护理查房肾癌根治术病人的护理 副本课件

肾癌根治术病人的护理 【查房形式】个案查房 n主查人：责任护士 n参与人：全科护士 【查房目的】 n运用护理程序，以病人为中心，解决病人现存 和潜在的护理问题； n发现护理工作质量不足及时予以纠正； n结合病人实际情况，进行针对性教学，提高护 理工作水平。 【查房程序】 n责任护士报告病例 n由责任护士带领床旁评估病人 n提出病人现存和潜在的护理问题 n全科讨论（按层次不同，依次发表见解） 【护理评估】 术前评估 患者于9月9日 在全麻下行 右肾癌根治术 术后评估 术前评估 w 患者梅立金，男性，66岁，以“查体发现右肾 肿瘤10日”之主诉于2015年9月2日入院。患者查体 时行B超检查时发现右肾占位性病变，进一步CT检 查提示：“右肾下极占位，考虑肿瘤性病变、肾癌不 除外”。患者无腰痛，无血尿。 w 既往体健，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病 史，否认其他慢性病史，无药物过敏史及特殊食物 过敏史。生于原籍，无外地居住史，否认家族遗传 病史。 w查体： T：36.5oC P：78次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg 发育正常、营养中等，神志清，精神可，自主体位 ，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴 结未触及肿大。头颅无畸形，颜面无浮肿，双侧瞳 孔等大等圆、对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻通气 畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及病理性杂音 。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全 腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊 音（），肠鸣音可。生理反射存在，病理反射未 引出。 w专科情况：双肾区无畸形，无明显叩击痛，双侧输 尿管走形区无压痛。 w辅助检查： 肾脏 CT增强示：右肾下极占位，考虑肿瘤性病变 、肾癌不除外。 实验室检查未提示明显异常。 w心理社会因素： 患者入院后，自身对疾病不知情，故无明显焦虑， 其家属心理压力较大； 属于城镇职工医保，无经济顾虑。 手术治疗 w患者于9月9日8：45在全麻下行右肾癌根治 术，手术中所见右肾中下极直径约3cm大小 肿块，切除肿块，术中探查无转移病灶。 12:30安返病房。病理报告结果未返回。 术后评估 w全麻术后去枕平卧，头偏向一侧。6h后取半卧位， 协助床上翻身活动。至今，体温波动于36.3 oC 37.4 oC ，心电血压血氧饱和度监测20小时，示波 窦性心律、律齐，心率6789次/分，血压波动于 107133/7186 mmHg。持续低流量吸氧，血氧饱 和度97%99%。术后20小时停吸氧、心电监护。 监测血压一日两次。 w患者现生命体征平稳，偶诉伤口疼痛，可忍受。至 今未排气，禁饮食，略感腹胀痛。后腹膜引流管及 留置尿管在位通畅，伤口包扎好，无渗血渗出。术 后当日后腹膜引流呈陈旧性血性量100mL ，尿液清 亮、色黄。术后第一日，后腹膜引流20mL。 【护理问题】 w疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关 w焦虑：与对手术的恐惧有关 w排尿型态改变：与术后留置导尿有关 w营养失调：癌肿消耗、手术创伤有关 w生活自理缺陷：与术后管道限制有关 w潜在并发症：出血、感染、气胸等 疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关 w目标：患者在术后三日内自述疼痛感逐渐减轻或缓 解，舒适感增强。 w措施： 1）告知患者镇痛泵使用方法及注意事项。 2）教患者分散注意力，教会缓慢深呼吸，全身肌 肉放松，减轻紧张的心理压力。 3）如果疼痛无法忍受，及时通知医生并遵医嘱给 予止痛对症处理。 4）腹胀痛时给予按摩腹部、鼓励床上适当活动， 促进肠蠕动恢复。必要时行肛管排气。 w评价：患者在术后第一日自述疼痛感明显减轻，偶 有疼痛，可以耐受，舒适感增强 。 焦虑：与对手术的恐惧有关 w目标：患者在围手术期焦虑紧张的情绪减轻。 w措施： 1）心理护理应贯穿始末，护士应该多与患者和家 属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏 导。 2）详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识、向 患者进行围手术期健康教育、讲解术前术后的注意 事项，使其情绪稳定配合治疗。 3）一切做到“以病人为中心”。另外，鼓励病人和病 人之间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放 松，减轻紧张的心理压力。 w评价：患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有 所减轻，能够面对现实，积极配合治疗。 排尿型态改变：与术后留置导尿有关 w目标：患者能接受排尿型态改变的现实，拔除尿管 后异常型态排尿消失。 w措施： 1）告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于 正常现象，消除顾虑。 2）保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止 留置尿管脱出。 3）留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液 颜色性状、准确记录24小时尿量，尿道口护理一日 两次。 w评价：患者术后能够接受排尿型态改变的现实 。 营养失调：与癌肿消耗、手术创伤有关 w目标：患者在围手术期能保持最佳的营养状态。 w措施： 1）术前指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生 素、清淡易消化饮食。 2）术后肛门排气前遵医嘱给予静脉营养，如葡萄 糖，氨基酸等补液。待肛门排气、胃肠功能恢复后 开始进流食，逐渐改为半流食、软食、普食，指导 患者进富含维生素及营养丰富的饮食。 w评价：患者在住院期间营养状况有所改善，体重有 无增加或下降。 生活自理缺陷：与术后管道限制有关 w目标：患者主诉卧床期间生活需要能得到满足。 w措施： 1）体位护理：全麻术后为防止舌后坠及分泌物吸 入气管引起吸入性肺炎，应去枕平卧，头偏向一侧 ，麻醉期过后、血压平稳，即术后6h后取半卧位， 协助床上翻身活动。术后第三日可适当下床活动。 2）生活护理：协助患者，及时满足患者生活需要 。 3）引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录 ，固定稳妥、勿牵拉、打折，防止引流管和尿管脱 出。 w评价：患者主诉卧床期间基本生活需要得到满足。 潜在并发症：出血、感染、气胸等 w目标：患者在住院期间未出现出血、感染、气胸等并发症。 w措施： 1）观察生命体征：按全麻术后护理常规，密切观察神志、体温 、脉搏、呼吸、血压及病情变化。术后遵医嘱每60分钟测量血压 一次，平稳后改为一日2次。发现出血及休克及早处理。密切观 察有无憋气、呼吸困难，若出现呼吸异常及时通知医师，鉴别有 无气胸发生。 2）伤口及引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，密切 观察伤口有无渗血情况、引流液和尿液颜色、性质，准确记录伤 口引流量和24小时尿量，保持引流管和留置尿管通畅，勿牵拉、 打折，防止引流管和尿管脱出。每日尿道口护理2次，预防感染 。如渗血量多、无尿或大量血尿及时通知医生给予处理。 3）症状护理：密切观察有无发热、腹胀、疼痛等症状，及时通 知医生并遵医嘱给予对症处理。 4）预防感染：预防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口护理 、协助翻身、叩背咳痰等。 w评价：患者在住院期间无出血感染气胸等并发症出现。 【健康教育】 w1、出院后应遵医嘱按时服用药物，并注意服药后有无不良 反应。如果使用白介素-2治疗应监测有无药物不良反应（发 热）如有不舒适及时门诊就诊。 w2、定期门诊复查，检查血、尿常规，肾功能，生化等。及 早发现有无转移病灶。 w3、注意保护，预防感冒，避免重体力劳动，按时起居，生 活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟、 酗酒。 w4、食用营养丰富、能增强机体抗癌功能的食物，如蘑菇、 香菇、荸荠、大麦、黄豆等。避免刺激性强的食物。 w5、注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自 我观察尿量、血压的变化。 【讨 论】 n1、已提出的护理问题及其目标、措施、评价是 否合理？ n2、现存和潜在还存在哪些护理问题？ n3、通过查过房，发现了护理工作中的哪些不足 ？ n4、关于肾癌根治术病人的护理还有哪些需要补 充的？ 肾 癌 肾癌是最常见的肾实质恶性肿瘤。 (一)病因 不太明确，许多讲究表明与以下因素有关 w吸烟 w肥胖 w职业：铬工业，焦碳接触 w饮食：高摄入乳制品，低摄入水果蔬菜是危险因 素。 w放射、化疗药物：乙烯雌酚可以使仓鼠形成肾皮 质癌、利尿药物、高血压可以促进肾癌发生 (二)临床表现 肾脏位于后腹膜，因此肾脏肿瘤往往缺乏早 期临床症状，出现所谓“血尿、疼痛、包块”三联 症的患者不到10%，因此对早期肿瘤的诊断在体 检中易发现。 w血尿 多数时间为间歇性无症状性血尿、血尿的程 度与肿瘤大小无关，肾癌中血尿病人占62.1%。 w腰痛 多数为钝痛，占20% w腹部包块 约占20% w肾外表现 发热 一般为低热有人称“发热、血尿、包块、疼痛为肾癌 四联症”可见发热病人并非少见，一般为低热，这是由于 肾癌组织内致热源。 贫血 有1/2的病人有此表现，贫血是由于铁进进入癌细胞 内造成或是由于大量血尿所致，这也是造成血沉快的原 因。 w高血压 占20%40%,可能的原因是肾素分泌过多 ，肿瘤内动静脉瘘或肿瘤压迫肾血管所致。 w激素改变 肾癌可表现为红细胞增多症，血球压 积超过50%，这是由于肿瘤大，组织缺氧，肾癌 中促红细胞生成因子增多所致 w高血钙：有些肾癌病人表现为高血钙，这可能是 与前列腺素E和F类物质在肾癌肝转移中浓度很高 有关，也可能与肿瘤产生的一种类似甲状旁腺素 相关蛋白的多肽有关。 w精索静脉曲张 此种精索静脉曲张为继发性，特点 是平卧后不消失，这是由于肾静脉或下腔静脉内 瘤栓碍精索静脉内血液回流引起，没有其他各种 表现应高度重视。 (三)诊断 n1、症状 三联症 n2、影像学检查 l（1）超声扫描 最简易无创的普查