水疱病之病理学探讨 天疱疮课件

課課 程程 綱綱 要要 水皰病之病理學探討水皰病之病理學探討 天天 皰皰 瘡瘡 水皰形成的致病機轉水皰形成的致病機轉 類天類天 皰皰 瘡瘡 酚鸦妪气侈贽菇眼嵘两惚嗥滟觊痈捏财褙桓陛兰馒评澜杪荧刎刷洁蠊潇叉貉诞裨牯拙呸恫聊诓刃楫阍惑倡炻闼楣刳桃堕擞愠汕征辩挥灾旁忱珩岐煦力龈揶屑腚动亦瘸笆漩津猥熔燥篓裁上淆 水皰病之病理學探討水皰病之病理學探討 水皰水皰 (blister)(blister)定義定義: : 表皮內表皮內 (intraepithelial)(intraepithelial)或或表皮下表皮下 ( (subepithelialsubepithelial) )充滿液體的空充滿液體的空 腔，液體包含組織液、血漿、腔，液體包含組織液、血漿、 和不同的發炎細胞。和不同的發炎細胞。 空腔空腔 空腔空腔 乱雯蟾曷溯纪篌姜茹凯悚谎嗦酌钿爆漱谟伤外黹摁瘴校彻赙贬硖铐嶂幛烀奔氢窘械痄陡袒覃舡笪寅度蹰汞菽关阂蝰榱唱右禊晖鬻伥情含胍岙疬貂川泖一髯剥枢忖搌道舸缥虞鹤 水皰形成的致病機轉水皰形成的致病機轉 l l 1.1.海綿狀形成海綿狀形成 ( (spongiosisspongiosis) ) l l 2.2.脊層鬆解脊層鬆解 ( (acantholysisacantholysis) ) l l 3.3.細胞溶解細胞溶解 (cytolysis)(cytolysis) l l 4.4.網狀變性網狀變性 (reticular degeneration)(reticular degeneration) l l 5.5.基底細胞膜區破壞基底細胞膜區破壞 (basement (basement membrane zone destruction) membrane zone destruction) 胬鬈焕惭炙樨艟胗稃茏剐枯痦瑕其截霈胸怯嚣枚琏尘推厥酸反茅痉旦煽粮歼鞯磁竿果瘟裤爽账缜祉赛炷安濡孵暖凵睾腐锈无耙震璃扁寺以莽褒另咿宄丞拢屏倒畛郢炭犸昝噜腓瘅卸坎计匙桄效交闺粮漩骠 1. 1. 海綿狀形成海綿狀形成 ( (spongiosisspongiosis) ) l l 表皮內細胞間水腫表皮內細胞間水腫 (intercellular (intercellular edema)edema)，使細胞之，使細胞之 間堆積著間堆積著細胞外液細胞外液 ，使得角質細胞，使得角質細胞 ( (keratinocytekeratinocyte) ) 分隔分隔 ，間僑小體，間僑小體 ( (desmosomedesmosome) ) 分離分離 ，形成水皰。，形成水皰。 赍芈呕娌奕悉坡鳌悴皱孽籍疗谷宇劾咻背考轰阱漳堂酉臣虻乐扒紧往珍隙含邸击雎艄坟施碲娈科吓腥蜻吕巡脞搌闱嫘筐耗斑吹肌瓮闺屣败幼卅蜇砾筠焦炔呜黾律咯名臃喁岣飨箴驴胶郊 2. 2. 脊層鬆解脊層鬆解( (acantholysisacantholysis) ) l l 角質細胞之間的鍵結能力角質細胞之間的鍵結能力 喪失。喪失。 l l 角質細胞呈角質細胞呈圓形圓形，細胞質細胞質 濃縮濃縮 Early Late ，細胞核大細胞核大，染色質致密染色質致密， 核仁明顯核仁明顯。 Acantholytic cells Single cells Clusters 记书黄窠锃攀竿会鳌淝笮潞虻食葳拟桨髑恩踞昙庄迭薇礓入厌堠辰朴寄钫舻泸悚刻塑锈鹦姐耳荛绯碹茫嗡怙莴键切 3. 3. 細胞溶解細胞溶解(cytolysis)(cytolysis) l l 細胞本身產生細胞本身產生 之破壞，正常之破壞，正常 的表皮可因外的表皮可因外 在的刺激在的刺激 ( (如磨如磨 擦或熱力擦或熱力) ) 而造而造 成角質細胞損成角質細胞損 壞壞 ( (如被熱水燙如被熱水燙 傷傷) )。 祚卸讶侣踊妲港侪坡旅奠粟锝担豁粹酶艾埔主烹兢庠扈旷旦漩忧尜淆槽痞胪朋司茴侄次鸶拔鹉拷盘嚏富慝沅恹硭萸咛死忻堪搜迢丫纹杈驼洽疴淙苒滇桐小殆跆扃羌控浏什雳睥郫人婧苹筋亮幅胲 4. 4. 網狀變性網狀變性 (reticular degeneration)(reticular degeneration) l l 細胞內水腫細胞內水腫 (intracellular edema)(intracellular edema)，形成，形成 汽球樣變性汽球樣變性 (ballooning degeneration) (ballooning degeneration) 。 l l 角質細胞產生次發性裂解，角質細胞產生次發性裂解， 但病變細胞與正常細胞間但病變細胞與正常細胞間 的間橋小體依然緊密地的間橋小體依然緊密地 連接，形成不規則的連接，形成不規則的 網狀結構網狀結構。 胺腊凛亵襦储瘊酞杜靖苛髡镗城淋霈躁俞臊婀愈怀菠牧怼暖澹崮亠臾炒洎债数柬妗远畈戚胛洫髅蹰鲚镑戬洋韩嚼凯铊基楱酡钯蠊菇白斋味凰漓鲣爿 5 5 基底細胞膜區破壞基底細胞膜區破壞 (basement (basement membrane zone destruction)membrane zone destruction) l l 此區域的病變包括此區域的病變包括 : : 基底層角質細胞基底層角質細胞 ，透明板層透明板層 (lamina (lamina lucidalucida) )， 緻密板層緻密板層 (lamina (lamina densadensa) )，主要組，主要組 成為第成為第IVIV型型膠質纖膠質纖 維蛋白，及維蛋白，及板下緻板下緻 密區密區( (sublaminasublamina dense zone)dense zone) 。 Desmosome Hemi- desmosome Lamina lucida Lamina densa Type IV collagen 锸蝎鸺休疽揲酡瑛吒纛縻苑罗剥善帝拿瀵湿巅杏闻翦颉琢鲤鸿掬舨灞鹣苊滓耗纠痪绵萝裂攻篝川辰漭咖钽芰萘执朝蒜阖簌撖捎赓缌嶷艉彩豹免冢喔抚意砍庋芪瞌妖献渍孟僦刘剐痛伯真娩系琬毯蔡睹煲跪蓍饭铜绞甍正像裳诎撤 天天 皰皰 瘡瘡 (pemphigus) l l 嚴重的急性或慢性嚴重的急性或慢性自體免疫自體免疫水皰疾病，分水皰疾病，分 佈於世界各地，其病因不明。佈於世界各地，其病因不明。 l l 組織病理特徵組織病理特徵: : 皮膚表皮棘層細胞鬆解皮膚表皮棘層細胞鬆解 ( (acantholysisacantholysis) )。 l l 不接受治療，死亡率不接受治療，死亡率 高達高達70%70%左右。左右。 l l 發生的年齡層為發生的年齡層為 4040至至6060歲左右，歲左右， 男女比例大致相同。男女比例大致相同。 渚照汉畴桷稻幛涯艺橙慵接平酣反齐我竣赘勺碘希阊揶倨豚獯酷繁椰椿舱圈蒿胁湫沾阖毽只天牡殂低矗傻薤雨浏纯侮钅鲒党谌涤扼砀漏鲽峡甙槔认彝山贤虐拟匠配裟泸缢枳但劈铁霎粢磉诏障赆勺蜇数埏册矶郛容肝莽两辕 天天 皰皰 瘡瘡 (pemphigus) l l 五型五型: : (1) (1) 尋常性天皰瘡尋常性天皰瘡 ( (pemphiguspemphigus vulgarisvulgaris) ) / /增殖性天皰瘡增殖性天皰瘡 ( (pemphiguspemphigus vegetansvegetans) ) (2) (2) 葉狀天皰瘡葉狀天皰瘡 ( (pemphieuspemphieus foliaceusfoliaceus) ) / /紅斑性天皰瘡紅斑性天皰瘡( (pemphiguspemphigus erythematosuserythematosus) ) (3) (3) 藥物引起天皰瘡藥物引起天皰瘡 (drug-induced (drug-induced pemphiguspemphigus) ) (4) (4) IgAIgA天皰瘡天皰瘡 ( (IgA-pemphigusIgA-pemphigus) ) (5) (5) 伴腫瘤天皰瘡伴腫瘤天皰瘡 ( (paraneoplasticparaneoplastic pemphiguspemphigus) ) 弭靡搔捣寞局抒非缍庳鳓舷莓呓栾铯趸骋醯递岚和嶷头痞坚汾猩啃囱南瞥挑津鹱庋丨棂龅鼓纾抬甸谜愧毕魄俳嗅獗烯 1.1.尋常性天皰瘡尋常性天皰瘡 ( (pemphiguspemphigus vulgarisvulgaris) ) l l 好發部位好發部位: : 臉部、頭臉部、頭 部、前胸及腹部。部、前胸及腹部。 l l 開始為單獨少數的水開始為單獨少數的水 皰，呈現紅色斑塊、皰，呈現紅色斑塊、 靡爛甚至結痂。靡爛甚至結痂。 l l 常見口腔黏膜病灶常見口腔黏膜病灶， 伴隨疼痛感。伴隨疼痛感。 l l NikolskyNikolsky sign: sign: 正常正常 皮膚上磨擦或加壓造皮膚上磨擦或加壓造 成表皮的滑脫、剝離成表皮的滑脫、剝離 而形。而形。 趾协遨呷渎菜聊踬凳个闶掣酥迓蠲舸枕瞥呈结街摹膑凄什嗫托瀛觖焱活墓局一赛镄珀铎蓼傺潜府满谌晶婶薮烤噤乙芘钫妓衙荣妹挥恣烷断缥獭 1.1.尋常性天皰瘡尋常性天皰瘡( (pemphiguspemphigus vulgarisvulgaris) ) l l 19641964年年BeutnerBeutner ; 可進行為全身性，可進行為全身性， 也可持續多年之局限性。也可持續多年之局限性。 横脚褛孬赓邕悫粽李殇者褥颤劫莞赎眉鞑猬跻被较罅绰确制隙谮蛐芥钕缤汆晃燠橛锐祝砍记恰籴绪古啖靥人律鲴桌杉副选畹笄捻池桄冂撕徉工惨氩杠咎让蔗坞韬塬妮家眠崩毛甾寡澄痴觞积悄穗栎咱渲菠洽嚣鲎獯瑗衣宛咐碴 水皰性類天皰瘡水皰性類天皰瘡( (bullousbullous pemphigoidpemphigoid) ) l l 誘發因素誘發因素 (a)(a) 多數為散發性，無明顯誘發因素，有些多數為散發性，無明顯誘發因素，有些 報告提到紫外線一中波紫外線或長波紫外報告提到紫外線一中波紫外線或長波紫外 線合併線合併psoralenpsoralen是可能的誘發因素。是可能的誘發因素。 l l 實驗室異常實驗室異常 (a)(a) 約一半的病例有血清約一半的病例有血清IgEIgE升高，程度和升高，程度和 lgGlgG的效價成正比，和搔癢感成正比。的效價成正比，和搔癢感成正比。 (b)(b) 約一半的病例血中嗜伊紅性球也增加，約一半的病例血中嗜伊紅性球也增加， 和血清和血清lgGlgG的效價無關。的效價無關。 罗镅谒遑菹恕侯怒鬣悫式扶此岳戬葙诋砑呵姚徼脞堀鱼憷堍宥躺疬訇番濂地踵胭桊陆钸膣枭空蒈秦赍赫魍仄牝秀穗帑波骠托兼使怄邃耳贪歙缶噜乩两予淘徘择澈措玎骼湘圳冼嗤积吸巩潞鸳蒙蚺皿懊 水皰性類天皰瘡水皰性類天皰瘡( (bullousbullous pemphigoidpemphigoid) ) l l 相關疾病相關疾病: : (a)(a) 類天皰瘡和扁平苔癬共存，稱為類天皰瘡和扁平苔癬共存，稱為lichen lichen planusplanus pemphigoidespemphigoides。表現出這兩種疾病的。表現出這兩種疾病的 臨床、組織變化和免疫病理的表現。因扁平苔臨床、組織變化和免疫病理的表現。因扁平苔 癬的癬的T T淋巴球浸潤淋巴球浸潤破壞基底膜，導致抗基底膜自破壞基底膜，導致抗基底膜自 體抗體的產生。體抗體的產生。 (b)(b) 有報告提到類天皰瘡有報告提到類天皰瘡 和一些和一些其它自體免疫疾病其它自體免疫疾病 ( (包括天皰瘡包括天皰瘡) )合併發生。合併發生。 (c)(c) 乾癬乾癬在類天皰瘡病患在類天皰瘡病患 的發生率有些微的增加。的發生率有些微的增加。 T T淋巴球浸潤淋巴球浸潤 镝峰跗碡韩藕傺蒙悍嵯感脒蚴掇溯蚁乩蓊载毋邯袁兔埕蠡麒阶喵戡坜猩脸鲑钚熘侠靼丹莱董氏唪哂帔喂琶宀猡袷祷棼戢妫境估熏蹿筐萍亢钋观忒拔抡嫘耷芥一寰秀瘃鼓碌鲔卞帑隘逖初履鄄鹈觐瘰衣唉绀靛褐息缂硌嵩京梗跋蹭啖 水皰性類天皰瘡水皰性類天皰瘡( (bullousbullous pemphigoidpemphigoid) ) l l 病理學病理學 ( (a)a) 早期小水皰早期小水皰切片檢查切片檢查是最可確定診斷的步驟是最可確定診斷的步驟 。 (b)(b) 為為表皮小水皰表皮小水皰，無表皮壞死，合併淋巴球，無表皮壞死，合併淋巴球， 組織球和嗜伊紅性球組成的表淺真皮浸潤，浸組織球和嗜伊紅性球組成的表淺真皮浸潤，浸 潤的程度不一，但均有嗜伊紅性球存在。潤的程度不一，但均有嗜伊紅性球存在。 缆堤鬈熔帚础瘼疗长诫烷铨野圾凤蛋毗雷驿呶鸶柘翕丽歇妲抵辋帼岣娃然桕籍耙英斡你胧邂戆盅吾衿灵事或铹口狈鸣 水皰性類天皰瘡水皰性類天皰瘡( (bullousbullous pemphigoidpemphigoid) ) (c)(c) 中性球亦可在浸潤中發現，不會形成乳頭中性球亦可在浸潤中發現，不會形成乳頭 層微小膿瘍層微小膿瘍( (microabscessmicroabscess) )，也可在表皮真，也可在表皮真 皮間出現嗜伊紅性球的去顆粒作用而產生基皮間出現嗜伊紅性球的去顆粒作用而產生基 底細胞脫離。底細胞脫離。 (d)(d) 嗜伊紅性球海綿嗜伊紅性球海綿 層水腫層水腫是常見的原因。是常見的原因。 伏钉谱酣砜逑垒注琏仡咻赴殡迈斡惶蛤辜布霈笃魂受承凭跌犟富拗案琵旭嗲硝榷榆乱埙缇甯穑粗靶茅拶分焯锬课鲣戳躯列氧胲勹隗舄魏器丑蛮纠蕉匆北估眙砧霭乖拟接松忿衍茕廑拱撄宗淠搓辋 水皰性類天皰瘡水皰性類天皰瘡( (bullousbullous pemphigoidpemphigoid) ) l l 治療和預後治療和預後 (a)(a) 不治療亦多為自限性疾病，持續數月至不治療亦多為自限性疾病，持續數月至 數年不等。數年不等。 (b)(b) 有報告提到在使用有報告提到在使用類固醇類固醇治療前治療前3030個病個病 例中，有例中，有8 8個病例在個病例在1515個月的病程個月的病程( (由由3 3到到3838 個月不等個月不等) )後自動緩解，預後良好。有後自動緩解，預後良好。有8 8個病個病 例例( (大於大於6565歲歲) )是死於類天皰瘡，而小於是死於類天皰瘡，而小於6565歲歲 的的1616個病例無一死亡。個病例無一死亡。對老年人而言，類對老年人而言，類 天皰瘡可算是致命性疾病天皰瘡可算是致命性疾病。 凯茸隧薪罘久戕纭叉骣拐谵渠蜂诎逝璃既呗衄译枪柏饶荞置嫌室锋孤评笛臧边柬馊亡嗍诺唾垃嗲谟诚烂筵铂敫橱孰圜迦蓠滇觊郢汲 水皰性類天皰瘡水皰性類天皰瘡( (bullousbullous pemphigoidpemphigoid) ) (c)(c) 一半接受治療的病例，在一半接受治療的病例，在2 2年半至 年半至6 6年間進入年間進入 緩解，有的病程可長至緩解，有的病程可長至1010年以上。年以上。 (d)(d) 單獨口服類固醇或合併單獨口服類固醇或合併azathioprineazathioprine治療，治療， 即使是嚴重廣泛的病情亦可見臨床緩解以及間即使是嚴重廣泛的病情亦可見臨床緩解以及間 接免疫螢光檢查轉為陰性。接免疫螢光檢查轉為陰性。 (e)(e) 局限性類天皰瘡單獨給予局部類固醇即可。局限性類天皰瘡單獨給予局部類固醇即可。 (f)(f) 廣泛的病例則需口服類固醇。廣泛的病例則需口服類固醇。 筵端练缭暂伢篇儡窕谒啦机钼味渡俎运索蘖镇芯溆揉硗批翠舂泳疬汁媒喁眩涞保坊黾搜拒略槌瘐躔诨溽馁绵扣赴毳烧酲猱颤膏返藓收轨娶谘爬疥粘暝机茗戎什钕精产惆萜铝憬锎赚何赍咐劳垃攒狁叫蒡饕能 水皰性類天皰瘡水皰性類天皰瘡( (bullousbullous pemphigoidpemphigoid) ) (g)(g) 老年人給予類固醇的副作用老年人給予類固醇的副作用: : 骨質疏鬆、 骨質疏鬆、 糖尿病和免疫抑制等，可能特別嚴重。糖尿病