重症患者的肠内营养指南解读课件

本指南采用SIGN分级标准: A级:推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究 的结果, B级:推荐为描述研究、比较研究的结果, C级:推荐为专家意见。 2001 年，苏格兰院际指南网络（The Scottish Intercollegiate Guidelines Network， SIGN）发布的证据分级和推荐强度 一、营养支持的应用 1、所有3d内无法通过经口进食满足营养需求 的重症患者需要接受EN。 (C级推荐) 由于伦理方面的原因，无法进行ICU患者在 无营养支持的情况下能够生存多少时间的 研究。 术后患者812d，如口服摄入不足，将出 现营养不良。 瑞典1项研究：仅予糖250300g/d，14d 死亡率10倍TPN。 2、没有证据显示重症患者接受早期EN可以 改善相关转归参数。但是专家推荐血流动 力学稳定的重症患者,若胃肠道功能健全,应 该早期(24h之内)接受适量喂养。 (C级推荐) 仅1项研究评估重症患者早期EN。 大多数研究病例为创伤或腹部手术患者。 （2项meta分析，2项系统回顾） 1项meta分析 包括15项随机对照研究 病例：手术、创伤、头颅损伤、烧伤或内 科重症成人患者 结论：早期EN可显著降低感染并发症及住 院时间 Zaloga： 1项系统性回顾分析 包括19项早期EN研究 结论：1项研究发现生存率提高；15项研究 发现住院时间、感染及其他并发症发生率 降低；认为有1级证据支持早期EN。 Heyland： Cochrane 图书馆文献回顾 6项研究，其中1项为重症患者 结论：早期EN-重症患者 （B级推荐） -其他ICU患者（C级推荐） 单项研究 Graham: 32例合并颅脑损伤的多发伤，早期空肠喂 养(2102kcal/d)及延后胃喂养(1100kcal/d)。 结果：感染发生率及ICU住院时间均明显降 低。 1项新近研究：依据2项meta分析 评估早期（1d）与延后（5d）EN对机械通 气患者的影响 结论： 早期EN者VAP发生率较高(49.3%vs30.7%), ICU住院时间较长(13.614.2d vs 9.87.4d)。 EN喂养量应该根据疾病进展和肠道耐受的 情况作出适当调节,因此不作总体推荐。 在重症疾病的急性期和开始阶段,外源性能 量补充不应超过2025 kcalkg-1d-1,否则可 能会对患者转归造成不良影响。 在重症疾病处于分解恢复期时,外源性能量 摄入应提供2530 kcalkg-1d-1的能量。 (C级推荐) 目前，对重症患者避免使用超过实际需求 的营养支持已取得共识，虽然尚未得到随 机对照研究的证实。 在最初7296h，所供热卡不应超过2530 （男）或2025（女）kcal/d。 一项前瞻性队列研究 ICU96h，2组患者，分别接受目标值33 66%和66100%。 前者生存率较高。但未能解释疾病严重程 度、营养不良发生率及住院时间。 最近1项研究显示： 若累积能量不足10,000kcal，相关并发症发 生率增加（感染、伤口愈合） 4、严重营养不良的患者应接受2530kcalkg-1d-1 的EN。对于无法耐受肠内喂养的患者(如胃 残留较高的患者),可以考虑静脉输注胃复安 和红霉素。 (C级推荐) 1项meta分析 包括18项随机对照研究，评价胃肠动力药 对重症病人疗效。 其中6项观察放置空肠营养管后予以动力药 ，11项观察胃肠道功能，1项观察胃复安预 防肺炎的作用。 10项研究中有8项证实胃肠动力药有助于促 进胃肠道通过（gastrointestinal transit）。 Yavagal等的研究显示:胃复安对肺炎发生率 无影响。 1项研究报告胃复安对严重颅脑损伤患者的 胃排空没有影响。 另外1项研究显示：红霉素与空白对照组比 较对耐受48h喂养量有显著性差异。 结论:没有充分证据支持在重症患者中使用 胃肠动力药。对于无法耐受EN患者可以使 用胃复安或红霉素以缓解症状。不建议使 用西沙必利。 二、营养支持途径 5、对于能够耐受肠内喂养的患者,EN是营养 支持的主要途径。 （C级推荐） 1项meta分析及1项系统回顾分析 Meta分析包括27个研究，1829例患者。其 中20个比较EN与PN、7个比较口服营养与 PN。大多数病例为择期手术患者，而非重 症患者。 结论：死亡率均无显著性差异；但EN和口 服营养者感染的风险较PN为低。对重症患 者及住院时间未作评估。 Lipman等系统回顾分析 仅显示EN在费用方面较PN低，而相关并发 症（感染、肠道细菌易位、住院时间，以 及死亡率等）并未降低。 研究结果未表明EN更符合“生理”。 仅在腹部创伤患者发现EN有助于降低感染 发生率。 6、在重症患者的EN中,采用空肠管与采用鼻 胃管的效果没有显著差异。 （C级推荐） 11项随机对照研究：比较鼻-空肠营养管和 鼻-胃管 其中5项接受每一种方法，3项研究无差异 ，1项胃管喂养更好，另外1项空场管喂养 更好。 3项研究显示经空肠喂养者肺炎发生率较低 ，但死亡率与住院时间方面2种喂养方式均 无差异。 7、对于那些能够耐受EN,且能够通过EN达到 或接近喂养目标的患者,应避免增加PN 。 (A级推荐) 8、若通过单纯EN无法满足患者的营养需求, 那么不足的部分应通过PN补充。对于不能 耐受EN的患者,PN支持应小心进行,营养补 充的量应该相当于其营养需求的水平,要避 免过度喂养。 (C级推荐) Dhaliwal：1项meta分析 包括5项研究，比较EN与EN+PN 结论：死亡率、感染发生率、住院时间及 机械通气时间无显著性差异。 这些研究中大多数患者通过EN可以达到较 低的目标值。由于更多的能量供给与预后 不良有关。因此，对这些患者不建议增加 PN。 三、营养制剂配方 9、大多数重症患者适宜用整蛋白制剂,并没有 证据显示短肽制剂可以改善患者的临床症 状。 (C级推荐) 由于sepsis可降低胰腺外分泌，而影响消化 及吸收。因而，重症患者是否适宜接受整 蛋白制剂引起关注。 4项针对短肽制剂的随机对照研究，其结果 相互矛盾。 其中2项腹泻发生率降低，1项增加，1项无 差异。 10、在以下这些患者中,应用免疫营养制剂(添加了精氨酸、 核苷酸和-3脂肪酸的制剂)比标准肠内营养制剂更有优越 性。 (1). 上胃肠道择期手术患者(A级推荐) (2). APACHE25分者甚至有 上升趋势。 ICU住院时间无显著性差异；院内感染率有 降低趋势，菌血症发生率明显下降 Bertolini认为免疫营养制剂对重症患者而言 风险大于益处。由于在严重sepsis患者的研 究过程中使用免疫营养制剂组死亡率明显 高于使用标准制剂组（44.4% vs 14.3%）， 而不得不中断该研究。 11、对于患有严重疾病的ICU患者,若其不能 耐受每天700 ml以上的肠内制剂,那么不应 添加精氨酸、核苷酸和-3脂肪酸 。 (B级推荐) 对于无法耐受72h内2500ml肠内营养液者， 有报道显示免疫营养制剂可能存在不利影 响。由于难于预测患者能够耐受营养液的 量，因此，对重症患者不建议常规添加精 氨酸、核苷酸和-3脂肪酸 3项meta分析、3项系统回顾分析 Heyland的meta分析:对择期手术患者，虽然 感染率及住院时间下降，但对死亡率无影 响。重症患者的住院时间也下降，但感染 率无影响。由于在重症患者中发现死亡率 有增加趋势，故对重症患者不建议添加免 疫营养制剂。 Heys等meta分析：感染并发症（伤口感染 、腹腔内脓肿、肺炎）及院内感染等并无 显著性差异。 重症患者死亡率更高，有可能导致平均住 院时间及感染率的下降。 Nitenberg等系统回顾及Beale等meta分析： 结论：免疫营养制剂可降低患者住院时间 12、在烧伤患者中,微量元素(铜、硒、锌)的补 充量应该高于标准制剂 (A级推荐) 13、在烧伤和创伤患者中,应该在标准肠内制 剂基础上添加谷氨酰胺 (A级推荐) Gottschlich： 双盲试验，50例患者随机分成3组。实验组 低脂配方中添加精氨酸，组氨酸和半胱氨 酸加入1个标准配方和高脂配方中； 结果:死亡率分别是实验组2/17、标准组 1/14、高脂组7/19；机械通气时间分别为9 、10、14d 另1项研究：49例患者随机分成免疫配方组 和标准高蛋白组。结果显示前者死亡率高 （20% vs 12.5%），但住ICU或住院时间无 差异。 1项随机对照研究显示：烧伤后补充微量元 素可降低支气管肺炎的发生率及减少住院 时间。 14、在ARDS患者中，应在EN中添加-3脂肪 酸和抗氧化剂。 （B级推荐） 仅1项前瞻性、随机双盲对照研究 特殊的高脂配方,添加二十碳五烯酸(EPA)、 -亚麻酸及抗氧化剂，但不含谷氨酰胺、精 氨酸及核酸。 146例患者纳入，对98例进行评价：与标准 高脂配方比较，添加EPA组其BALF中每ml 的总细胞数和中性粒细胞数均明显下降； 机械通气及ICU住院时间减少，器官衰竭的 发生率