宫腔镜并发症防治的现代观点ppt课件

宫腔镜并发症防治的宫腔镜并发症防治的 现代观点现代观点 首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心 夏恩兰夏恩兰 宫腔镜的临床应用宫腔镜的临床应用 2020年的历史年的历史，安全，安全，有效，简单，微，有效，简单，微创。创。 并发症少，有些危及生命并发症少，有些危及生命 气体栓塞气体栓塞 TURPTURP综合征综合征 出血出血 感染感染 未及未及时发现的子宫时发现的子宫穿孔穿孔 宫腔镜的临床应用宫腔镜的临床应用 2020年的历史年的历史，安全，安全，有效，简单，微，有效，简单，微创创 并发症少，有些危及生命并发症少，有些危及生命 气体栓塞气体栓塞 TURPTURP综合征综合征 出血出血 感染感染 未及未及时发现的子宫时发现的子宫穿孔穿孔 严加预防，可以避免严加预防，可以避免 宫腔镜的临床应用宫腔镜的临床应用 日趋普及日趋普及 诊断发展到手术治疗诊断发展到手术治疗 强调安全性，强化安全意识，以便趋利除弊将强调安全性，强化安全意识，以便趋利除弊将 有利于宫腔镜临床应用的健康发展有利于宫腔镜临床应用的健康发展 并发症并发症的发生率及顺位的的发生率及顺位的变化变化 12%12% (1995)(1995) 3%3% (2007)(2007) TURP:TURP: 减少和减轻减少和减轻 深入认识深入认识无电解质灌流液对人体病理生理无电解质灌流液对人体病理生理影响影响 用用生理盐水灌流的等离子双极电切镜生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世问世 子宫穿孔子宫穿孔: : 第一位第一位 子宫出血子宫出血: : 第二位第二位 手术类型手术类型 TCRA:TCRA: 4.48%4.48% TCRM / TCRSTCRM / TCRS次之次之 远期并发症远期并发症: : TCRETCRE 术中并发症术中并发症: :子宫穿孔的子宫穿孔的高危因素高危因素 患者方面患者方面术者方面术者方面 宫颈手术史宫颈手术史 子宫屈度过大子宫屈度过大 宫腔过小宫腔过小 经验不足经验不足 对设备不熟悉对设备不熟悉 缺乏解剖知识和技巧缺乏解剖知识和技巧 扩宫力量过强扩宫力量过强 宫内视野不清宫内视野不清 缺乏缺乏B B超监护超监护 一、子宫穿孔的临床表现一、子宫穿孔的临床表现 宫腔塌陷，视线不清宫腔塌陷，视线不清 宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜 B B超超: : 子宫周围有游离液体子宫周围有游离液体 见灌流液大量翻滚涌入腹腔见灌流液大量翻滚涌入腹腔 腹腔镜腹腔镜: : 浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面 大量灌流液进入腹腔大量灌流液进入腹腔 伤及邻近器官伤及邻近器官: : 体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞 子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理 子宫子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行 观察观察 子宫子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立 即剖腹即剖腹探查探查 穿孔穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观情况不明者，应行腹腔镜检查，以观 察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹 腔镜下电凝止血，破孔较大者需腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合缝合 CravelloCravello报道报道21162116宫腔镜手术，宫腔镜手术，3434例子宫穿例子宫穿 孔，其中孔，其中3333例（例（97%97%）术中发现处理，无）术中发现处理，无 后遗症后遗症 子宫穿孔的预防子宫穿孔的预防 宫颈宫颈预处理预处理： 宫颈宫颈扩张扩张棒棒 米米索前列索前列醇醇 B B超超 / / 腹腔镜监护：腹腔镜监护： 宫深宫深6cm6cm 宫颈狭窄宫颈狭窄 子宫中隔子宫中隔 宫腔粘连宫腔粘连 剖腹产史剖腹产史 pp操作技巧：操作技巧： 视野不清不通电视野不清不通电 TCRETCRE每部位切一刀每部位切一刀 EAEA通电通电 + +循轴滚动循轴滚动 TCRMTCRM：药物预处理：药物预处理 B B超子宫周围见液体发现穿孔超子宫周围见液体发现穿孔 10 子宫穿孔的子宫穿孔的B B超声所见超声所见 11 假道 12 LSLS监护监护TCRTCR子宫穿孔子宫穿孔 13 子宫穿孔子宫穿孔 警惕警惕邻近脏器邻近脏器损伤损伤 肠管肠管损伤最为损伤最为常见常见 术后腹痛术后腹痛或腹膜炎症或腹膜炎症状：剖腹探查状：剖腹探查 宫腔镜宫腔镜手术子宫穿孔手术子宫穿孔史史: : 产科子宫破裂产科子宫破裂 子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理 子宫子宫底部底部穿孔：缩穿孔：缩宫素及宫素及抗生素抗生素 侧壁侧壁及峡部及峡部穿孔：可伤穿孔：可伤及血管及血管，剖腹探查，剖腹探查 情况不明：腹腔镜检查，观察出血来源，电凝情况不明：腹腔镜检查，观察出血来源，电凝 止血或缝合止血或缝合 CravelloCravello报道报道21162116宫腔镜手术，宫腔镜手术，3434例子宫穿孔例子宫穿孔 ，其中，其中3333例（例（97%97%）术中发现处理，无）术中发现处理，无后遗症后遗症 二、术中出血二、术中出血 小静脉小静脉出血出血: : 创面创面渗渗血血 70mmHg70mmHg的宫内压即可的宫内压即可止血止血 缓慢缓慢降低宫内压力，看清降低宫内压力，看清出血点出血点 4060W4060W的的凝固电流电凝凝固电流电凝止血止血 术中出血术中出血 大静脉出血：大静脉出血： 量多但无波动量多但无波动 球囊导尿管止血球囊导尿管止血 注水注水1050ml1050ml 压迫宫腔压迫宫腔h h 术中出血术中出血 动脉出血：动脉出血： 需立即放置注水球囊压迫止血需立即放置注水球囊压迫止血 应有子宫动脉阻断或子宫切除的准备应有子宫动脉阻断或子宫切除的准备 血压突然下降血压突然下降 紧急剖腹是惟一能挽救生命的方法紧急剖腹是惟一能挽救生命的方法 术中出血术中出血 血管血管层位于粘膜下层位于粘膜下56mm56mm，大约在子宫肌壁，大约在子宫肌壁 内内1/31/3处，有较多的血管穿行处，有较多的血管穿行其间其间 切割切割过深达血管层时，可致大量出血，且不易过深达血管层时，可致大量出血，且不易 控制控制 宫颈管出血宫颈管出血 扩张扩张扩张扩张 撕裂或操作撕裂或操作时时时时的的损伤损伤损伤损伤 ，必要，必要时缝时缝时缝时缝 合止血合止血 。 子子宫宫宫宫峡部的峡部的侧侧侧侧壁切割壁切割过过过过深，可深，可伤伤伤伤及子及子宫动宫动宫动宫动 脉脉 下行支下行支 有人建有人建议议议议切割切割终终终终止在子止在子宫宫宫宫峡部或用峡部或用滚滚滚滚球球电电电电凝凝 宫颈宫颈宫颈宫颈 管管 术中出血的高危因素术中出血的高危因素 子宫穿孔子宫穿孔 动静脉瘘动静脉瘘 植入胎盘植入胎盘 宫颈妊娠宫颈妊娠 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 凝血功能障碍等凝血功能障碍等 减少术中出血的对策减少术中出血的对策 术前药物预处理术前药物预处理 术中缩宫素、止血剂术中缩宫素、止血剂 联合腹腔镜监护联合腹腔镜监护 预防性子宫动脉阻断术预防性子宫动脉阻断术 高位高位 后路后路 前路前路 三三、 TURPTURP综综综综合征合征 单极单极( (第一代第一代) TCR ) TCR 使用使用非电解质灌流液，大非电解质灌流液，大 量量吸收吸收: : 体液超负荷体液超负荷 稀释稀释性性低钠血症低钠血症 首先首先表现心率缓慢和血压表现心率缓慢和血压增高增高 然后然后血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物 模糊、焦虑不安、精神紊乱和模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡昏睡 诊治诊治不及时，不及时，继而抽搐继而抽搐、心血管功能衰竭、心血管功能衰竭 甚至甚至死亡死亡 TURPTURP综综综综合征的合征的处处处处理理 血清血清钠钠钠钠离子离子浓浓浓浓度下降至度下降至120-130 mmol/L120-130 mmol/L， 静脉静脉给给给给予速尿予速尿10-20mg10-20mg 限制限制液体入液体入量量 每每4 4小小时检测时检测时检测时检测 一次血一次血钠钠钠钠清离子清离子浓浓浓浓度，直到度，直到 超超过过过过130mmol/L130mmol/L为为为为止止 血清血清钠钠钠钠离子离子浓浓浓浓度低于度低于120mmol/L120mmol/L或出或出现现现现明明 显脑显脑显脑显脑 病症状者病症状者，均，均应给应给应给应给 予高渗予高渗氯氯氯氯化化钠钠钠钠治治疗疗疗疗 ，一般常用，一般常用3 3或或5 5的的氯氯氯氯化化钠钠钠钠溶液溶液 补给钠量的计算公式补给钠量的计算公式 所所需需补钠补钠补钠补钠 量（量（血血钠钠钠钠正常正常值值值值测测测测得血得血钠值钠值钠值钠值 ） 5252 公斤体重公斤体重 指指人的体液人的体液总总总总量占体重的量占体重的5252 举举举举例：如患者体重例：如患者体重为为为为60kg60kg，测测测测得血清得血清钠为钠为钠为钠为 125mmol/L125mmol/L。应补钠应补钠应补钠应补钠 量量为为为为： 所需所需补钠补钠补钠补钠 量（量（142mmol/L142mmol/L125 mmol/L125 mmol/L）5252 6060 = = 530.4mmol/L530.4mmol/L。 每每1ml 51ml 5氯氯氯氯化化钠钠钠钠溶液含溶液含钠钠钠钠离子离子0.85mmol0.85mmol 所需所需5 5氯氯氯氯化化钠钠钠钠 530.40.85530.40.85 = = 624ml624ml 补给钠量的方法补给钠量的方法 开始先开始先补给总补给总补给总补给总 量的量的1/31/3或或1/21/2 再再根据神志、血根据神志、血压压压压、心率、心律、肺部体、心率、心律、肺部体 征及血清征及血清钠钠钠钠的的变变变变化决定余量的化决定余量的补补补补充充 切忌切忌快速、高快速、高浓浓浓浓度静脉度静脉补钠补钠补钠补钠 ，以免造成，以免造成暂暂暂暂 时时时时性性脑脑脑脑内低渗透内低渗透压压压压状状态态态态，使，使脑组织间脑组织间脑组织间脑组织间 的液的液 体体转转转转移到血管内，引起移到血管内，引起脑组织脑组织脑组织脑组织 脱水，脱水，导导导导致致 大大脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤 。 TURPTURP综综综综合征合征 2020例在手例在手术术术术后期停止后期停止1010分分钟钟钟钟甘氨酸甘氨酸灌注，可灌注，可 减少减少进进进进入血管内液体的入血管内液体的38.75%85.81%38.75%85.81%，平均，平均 67.09%67.09%。可能由于凝血。可能由于凝血块块块块封封闭闭闭闭了血管，防止了血管，防止 了灌流液了灌流液进进进进入入体循体循环环环环 Kumar 等离子等离子双极双极宫宫宫宫腔腔镜电镜电镜电镜电 切可使用生理切可使用生理盐盐盐盐水灌流水灌流 ，不会，不会发发发发生低生低钠钠钠钠血症，但仍有体液超血症，但仍有体液超负负负负荷的荷的 危危险险险险，已有因使用生理，已有因使用生理盐盐盐盐水而忽略了液体控水而忽略了液体控 制制导导导导致肺水致肺水肿肿肿肿和死亡的个例和死亡的个例报报报报道道 Morris Wortman. In：Keith Isaacson. Gynecologic Endoscopic Surgery. Elsevier Inc, 2006,192. TURPTURP综综综综合征的合征的预预预预防防 术术术术前前宫颈宫颈宫颈宫颈 和子和子宫宫宫宫内膜内膜预处预处预处预处 理理 术术术术中尽量采取低中尽量采取低压压压压灌流，灌流，宫宫宫宫腔内腔内压压压压 平均平均动动动动脉脉压压压压水平水平 避免避免切除切除过过过过多的子多的子宫宫宫宫肌肌层层层层组织组织组织组织 手手术术术术时间时间时间时间 不超不超过过过过1 1 h h 手手术术术术达达30min30min静推速尿静推速尿20mg20mg 严严严严密密监测监测监测监测 灌流液差灌流液差值值值值，达，达10002000ml10002000ml尽快尽快结结结结束束手手术术术术 检测检测检测检测 血中血中电电电电解解质浓质浓质浓质浓 度度。 CorsonCorson等等报报报报道在道在宫颈宫颈宫颈宫颈 3 3点和点和9 9点分点分别别别别注射注射10ml10ml垂体后叶素垂体后叶素 稀稀释释释释液（垂体后叶素液（垂体后叶素10U+10U+生理生理盐盐盐盐水水80ml80ml），使子），使子宫宫宫宫强强烈烈 收收缩缩缩缩并持并持续续续续至少至少20min20min，液体，液体过过过过度吸收的危度吸收的危险险险险是采用安是采用安 慰慰剂处剂处剂处剂处 理理组组组组的的1/31/3。 四、谜一样的四、谜一样的气体栓塞气体栓塞 气体栓塞气体栓塞 1 1 例报道例报道 泌尿科泌尿科报报报报道道1 1例例钬钬钬钬激光激光输输输输尿管取石尿管取石3030 胸前胸前紧紧紧紧，意，意识丧识丧识丧识丧 失，循失，循环环环环衰竭，心跳衰竭，心跳骤骤骤骤停停 气管插管，气管插管，O2O2 中心静脉中心静脉导导导导管管挤挤挤挤出出2030ml2030ml泡沫血泡沫血 经经经经食道心食道心脏脏脏脏超声：右心房，右心室大量气超声：右心房，右心室大量气 体栓子（体栓子（见图见图见图见图 ） 正正肾肾肾肾，心，心脏脏脏脏按摩，心按摩，心脏脏脏脏无收无收缩缩缩缩 4040后死亡后死亡 经食道超声心动图经食道超声心动图 右心房右心房 右心室右心室 左心室左心室 气体栓塞的气体栓塞的4 4种原因种原因 1 1) 组织气化本例最可能原因 2) 镜体从鞘内进、出， 将气体挤入膀胱 3) 灌流液挂在患者60cm以上， 灌流液空虚时，气体可进入 4) 机械原因 注水管折断 注水管与管鞘连接不紧 更换注水管时 可能预防的措施可能预防的措施 low control venous pressure 充分水化充分水化 气体栓塞的诊断困难气体栓塞的诊断困难 clinical sign nonspecfic the source of gas remines unclear 1)1)气体进入隐匿气体进入隐匿 2)2)无特殊症状无特殊症状 3)3)气体来源不明气体来源不明 气体拴塞的死亡率气体拴塞的死亡率 19971997年年BrooksBrooks收集全球气体栓塞收集全球气体栓塞1313例例 报报报报道，道，9 9例死亡（例死亡（69.23%69.23%） 2121世世纪纪纪纪美国、台湾和丹麦美国、台湾和丹麦 报报报报道道4 4例，均例，均 经抢经抢经抢经抢 救存活救存活 五、感染五、感染 l l 发发发发生率生率0.3%0.3%3%3% l l 个例个例报报报报道：道： 输卵管积水输卵管积水 宫腔积脓宫腔积脓 输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿 宫旁及圆韧带脓肿宫旁及圆韧带脓肿 严重盆腔感染严重盆腔感染 盆腔脓肿盆腔脓肿 肝脓肿肝脓肿 腹膜炎腹膜炎 菌血症菌血症 中毒性休克中毒性休克 l有盆腔炎症者术前应用预防性抗生素 六、晚期并发症 EAEA术术术术 术术术术后后宫宫宫宫内瘢痕形成和内瘢痕形成和挛缩挛缩挛缩挛缩 : : 宫宫宫宫腔粘腔粘连连连连、积积积积血血 经经经经血倒流、子血倒流、子宫宫宫宫内膜去除内膜去除输输输输卵管卵管绝绝绝绝育育术术术术后后综综综综合合 征征 月月经过经过经过经过 多子多子宫宫宫宫切除切除张张张张力性尿失禁（力性尿失禁（24% : 14%24% : 14% ） 子子宫宫宫宫内膜癌的延内膜癌的延迟诊迟诊迟诊迟诊 断断 妊娠及妊娠及产产产产科并科并发发发发症症 妊娠及产科并发症妊娠及产科并发症 EA术后妊娠70例，并发症31例 妊娠中期大出血 早产率 胎盘粘连 先露异常 71%剖宫产 围产儿死亡 Hare AA. J Obstet Gynaecol, 2005,25(2):108-114 1980-2006 Medline/EMBASE1980-2006 Medline/EMBASE文献文献 1818例宫腔镜术后妊娠子宫破裂例宫腔镜术后妊娠子宫破裂 Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(11):1064-1070. 宫颈妊娠宫颈妊娠 宫腔粘连致胎儿多发畸形宫腔粘连致胎儿多发畸形 第第2 2产程子宫破裂产程子宫破裂 产妇死亡产妇死亡 TCRTCRP P的晚期并的晚期并发发发发症症 TCRP: TCRP: 持续或复发性持续或复发性AUB: 4AUB: 4年后近年后近60%60% Henriquez DD. J Minim Invasive Gynecol, Henriquez DD. J Minim Invasive Gynecol, 2007,14(1):59-632007,14(1):59-63 . . B超发现子宫内膜病变: 10.95% （31/283) 子宫内膜癌: 2例（0.17%） Persn J. Ceska Gynekol, 2005,70(4):273-276. TCRTCRS + AS + A的的远远远远期并期并发发发发症症 TCRS+TCRATCRS+TCRA 1980-2006Medline/EMBASE1980-2006Medline/EMBASE文献：文献： 宫腔镜术后妊娠子宫破裂宫腔镜术后妊娠子宫破裂 TCRSTCRSTCRA16TCRA16例（例（89%89%） 妊娠时间：妊娠时间：16m16m（1m-5yr1m-5yr） 破裂时间：破裂时间：19-4119-41孕周孕周 死亡：死亡：4 4例胎儿，例胎儿，1 1例产妇例产妇 Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(11):1064-1070.Fertil, 2006,34(11):1064-1070. 七、第二代子宫内膜去除术的并发症七、第二代子宫内膜去除术的并发症 有热无电：有热无电： 避免了电损伤避免了电损伤 第一代第一代EAEA术的远期并发症均可发生术的远期并发症均可发生 整体整体EAEA术：术： 皮肤烧伤：皮肤烧伤：2 2例例度度 肠管热损伤：肠管热损伤：8 8例，例，1 1例死亡例死亡 坏死性筋膜炎：导致女阴切除，输尿管皮下造坏死性筋膜炎：导致女阴切除，输尿管皮下造 口和双侧膝下截肢口