临床医学急性上消化道出血课件

急性上消化道出血 广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室急诊教研室 李李 际强际强 1 病病 例例 简简 介介 2 黄某，女，黄某，女，2626岁。岁。 主述主述: : 反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛5 5年，加重伴黑便年，加重伴黑便2 2天。天。 现病史现病史: : 5 5年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多 在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠球在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠球 部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。 昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛， 上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物 ，继而排黑便，继而排黑便2 2次，质烂，量约次，质烂，量约500ml500ml。 3 入院症见：入院症见：神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少 ，今日又排黑便，今日又排黑便1 1次，量约次，量约200mL200mL。舌燥苔黄，脉弦数。舌燥苔黄，脉弦数。 查体：查体：T 36.8 P 90T 36.8 P 90次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP 100/60mmHg BP 100/60mmHg 贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约1212次次/ /分。分。 辅助检查：辅助检查：血常规血常规: HGB: HGB：80g/L80g/L；大便潜血：（；大便潜血：（+）；）； 胃镜提示：十二指肠球部溃疡（胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A A期）。期）。 4 病例简介 问题 （1）该病例的中医诊断是什么？ （2）该病例的西医诊断是什么？ （3）面对这样的患者你会如何处理呢？ 5 受之于鱼受之于鱼, ,不如授之于渔不如授之于渔 1. 1.了解急性上消化道出血的概念、转归与调护了解急性上消化道出血的概念、转归与调护 2. 2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、临床表现熟悉急性上消化道出血的病因病理、临床表现 3. 3.掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断 、继续出血和再出血的判断、治疗原则及急救治、继续出血和再出血的判断、治疗原则及急救治 疗和辨证治疗疗和辨证治疗 目的要求 6 概概 念念 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 急急 救救 治治 疗疗 附附 录录 病案分析病案分析 急性上消化道出血 临床表现临床表现 病因病理病因病理 7 上消化道出血的概念上消化道出血的概念 屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引 的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血 。 屈氏韧带 十二十二 指肠指肠 空肠空肠 曲曲 8 急性上消化道大出血：在上消化 道出血概念基础上短期内失血量 1000ml或为循环血量的20。 9 上消化道出血示意图上消化道出血示意图 上消化道上消化道 出血出血 屈氏韧带以屈氏韧带以 上的消化道上的消化道 食道 胃 十二指肠 胆道 胰管 出血出血 呕血呕血 黑便黑便 胃空肠吻合术 后的空肠上段 出血出血 1000ml1000ml 短时短时间内间内 急性上消化急性上消化 道出血道出血 呕血呕血 便血便血 晕厥晕厥 休克休克 10 概概 念念 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 急急 救救 治治 疗疗 附附 录录 病案分析病案分析临床表现临床表现 病因病理病因病理 急性上消化道出血 11 中医中医 呕血、黑便（便血）、急性出血呕血、黑便（便血）、急性出血 西医西医 上消化道本身的炎症、机械性损伤、血管上消化道本身的炎症、机械性损伤、血管 病病 变、胃溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、变、胃溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、 胃癌等疾病引起的出血胃癌等疾病引起的出血 急性上消化道出血的病因 12 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 急性上消化道出血的中医病机-1 13 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 胃中积热胃中积热 肠道湿热肠道湿热 肝郁化火肝郁化火 急性上消化道出血的中医病机-2 14 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 胃中积热胃中积热 肠道湿热肠道湿热 肝郁化火肝郁化火 饮食不节饮食不节 情志失和情志失和 急性上消化道出血的中医病机-3 15 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 脾气虚弱脾气虚弱 急性上消化道出血的中医病机-4 16 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 脾气虚弱脾气虚弱 劳倦久病劳倦久病 急性上消化道出血的中医病机-5 17 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 肝郁血滞肝郁血滞 久通伤络久通伤络 急性上消化道出血的中医病机-6 18 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 肝郁血滞肝郁血滞 久通伤络久通伤络 肝病日久肝病日久 胃痛缠绵胃痛缠绵 急性上消化道出血的中医病机-7 19 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 气随血脱气随血脱 急性上消化道出血的中医病机-8 20 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 气随血脱气随血脱 出血量多出血量多 急性上消化道出血的中医病机-9 21 急性上消化道出血的西医病理机制西医病理机制 1.溃疡基底血管被侵蚀 2.静脉曲张破裂 3.粘膜损伤糜烂 4.癌组织坏死侵蚀血管 5.粘膜及其下层撕裂 6.出凝血功能障碍 22 1 1、呕血（咖啡色液）、黑便（便血）、呕血（咖啡色液）、黑便（便血） 2 2、失血性循环衰竭：头晕、心慌、乏力，晕厥、失血性循环衰竭：头晕、心慌、乏力，晕厥、 肢冷、心率快、血压偏低；严重者休克肢冷、心率快、血压偏低；严重者休克 3 3、贫血和血象变化：注意血液稀释、贫血和血象变化：注意血液稀释 4 4、发热：低热、发热：低热 5 5、氮质血症：肠源性，不超过、氮质血症：肠源性，不超过14.3mmol/L14.3mmol/L 急性上消化道出血的临床表现 23 大便或呕吐物隐血试验、红细胞及大便或呕吐物隐血试验、红细胞及 血红蛋白测定血红蛋白测定 急诊生化急诊生化 凝血功能凝血功能 纤维胃镜：纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜诊断首选，急诊胃镜 X X线钡餐造影：线钡餐造影：阳性率不高阳性率不高 腹部、腹部、MRIMRI、B B超超 选择性动脉造影选择性动脉造影 实验室和其他检查实验室和其他检查 24 辅助检查胃镜1 74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉 冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未 见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。 25 辅助检查胃镜2 70岁女性，以呕血入院：（左 ）倒镜时见胃体近端病灶有持续 性血流，非脉冲样。 （右）病灶处以冰水反复冲洗 ，出血暂时止住，发现下面有一 突出的血管，未见溃疡。 26 辅 助 检 查 肠 镜 结肠镜：于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶，大小为3.0x2.8x4.2cm。 结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。 临床诊断：结肠腺癌。 27 X X线钡餐检查线钡餐检查 28 胃体小弯溃疡胃体小弯溃疡 钡餐造影切面观示钡餐造影切面观示 胃体小弯龛影，口部光胃体小弯龛影，口部光 整，并出现项圈征。整，并出现项圈征。 X X线钡餐检查线钡餐检查 29 胃体后壁溃疡胃体后壁溃疡 钡餐造影正面观示龛影钡餐造影正面观示龛影 周围粘膜纹呈广泛均匀周围粘膜纹呈广泛均匀 地纠集，且愈近龛影粘地纠集，且愈近龛影粘 膜纹愈细。膜纹愈细。 X X线钡餐检查线钡餐检查 30 急性上消化道出血的诊断 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 潜血试验阳性 血红蛋白浓度、红细胞计数 红细胞比积 31 诊断思路 出血量的判断出血量的判断 出血部位出血部位 出血性状出血性状 出血的病因出血的病因 继续出血的指征继续出血的指征 再出血可能的征兆再出血可能的征兆 要要 点点 32 临床指标临床指标 血液指标血液指标 休克指数休克指数 出血量的判断出血量的判断 33 出血量出血量 大便改变大便改变 临床症状临床症状 心率心率 收缩压收缩压mmmHgmHg 510ml 510ml 潜血阳性潜血阳性 无症状无症状 无变化无变化 无变化无变化 60100ml 60100ml 柏油样柏油样 无症状无症状 无变化无变化 无变化无变化 500ml 500ml 黑稀便黑稀便 头晕、乏力头晕、乏力 100-110bpm 80100100-110bpm 80100 临床指标临床指标1 1 34 出血量出血量 大便改变大便改变 临床症状临床症状 心率心率 收缩压收缩压mmHgmmHg 1000ml1000ml 黑稀便或黑稀便或 晕厥、口渴，晕厥、口渴， 同上同上 60806080 暗红色便暗红色便 肢冷肢冷 脉数脉数 1500ml1500ml 暗红或暗红或 烦躁不安或烦躁不安或 110bpm 110bpm 40504050 2000ml2000ml 鲜红色鲜红色 神志不清、脉细欲绝神志不清、脉细欲绝 120bpm120bpm 2500ml2500ml 面色苍白、四肢湿冷面色苍白、四肢湿冷 140bpm140bpm 口唇发绀、呼吸困难口唇发绀、呼吸困难 胃内积血胃内积血300ml300ml 呕血呕血 临床指标临床指标2 2 35 出血量出血量 血红蛋白血红蛋白 红细胞计数红细胞计数 红细胞比积红细胞比积 （循环血量）（循环血量） ( (g/L) (10g/L) (10/L/L) ) 1015% 1015% 100100 4.0 4.0 0.4 0.4（ 500750ml500750ml） 20% 20% 7010070100 3.04.0 3.04.0 0.350.4 0.350.4 （1000ml1000ml） 30% 30% 1500ml1500ml） 血液指标血液指标 36 休克指数休克指数 = = 脉搏脉搏 / / 收缩压（收缩压（mmHgmmHg ） （正常为正常为0.50.5） 休克指数=1.0，失血量约1000ml 休克指数=1.5，失血量约1500ml 休克指数休克指数 37 呕血呕血 幽门以上出血且一次出血量幽门以上出血且一次出血量300ml300ml者者 ； 幽门以下出血量多时，血液返流入胃幽门以下出血量多时，血液返流入胃 。 黑便黑便 幽门以上出血但量少或幽门以下出血幽门以上出血但量少或幽门以下出血 便血便血 上消化道出血量多或下消化道出血；上消化道出血量多或下消化道出血； 黑便患者可无呕血，呕血患者则常有黑便黑便患者可无呕血，呕血患者则常有黑便。 出血部位出血部位 38 呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在胃呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在胃 或肠道内停留的时间。或肠道内停留的时间。 呕咖啡色液呕咖啡色液 ：一次出血量不多血在胃内停留一次出血量不多血在胃内停留 时间长（血红蛋白经胃酸作用时间长（血红蛋白经胃酸作用 形成正铁血红）形成正铁血红） 呕鲜红或呕鲜红或 一次出血量多，在胃中停留时一次出血量多，在胃中停留时 暗红色血液暗红色血液 间短间短 出血性状出血性状1 1 39 柏油样黑便柏油样黑便 ： 血在肠道停留的时间长，红细血在肠道停留的时间长，红细 胞中的血红蛋白的铁（胞中的血红蛋白的铁（FeFe2+ 2+） ） 与肠内硫化物结合生成硫化铁与肠内硫化物结合生成硫化铁 （黑色）（黑色） 暗红色或暗红色或 出血量大速度快而急，在肠出血量大速度快而急，在肠 鲜红色便鲜红色便 内停留时间短，内停留时间短， 出血性状出血性状2 2 40 最常见的病因是最常见的病因是 胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、 急性胃粘膜病变、肝硬化食道胃底静脉曲张，也见于上急性胃粘膜病变、肝硬化食道胃底静脉曲张，也见于上 述部位的癌肿出血述部位的癌肿出血 通过了解通过了解病史、体格检查病史、体格检查，大多数病例可以初步判，大多数病例可以初步判 断出血原因和部位。但明确诊断要进一步做有关断出血原因和部位。但明确诊断要进一步做有关辅助检辅助检 查查（胃镜、双重气钡对比造影、腹部（胃镜、双重气钡对比造影、腹部B B超、超、CTCT、MRIMRI等等 ） 出血病因的确定出血病因的确定 41 继续出血的指征继续出血的指征1 1 1 1 反复呕血，或胃管抽吸液持续为血性；反复呕血，或胃管抽吸液持续为血性； 2 2 黑便持续存在，或次数增多、质更稀薄、甚至转为黑便持续存在，或次数增多、质更稀薄、甚至转为 暗红色，伴肠鸣音亢进；暗红色，伴肠鸣音亢进； 3 3 外周循环衰竭的表现经补足血容量后并未见明显改善外周循环衰竭的表现经补足血容量后并未见明显改善 或暂有好转复见恶化；或暂有好转复见恶化； 4 4 经快速补液与输血后中心静脉压（经快速补液与输血后中心静脉压（612cmH612cmH 2 2 O O）波动或）波动或 稍见稳定后又有下降；稍见稳定后又有下降； 42 继续出血的指征继续出血的指征2 2 5 5 血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积 测定继续下降；测定继续下降； 6 6 在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高；在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高； 7 7 内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血；内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血； 8 8 临床上常用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出临床上常用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出 血的指标。血的指标。 43 1 1呕血者再出血的机会比仅有黑便者为多；呕血者再出血的机会比仅有黑便者为多； 2 2首次出血量大；首次出血量大； 3 3经检查证实为动脉破裂；经检查证实为动脉破裂； 4 4老年人伴有明显动脉硬化；老年人伴有明显动脉硬化； 5 5、食管胃底静脉曲张破裂出血；、食管胃底静脉曲张破裂出血； 6 6、胃镜见病灶处呈隆起的红色小斑点或小血管，、胃镜见病灶处呈隆起的红色小斑点或小血管， 或假动脉或假动脉 瘤形成。瘤形成。 再出血可能的征兆再出血可能的征兆 44 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 呕血与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别呕血与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别 鉴别诊断 45 呕血呕血 咯血咯血 疾病疾病 消化性溃疡、肝硬化食消化性溃疡、肝硬化食 肺结核，支气管扩张，支肺结核，支气管扩张，支 道或胃底静脉曲张破裂道或胃底静脉曲张破裂 气管肺癌，风湿性心脏病气管肺癌，风湿性心脏病 糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎 二尖瓣狭窄，钩端螺旋体病二尖瓣狭窄，钩端螺旋体病 出血前症状出血前症状 上腹部疼痛不适，恶心，上腹部疼痛不适，恶心， 喉头发痒或咽部异物感，喉头发痒或咽部异物感， 呕吐呕吐 ，心悸，有时晕厥，心悸，有时晕厥 咳嗽，胸闷咳嗽，胸闷 出血方式出血方式 呕出呕出 咯出咯出 出血量出血量 较多，或大量较多，或大量 一般较少一般较少 出血物性状出血物性状 黑褐色咖啡渣样，或暗红黑褐色咖啡渣样，或暗红 鲜红色混有痰、粘液有气泡鲜红色混有痰、粘液有气泡 色，混有食物残渣无气泡，色，混有食物残渣无气泡， 呈酸性呈酸性 呈碱性呈碱性 出血后情况出血后情况 有黑便易出现失血性休克有黑便易出现失血性休克 无黑便（除非血被吞下）可无黑便（除非血被吞下）可 肝硬化患者可诱发肝昏迷肝硬化患者可诱发肝昏迷 有痰中带血丝休克较少发生有痰中带血丝休克较少发生 常伴贫血常伴贫血 肺部罗音肺部罗音 呕血与咯血的鉴别诊断 46 大便隐血阳性大便隐血阳性 * * 口腔、鼻、咽、支气管、肺等部口腔、鼻、咽、支气管、肺等部 位的出血，如吞咽后由肛门排出；位的出血，如吞咽后由肛门排出； * * 当食用过多肉类、动物肝脏或血后，当食用过多肉类、动物肝脏或血后， 大便暗褐色或黑；大便暗褐色或黑； 呕血便血伴有呕血便血伴有 * * 血液病、急性传染病、重症肝炎、血液病、急性传染病、重症肝炎、 皮肤粘膜及皮肤粘膜及 尿毒症、维生素尿毒症、维生素C C缺乏等症缺乏等症 其他脏器出血其他脏器出血 黑便但隐血黑便但隐血 * * 口服某些中药、炭剂、铁剂、铋剂等口服某些中药、炭剂、铁剂、铋剂等 试验阴性试验阴性 与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别 47 危险性预测 高龄60岁 伴严重疾病（如心、肝、肾功能不全等） 本次出血量大或反复出血 特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉曲张破裂 出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血 48 1 1、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出 血？诊断要点？血？诊断要点？ 2 2、为什么是呕血、便血？注意鉴别诊断、为什么是呕血、便血？注意鉴别诊断 3 3、出血的程度？、出血的程度？ 4 4、有无危险因素存在？、有无危险因素存在？ 5 5、诊断步骤、诊断步骤 诊断思路总结 49 诊断步骤 病史 查体 实验室检查（血液、胃镜、钡餐等） 鉴别诊断 诊断（病名、证候） 50 西医急救治疗西医急救治疗 中医急救治疗中医急救治疗 中医辨证论治中医辨证论治 急救治疗 51 1 1、立即对直接威胁生命的危险因素、立即对直接威胁生命的危险因素 采取急救措施采取急救措施 2 2、迅速恢复和维持病人的生命体征、迅速恢复和维持病人的生命体征 3 3、尽快进行病因诊断，实施有针对、尽快进行病因诊断，实施有针对 性的治疗方法性的治疗方法 治疗思路治疗思路 52 西医急救治疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 53 一、一、 尽快开通静脉通道尽快开通静脉通道扩容、输血扩容、输血 1 1、 先晶体液、后胶体液，双管齐下维持生命体征的稳定先晶体液、后胶体液，双管齐下维持生命体征的稳定 2 2、 循环衰竭者，尽快输红细胞或全血。紧急输血循环衰竭者，尽快输红细胞或全血。紧急输血 指征：指征：1 1）体位改变时出现晕厥）体位改变时出现晕厥 2 2）括容后收缩压）括容后收缩压90-100g/L90-100g/L 3 3、建立静脉通道前，抽取一定量的静脉血备检（？）、建立静脉通道前，抽取一定量的静脉血备检（？） 补充血容量补充血容量 54 （一）食管胃底静脉曲张破裂出血（一）食管胃底静脉曲张破裂出血 药物止血：血管加压素药物止血：血管加压素 气囊压迫止血气囊压迫止血 内镜内镜下治疗内镜内镜下治疗 外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 （二）非食管胃底静脉曲张破裂出血（二）非食管胃底静脉曲张破裂出血 药物止血：抑制胃酸分泌药物止血：抑制胃酸分泌 内镜下止血内镜下止血 手术止血手术止血 介入治疗介入治疗 止血措施止血措施 55 手术治疗指征手术治疗指征 1 1、出血量多，休克，内科治疗无效出血量多，休克，内科治疗无效 2 2、止血后，、止血后，48h48h内再次大出血内再次大出血 3 3、伴穿孔，或动脉硬化出血不止者、伴穿孔，或动脉硬化出血不止者 4 4、短期内反复上消化道大出血者、短期内反复上消化道大出血者 56 1 1、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之；、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之； 2 2、防治变证、防治变证厥脱；厥脱； 3 3、缓则治其本，或标本兼治。、缓则治其本，或标本兼治。 中医急救治疗中医急救治疗 57 大黄大黄 常用中药 生大黄粉生大黄粉 3g 3g tidtid 58 白白 芨芨 白芨、乌贼骨各等份研末白芨、乌贼骨各等份研末 3g 3g tidtid 常用中药 59 田七田七 常用中药 三七粉三七粉 3g 3g tidtid 复方田七止血胶囊复方田七止血胶囊 4# 4# tidtid 60 常用中成药 云南白药云南白药 1g 1g qidqid 61 针灸止血 实证：实证： （泻法）（泻法） 呕血：上脘呕血：上脘 足三里足三里 神门神门 便血：加三阴交便血：加三阴交 大肠俞大肠俞 虚证：虚证： （补法）（补法） 呕血：上脘呕血：上脘 足三里足三里 神门神门 便血：加三阴交便血：加三阴交 大肠俞大肠俞 62 按厥脱治疗按厥脱治疗 参麦针参麦针 生脉针生脉针 参附针参附针 参附芪针参附芪针 黄芪针黄芪针 防治变证防治变证厥脱厥脱 63 辨证论治辨证论治 呕血便血 清胃泻火清胃泻火 泻肝凉血泻肝凉血 脾不统血脾不统血 气随血脱气随血脱 益气健脾 回阳固脱 胃中积热胃中积热 肝火犯胃肝火犯胃 泻心汤泻心汤 龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤 归脾汤归脾汤 独参汤独参汤 四味回阳饮四味回阳饮 实证实证虚证虚证 64 急急 性性 出出 血血7 7 述述 要要 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 急急 救救 处处 理理 诊诊 疗疗 权权 变变 预防与调护预防与调护 古今相关理论古今相关理论 65 济生方济生方：所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强：所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强 食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。 景岳全书景岳全书：血本阴精，不宜动也，而动则为病；血：血本阴精，不宜动也，而动则为病；血 主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由火，火盛主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由火，火盛 则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存 景岳全书景岳全书：凡治血证，须知其要，而血动之由，惟：凡治血证，须知其要，而血动之由，惟 火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气 虚气实，知此而得其所以，则治血之法无余义矣。虚气实，知此而得其所以，则治血之法无余义矣。 医学入门医学入门：血病每以胃病收功，胃气一复，其血自：血病每以胃病收功，胃气一复，其血自 止。止。 古今相关理论古今相关理论 66 病例分析 黄某，女，黄某，女，2626岁。岁。 主述主述: : 反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛5 5年，加重伴黑便年，加重伴黑便2 2天。天。 现病史现病史: : 患者平素工作紧张，饮食不规律，于患者平素工作紧张，饮食不规律，于5 5年前冬季开年前冬季开 始出现胃始出现胃 脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在附近脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在附近 医院行胃镜医院行胃镜 检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中 药治疗，病情可缓解，时有发作，口服上述药物治疗，病药治疗，病情可缓解，时有发作，口服上述药物治疗，病 情基本稳情基本稳 定。昨日患者因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部定。昨日患者因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部 胀痛，上厕所时胀痛，上厕所时 感头昏，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继感头昏，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继 而排黑便而排黑便2 2次，量次，量 约约500ml500ml，质烂，头晕，乏力，遂来我，质烂，头晕，乏力，遂来我 院就医，查大便潜血院就医，查大便潜血 (+(+），收入留观区。），收入留观区。 67 病例分析 入院症入院症: :神清疲乏，面色苍白，头晕，腹神清疲乏，面色苍白，头晕，腹 胀，眠可，纳少，小胀，眠可，纳少，小 便调，便调， 今日又排黑便一次，量约今日又排黑便一次，量约200ml200ml，无肝胁痛，无黄疸，无肝胁痛，无黄疸， 无发热。舌燥苔黄，无发热。舌燥苔黄， 脉弦数。脉弦数。 体查：体查： T T：36.836.8 P: 90 P: 90次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP： 100/60mmHg 100/60mmHg 一般情况：神清一般情况：神清, , 贫血貌，皮肤、粘膜无黄染及斑疹、出血点贫血貌，皮肤、粘膜无黄染及斑疹、出血点 ， 浅表淋巴结未及肿大。浅表淋巴结未及肿大。 肺肺 部：双肺呼吸音清部：双肺呼吸音清, ,双肺未闻及干湿罗音。双肺未闻及干湿罗音。 68 病例特点病例特点 1 1、年青女性，初次发病，、年青女性，初次发病， 十二指肠球部溃疡病。十二指肠球部溃疡病。 曾服解热镇痛药。曾服解热镇痛药。 2 2、排黑便、排黑便3 3次，面白，次，面白， 头晕，乏力，腹胀，头晕，乏力，腹胀， 舌燥苔黄，舌燥苔黄， 脉弦数脉弦数 3 3、大便潜血：（、大便潜血：（+） 病例分析 心心 脏：心前区无隆起，心浊音界不大，心率脏：心前区无隆起，心浊音界不大，心率9090次次/ /分，分， 律齐，各瓣膜区未闻及杂音。律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹腹 部：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下部：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下 未及，肠鸣音未及，肠鸣音 稍活跃，约稍活跃，约8 8次次/ /分，双肾无叩击痛。分，双肾无叩击痛。 神经系统：生理反射存，病理反射未引出。神经系统：生理反射存，病理反射未引出。 理化检查：理化检查： 血常规血常规: HGB 80g/L : HGB 80g/L 大便潜血：（大便潜血：（+） 69 病例分析 中医诊断中医诊断: : 1. 1.血证（实证）血证（实证） 2.2.胃痛（脾虚胃热）胃痛（脾虚胃热） 西医诊断西医诊断: : 1. 1.急性上消化道出血急性上消化道出血 2.2.十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 3.3.继发性贫血（中度）继发性贫血（中度） 70 病例分析 处理处理: : 1 1、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之 2 2、一般治疗：吸氧、平卧，血压、心电监测，开放静脉、一般治疗：吸氧、平卧，血压、心电监测，开放静脉 通道，扩容（林格氏液、通道，扩容（林格氏液、0.9%NS0.9%NS，5%GNS5%GNS，参麦针，参麦针， 血压低时可用低右或血定安）。血压低时可用低右或血定安）。 3 3、止血为先，中药：冰冻紫黄液、紫地宁血散、白芨粉、止血为先，中药：冰冻紫黄液、紫地宁血散、白芨粉 ，三七粉，云南白药，三七粉，云南白药， 西药：抗纤、止血敏、西药：抗纤、止血敏、6-6-氨基已酸、立止血。氨基已酸、立止血。 4 4、相关检查：三大常规（血型、潜血）、急诊生化、凝、相关检查：三大常规（血型、潜血）、急诊生化、凝 血三项、肝功血三项、肝功1212项、胃镜等项、胃镜等 71 病例分析 5 5、制酸（洛赛克等）。、制酸（洛赛克等）。 6 6、治法：清热泻火，凉血止血。予泻心汤加减：、治法：清热泻火，凉血止血。予泻心汤加减： 黄芩黄芩12 12 黄连黄连10 10 大黄大黄6 6 鱼古鱼古1010 地榆地榆15 15 白芨白芨12 12 小蓟小蓟1010 72 补充：三腔二囊管的应用 73 三腔二囊管的应用背景 三腔二囊管的适应症与禁忌症 三腔二囊管的原理 留置三腔二囊管的操作方法 三腔二囊管的护理 三腔二囊管的注意事项 74 门静脉高压症 概念：门静脉的血流受阻、血液瘀滞时 引起门静脉系统压力增高。 三腔二囊管的应用背景 75 门静脉高压症 原因 肝内疾病 肝外门静脉阻塞 三腔二囊管的应用背景 76 （1）脾肿大、脾功能亢进 （2）呕血和黑便 （3）腹水 （4）食管胃底静脉曲张破裂 三腔二囊管适用于 门静脉高压症 临床表现 77 食管、胃底静脉曲张 破裂出血的机理 胃底、食道下段静脉是门静脉与上腔 静脉的交通支，当门静脉压力高于 24cmH2O以上时，血流阻力增高，血液逆 流致胃冠静脉、食道静脉，引起胃底、食管 下段静脉曲张，表面粘膜变薄，破裂而发生 急性大出血。 78 三腔二囊管压迫止血 食管、胃底静脉曲张破裂出血 治 疗 79 三腔二囊管适应症与禁忌症 【适应证】 主要用于因门静脉高压引起的胃 底、食道下段静脉破裂出血，应用血管加压 素或内镜治疗均无效的患者。 【禁忌证】严重冠心病、高血压、心功能不 全者慎用。 80 原理：利用气囊压迫胃底和食道下段静脉，以 达到止血的目的。 三腔： 一腔充气后形成圆形气囊压迫胃底 二腔充气后形成椭圆形气囊压迫食道下段 三腔通胃腔可以行吸引冲洗和注入止血药 三腔二囊管原理 81 三腔二囊管结构图 82 留置三腔二囊管操作方法 步骤一 备物：1、备插胃管的所需用物； 2、增加止血钳两个、石蜡油50ml、负压引 流瓶一个、滑轮牵引装置、橡胶塞、绷带 血压计、500g砂袋（或500ml液体瓶）一