性肥厚或离心性 肥厚更为严重，是导致舒张性心功能不全 最为重要的因素。心肌和室腔的僵硬度增 加可以使压力-容量曲线向左、向上移动 ，因而左室容量的任何增加，都会引起舒 张压的显著升高，并超过正常反应水平。 同样，充盈压的很小降低会引起心搏出量 的显著下降。 n因而，肥厚型心肌病患者通常对利尿剂引 起的容量改变非常敏感，当心房颤动发生 时，心房收缩功能的丧失会使患者的心搏 出量显著下降，患者产生明显的症状。 n由早期压力阶差和收缩负荷所致的去激动（ inactivation）受损是影响左室舒张的第二个 主要因素。已有研究显示，肥厚性梗阻性心肌 病患者原发性Ca+超负荷，这可能与内质网 Ca+通道调节和Ca+处理功能异常受损有关。 另外，在严重肥厚性梗阻性心肌病患者，心肌 缺血也可引起Ca+超负荷。第三个影响舒张压 的主要因素是心肌负荷和舒张在空间上分布不 均匀、在时间上不协调。在轻度和中度的肥厚 性心肌病患者往往可以见到这种现象。 （四）瓣膜病 n长期压力或容量负荷过重会导致心肌呈向 心性或离心性肥厚，引起舒张功能不全。 长期容量负荷过重，如二尖瓣返流和主动 脉瓣返流会引起舒张末室壁张力增加，左 心室呈离心性肥厚；长期严重的压力负荷 过重，如主动脉瓣狭窄，会引起收缩末压 力升高，产生向心性心肌肥厚。 n两种类型的心肌肥厚，均伴有舒张功能受 损，而心室僵硬度增加仅在向心性肥厚时 增加，在离心性肥厚时下降。研究发现约 50%的主动脉瓣返流患者和约90%的主动脉 瓣狭窄患者即使收缩功能正常，也会有左 室舒张异常，表现为舒张时间延长、心肌 僵硬度增加。因而，舒张功能异常的出现 早于收缩功能异常，是充血性心衰的早期 阶段。 n瓣膜性心脏病的最早症状，如劳力性呼吸 困难和最大氧耗降低通常是由舒张功能异 常引起的。同样也有研究发现，换瓣术后 ，即使左室心肌重量、左室射血分数恢复 正常，舒张功能异常也会持续数年之久。 （五）其他 n各种病因引起的心肌肥厚，限制性心肌疾 病，如淀粉样变、心内膜下弹力纤维增生 、糖尿病心肌病变等都可致舒张性心衰。 心房颤动，尤其是心室率增快时，心时充 盈时间明显缩短也可表现为舒张性心衰。 六、诊断 n舒张性心衰的诊断较为困难，因为仅仅依 靠病史，体格检查，心电图和胸片很难做 出舒张性心衰的诊断，而且很难和收缩性 心衰相鉴别。 n目前诊断舒张性心衰尚无统一的标准，临 床较多采用的是1998年欧洲心脏学会心衰 研究组提出的建议。该建议认为，诊断舒 张性心衰需要同时满足三个必须条件：1. 有充血性心衰的症状或体征；2. 左室收 缩功能正常或轻度异常；3. 左室舒张、 充盈、舒张期扩张、僵硬度不正常。 n最近，Vasan 和Levy23对该诊断标准进行 了改良，他们将舒张性心衰的诊断分为肯定、 拟似和可能舒张性心衰三个类别。推荐标准如 下：（）肯定诊断：首先要有充血性心力衰 竭的临床表现，实验室检查（胸片，BNP 100pg/mL）支持心衰，利尿剂反应好；其次 ，有左室收缩功能正常的客观指标，心衰发生 72小时内测LVEF50；第三，心导管检查 有客观的左室舒张功能异常的指标。（2）拟 似诊断：如无肯定诊断中的第三条，可作出该 诊断。（3）可能诊断：如果有心衰表现，而 LVEF50%不是在心衰发生72小时内测定的 ，则可做出该诊断。 nGandi等24对“心衰发生72小时内测 LVEF50“这一必须条件进行了研究，发现 大多数患者的LVEF在心衰发生72小时后测定 也没有显著改变。Zile等25对“获得舒张功能 异常的客观指标“的必要性进行了研究，认为左 室舒张功能的测定可用于确定心衰的诊断，而 不能用于建立舒张性心衰的诊断。因此他们认 为，如果满足以下两个条件：1.充血性心衰的 症状和体征（Framingham标准），2.LVEF 50%，可以不用测定舒张功能指标而做出舒 张性心衰的诊断。 七、治疗 n目前，对舒张性心衰的治疗尚没有随机、 双盲、安慰剂对照的多中心临床研究资料 。因而，对无症状性舒张性心衰是否应该 给予处理，或处理是否有益目前尚无定论 。对有症状的舒张性心衰的处理，仅仅建 立在对舒张性心衰的病理生理理解、临床 经验和小规模临床观察的资料上。其科学 性尚有待于进一步的研究论证。 n对舒张性心衰的治疗，可概括为三个方面 ：1. 对症治疗：主要是降低运动和静息 时的肺静脉压力。可通过减少左室容积， 保持心房同步收缩功能，减慢心室率以增 加心室舒张时间来实现。左室舒张末期容 积减小可使左室舒张末期压力减低，表现 在左室舒张末期容积-压力曲线上，就是 从曲线顶部的陡峭部分移至曲线左侧底部 的平滑部分。 n2.基础疾病治疗：治疗冠心病，高血压性 心脏病和主动脉狭窄，如降低血压，减轻 心肌肥厚，主动脉瓣换瓣术治疗，增加冠 状动脉供血、减少心肌氧耗以改善心肌缺 血，以及心率市场、糖尿病的治疗等。3. 针对病理生理机制进行治疗。从具体措施 上，可分为非药物治疗和药物治疗两部分 。 （一）非药物治疗 n限盐和限水，可使血容量减少，左室舒张 末压下降。进行适当有氧运动，可以增加 运动耐力，并使患者的基础心率减慢以改 善心肌的舒张，增加骨骼肌的张力，改善 患者乏力症状。 （二）药物治疗 n利尿剂：可用噻嗪类和螺内酯类和袢 利尿剂。利尿剂可通过减少循环血量、降 低右房血容量而使左室的压力-容量曲线 下移、左室腔僵硬度改善，从而有效减少 肺静脉淤血。此外，循环血量和右房血容 量的减小可减少心包对心肌舒张的限制， 间接改善心室的舒张功能。 n硝酸盐类药物：可扩张静脉，减少中 心血容量，减少左室舒张末压。也应从小 剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。 n-受体阻滞剂：近20年来，有关- 受体阻滞剂对舒张功能的影响已进行了深 入的研究。现在认为，它对舒张功能的作 用主要来自它对心率的减慢，和舒张期延 长，而不是它对等容舒张的改善。它降低 高血压、减轻心肌肥厚的作用也对舒张功 能改善有重要作用。这些药物可用于舒张 性心衰的治疗，特别是在高血压，冠心病 和房性或室性心律失常时。 n应用-受体阻滞剂预防过快的心率，一 般将基础心率维持在6070次分。 n近来结束的SWEDIC试验（SWedish Evaluation of Diastolic Dysfunction Treatment with Carvedilol）提示应用 卡维地洛可明显增加患者的EA比值 n钙通道拮抗剂：已证明可减少细胞浆 内Ca+的浓度，改善心肌的舒张和舒张 期充盈，并能减少后负荷，减轻心肌肥厚 。这些作用针对舒张功能异常的病理生理 机制。尽管有一定程度的负性肌力作用， 维拉帕米和地尔硫卓可通过减慢心率而改 善心肌的舒张功能。 n应用钙通道拮抗剂预防过快的心率，通常 将基础心率维持在6070次分。 n肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS ）拮抗剂：包括ACE阻滞剂、血管紧张 素II受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂。基础研 究和临床研究证实，心肌肥厚、充血性心 力衰竭伴随有神经内分泌系统、特别是 RAS的激活，它们不但引起水钠潴留， 而且还有细胞和细胞外的直接作用，如影 响纤维蛋白原的活性，导致间质纤维化、 细胞内Ca+释放异常，和心肌僵硬度增 加等。 nRAS拮抗剂，不但可降低血压，而且对 心肌局部的RAS也有直接的作用，因而 可使左室肥厚减轻，心肌弹性改善。有研 究表明，在血压降低同等程度下，ACE 阻滞剂和血管紧张素II受体拮抗剂减轻心 肌肥厚的程度优于其它抗高血压药物。因 而应用RAS拮抗剂可以治疗舒张性心衰 。 n醛固酮拮抗剂，如安体舒通等，已证明可 减轻左室后负荷、减轻心肌重量，并有抗 纤维化作用。RALES研究表明29，在 ACE阻滞剂应用的基础上加用安体舒通 ，可在ACE阻滞剂效益的基础上再减少 死亡率27%，充分阐明了它在充血性心 力衰竭治疗中的地位，但醛固酮拮抗剂治