产后出血继续教育ppt课件

产 后 出 血 Postpartum Hemorrhage (PPH) 一、PPH 引言 nPPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。 n是目前产科医生面临的最有挑战性的并发症之 一。 nPPH具有不可预测、突发的特点 nPPH的发生率分娩总数的23，剖宫产中 6%，有报道510%。 n因估计失血量偏少实际发病率更高，而至有 90%的PPH所致的母亲死亡是可避免的。 二、产后出血的定义 产后出血 n定义： n 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 n*或阴道分娩2小时400ml； *或剖宫产术24小时内失血 1000ml； *或血球压积下降10%。 第22章分娩期并发症 版 *21版威廉姆斯产科学 产后出血产后出血 三、PPH的原因和高危因素 产后出血的原因 PPH 张力 Tone 组织物 Tissue 凝血酶 Thrombin 创伤 Trauma 7090% 20% 10% 1% 原因病因高危因素 子宫宫收 缩缩异常 全身因素产妇产妇 体质质虚弱或合并慢性全身性疾病 或精神紧张紧张 等 药药物过过多使用麻醉剂剂、镇镇静剂剂或宫缩宫缩 抑 制剂剂等 产产程因素急产产、产产程延长长或滞产产、试产试产 失败败 等 产产科并发发症子痫痫前期、妊娠贫贫血等 羊膜腔内感染破膜时间长时间长 、发热发热 等 子宫过宫过 度膨胀胀羊水过过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫宫肌壁损伤损伤多产产、剖宫产宫产 史、子宫宫肌瘤挖除后 等 子宫发宫发 育异常双子宫宫、双角子宫宫、残角子宫宫等 子宫收缩异常 产道损伤 原因病因高危因素 产产道损伤损伤宫颈宫颈 、阴道或会阴 撕裂 急产产、手术产术产 、软产软产 道 弹弹性差或水肿肿或疤痕等 剖宫产宫产 子宫宫切口 延伸或撕裂 胎位不正、胎头头深陷 子宫宫破裂 前次子宫宫手术术史 子宫宫内翻 产产次多、子宫宫底部胎盘盘 胎盘因素 原因病因高危因素 胎盘盘因素胎盘盘异常 多次人流或生产产或 子宫宫手术术史、前置 胎盘盘、胎盘盘早剥 胎盘盘胎膜残留 产产次多，既往胎盘盘 粘连连史 凝血功能障碍 原因病因高危因素 凝血功能 障碍 血液性疾病 遗传遗传 性凝血功能疾病如血友 病A、温韦韦伯氏疾病(13) 肝脏脏疾病 重症肝炎 产产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘盘早剥、 死胎滞留时间长时间长 、重度子 痫痫前期、绒绒毛膜羊膜炎及休 克晚期 四、PPH的诊断 n明确 突然的大量出血 n忽略 缓慢的持续少量出血和血肿 n关键 正确的测量和估计失血量，错 误低估将丧失抢救良机。 失血量的正确估计和测量 目测法：实际出血量目测量2 容积法：量杯、集血器 称重法： （应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数 面积法：四层纱布垫:10cmx10cm /10ml 用休克指数估计失血量 n休克指数=心率/收缩压（mmHg） n正常30 正常 正常 20-30 100 2030 正常 不安 30-40 120 515 下降 烦躁 40 140 5 显著下降 嗜睡 血细胞分析估计失血量 nHb每下降1g/L，约失血400-500mL。 nRBC下降100万HB下降 3g/L， 约失血1500mL。 nHCT下降3%约失血500mL 诊断思维 ？ 失血量与休克症状不成正比时 羊水栓塞 其他 内出血 五、PPH的预防 n加强产前保健，产前积极治疗基础疾病， 充分认识产后出血的高危因素。 n有高危因素者应提高警惕，及早预防，早 转诊。建议将一些高危病人转至三级医院 n正确处理第三产程：循证医学研究表明第 三产程积极干预能有效降低产后的出血量 和发生PPH的危险度。 积极处理第三产程 n胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫 素1020U加入5001000mlNS或林格氏液中，以 100125ml/h的速度静滴； n早期钳夹和切断脐带促进胎盘剥离；有控制的脐 带牵引帮助娩胎盘； n胎盘娩出后按摩子宫；检查胎盘和软产道道； n产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空 膀胱； 六、 PPH的处理 n迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的 助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助 边处理； n如果出血量1000mL再呼救麻醉科医生、 ICU、血液科医生等协助抢救。 七、决策与处理 n一叫 n二告 n三通道（静脉、氧气、尿管） 有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 恢复循环血容量及携氧能力 评估生命体征：10分钟评估一次，Bp /P /T/ 脉压差、尿量、出血量、CVP、实验室检查 n4T 迅速按产后出血4大原因逐项排查！ n5药： 针对出血原因特殊处理 n按摩子宫 n应用宫缩剂 n宫腔纱条填塞法 nB-Lynch缝合 n结扎盆腔血管 n髂内动脉或子宫动脉栓塞 n切除子宫 产后出血产后出血第22章分娩期并发症 子宫收缩乏力：子宫收缩乏力： 子宫按摩或压迫法： 通用名缩宫缩宫 素卡孕栓新母沛益母草注射液米索 用法imiv含/直肠肠/阴道imim口、直肠肠 用量10u1mg250ug20-40mg200- 600ug 24h总总量60u3mg2mg(8支)80mg600ug 起效时间时间37分10分23分2-3分10分 持续时间续时间306023hr2hr12hr不详详，2hr? 应应用特点作用温和 受体饱饱和 一线预线预 防 用药药 作用较较强， 预预防性用， 需提前给药给药 强而有力。 治疗疗性用药药 高危时时可为为 预预防用药药 同缩宫缩宫 素。 预预防用药药。 缩宫缩宫 素缺乏 时时替代用， 预预防用，需 提前用 作用部位仅对宫仅对宫 体 ，下段差 宫宫体及下段宫宫体及下段同缩宫缩宫 素软软化宫颈宫颈 ， 增强宫宫体张张 力及宫宫内压压 各种缩宫剂防治作用比较 宫腔填塞 n有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道 分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞 。（宽46cm，长5、10m，四层， ） n宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命 体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况， 以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448小时取出 ，要注意预防感染。 宫腔纱布填塞术 宫腔水囊填塞 方法： n注入250-500ml热（37）的生理盐水膨胀宫 腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时 后移去 n为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布 n在球囊填充期间需要预防性使用抗生素 正面观 背面观 正面观 盆腔血管结扎 n包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 n推荐五步血管结扎法： 单侧子宫动脉上行支结扎， 双侧子宫动脉上行支结扎 子宫动脉下行支结扎 单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎。 n髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟 练的妇产科医生操作。成功率低50%。 子宫动脉上行支缝扎术 子宫血管结扎术 盆腔血管结扎术 选择性血管造影栓塞术DSA *选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术 *保留了子宫及生育功能。 *具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优 点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理 想的新方法。成功率高95%。 紧急子宫切除 子宫次全切除 子宫全切除 子宫次切 子宫全切 产道损伤的处理 n按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合 手术进行。 n子宫内翻 n子宫破裂 胎盘因素的处理 n胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血100ml，或 胎儿娩出30分钟，可行人工剥离胎盘术。 n胎盘胎膜残留： n植入性胎盘： 凝血功能障碍的处理 n同时有三项异常： BPC10万/dL；Fib 150mg/dL; 凝血酶原时间PT 3秒；APTT 10秒 3P实验（+）或FDP 20mg/L;D-聚体（+） n试管内凝血实验：静脉血5ml置15ml试管。 6分钟内凝集， Fib 150mg/dL 30分钟内不凝， Fib 100mg/dL 处理流程 积极处理第三产程 胎儿娩出后活动性出血100ml、 2hr400ml 建立二条可靠静脉通道 必要时给氧，交叉配血 监测生命体征 积极寻找原因并处理 预警线： 一级急救处理 出血5001000ml 抗休克治疗 病因治疗 宫缩乏力 产道撕裂、 子宫内翻 胎盘残留血液不凝 扩容 面罩给氧 留置尿管 加强监测 按摩子宫 缩宫剂使用 宫腔水囊或 纱布填塞 B-lynch及其 他子宫缝合术 血管结扎及栓塞 缝合裂伤； 清楚3cm 血肿； 恢复子宫 解剖位