心搏暂停和心动过速依赖性尖端扭转性室速精选课件

Locati EH et al, JACC 1992 心搏暂停和心动过速依赖性尖端扭转性室速 奎尼丁增加QT间期晚电位（QTU波）， 在快慢搏动后诱发尖端扭转性室速。 红霉素对心肌电位和心电图的影响 其他非心脏病药物，如红霉素主要对 QT间期产生影响，某些药物之间发生相互 作用，对心脏产生严重的不良反应（如抗 心律失常药抗抑郁药抗生素可诱发 低钾血症的利尿剂） Bartter综合征 低钾(K+ 3.7 mEq/l) M.M, 男, 17岁岁 Locati EH, 2000 一年轻Bartter综合征患者因自发 性低钾血症致晚期QTc 延长，频发非 持续性多形性室速。 血透前血透后p QRS (msec)80+1680+16ns RR (msec)940+31930+48ns QT (msec)352+32374+590.05 QTc (msec)399+26428+380.0005 DQTc max-min 53+2189+650.01 QTc_CV4.6+1.57.2+4.90.01 K+ (mEq/l)5.2+0.83.5+0.60.0001 Mg+2 (mEq/l)2.8+0.62.1+0.40.0001 血透前后离子成分的变化及心室肌复极化改变 血透过程中K+ 和 Mg2快速降低，QTc间 期及QT离散度均轻度增加。 下一张幻灯片显示的是30例正常人血透过 程中QTc 和 QT离散度的个体性变化。 PRE-HDPOST-HD 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260p=0.004 n=30 QTc max-min (msec) PRE-HDPOST-HD 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480 500 520 540p=0.002 n=30 QTc (msec) 血透过程中QTc 和QT 离散度的改变 致心律失常作用可能有使用-依赖效应 心率增快时阻滞更广 心率增快时心室传导过度延缓（ QRS) 心率增快时心室复极化过度延缓( QT) 上述效应可能与受体阻滞剂有关 钠、钾离子通道阻滞剂 基线 QT 340 ms QTc 347 ms 奎尼丁 QT 380 ms QTc 388 ms Locati EH, 2005MG,女性, 65岁 同一正常个体的相同心动周期中， 奎尼丁对QT、QTc间期和QT形态的影 响 奎尼丁 阻滞活化的Ikr 心动过速时阻滞效应 更为明显，与使用-依赖 效应相一致。 基线 奎尼丁 R-R 最低 710 msR-R最高 980 ms Locati EH et al, JACC 1998 MG, Female, 65 yrs 此例正常个体，心率越快，奎尼 丁的阻滞作用越明显，且在短心动周 期中QT 及 QTc间期的延长更明显， 验证了奎尼丁的“使用-依赖效应” QT 间期的心率依赖性 基线奎尼丁 Locati EH et al, JACC 1998 QTe/RR 0.12, QTec 461 ms QTa/RR 0.24, QTac 374 ms QTe/RR 0.21, QTec 431 ms QTa/RR 0.26, QTac 363 ms MG, Female, 65 yrs 因此，QT/RR 回归斜率尤其是QTend/ RR的相关性，在使用奎尼丁后显著降低， 并呈现非线性回归。 索它洛尔（及胺碘酮）呈使用-依赖相 反的效应，表现为较长的心动周期（心率 减慢时）中有较长的QT间期。 索它洛尔的反使用依赖效应 Shimizu W et al, Am J Cardiol 1996 不同抗心律失常药物对正常个体 QTend/RR 及QTapex/RR 的效应 （下张幻灯显示）。 普罗帕酮 Slope = 0.35 r = 0.85 QTc 493 ms 胺碘酮 Slope = 0.19 r = 0.84 QTc 464 ms 双异丙吡胺 Slope = 0.23 r = 0.80 QTc 501 ms 索它洛尔 Slope = 0.28 r = 0.53 QTc 445 ms 使用不同抗心律失常药物后的心率依赖性QT间期 心率 性别 昼夜节律趋势 自主神经系统 药物（抗心律失常药/非抗心律失常药） 代谢紊乱 (K+, Ca+ ) 心肌缺血 编码心血管离子通道的基因突变 QT间期的动态调节 心梗后伴或不伴恶性室性心律失常者QTc的昼夜变异 Bayes de Luna, Am Heart J 1997 IMA后伴室颤/室速者 IMA后不伴室颤/室速者 IMA后的患者，尤其是有恶性室性 心律失常发作史者，可以观测到QTc 和QTc变异性(QTc 峰值) 的增加。 心梗后患者分别接受安慰剂（虚线）和美托洛尔（实线）治疗后 的QT/RR 回归关系 Hintze et al, ANE 1997 心梗后患者的QT/RR 回归关系同 样受药物影响，美托洛尔组斜率降低 （与虚线相比，实线所示：心率增快 时， QT间期的缩短较少），但这方 面的数据资料较少且尚存在争议。 心率 性别 昼夜节律趋势 自主神经系统 药物（抗心律失常药/非抗心律失常药） 代谢紊乱 (K+, Ca+ ) 心肌缺血 编码心血管离子通道的基因突变 QT间期的动态调节 CurrentCurrent 动作电位时程、离子电流和基因突变 Priori SG et al, Eur Heart J 1999 单一突变可影响动作电位时相特异 性离子流的活性，如HERG的突变可调 节心室复极晚期IKr离子流的活性。 Schwartz et al, Circulation 1995 不同基因型的长QT综合征患者运动试验中的 QT-RR关系 运动试验中，不同基因型的长QT 综合征患者，其QT间期随心动周期长 短变化的能力不同。这在3型长QT综合 征尤为明显，此类患者SCN5A基因突 变改变了Na+ 电流，表现为心率增快时 QT间期缩短较正常人更为明显。 LQTS患者24小时动态心电图监测到的QT间期 和心动周期的关系 QT 间期 (ms) RR间期 (ms) LQT3 LQT3 患者患者 LQT1 LQT1 患者患者 对照对照 LQT2 LQT2 患者患者 LQTS患者QT/RR斜率与正常个体 不同，且不同基因型的LQTS斜率也 不同。 LQT1患者 LQT2患者 LQT3患者 KVLQT1突变 HERG突变 SCN5A突变 LQTS患者心率-依赖性QT间期 不同基因型的LQT综合征的QT/RR 斜 率不同，LQT1斜率较平 (心率增快时QT缩 短较少)，LQT3斜率较陡(心率增快时QT 缩短较多，心率减慢时QT延长较多)。 不同基因型LQT综合征患者QT昼夜变异性 Stramba Badiale et al, It Heart J 2000 LQT3患者的夜间(心率较慢时)QTc延 长更显著，此类患者多在夜间睡眠时发生 心脏不良事件；LQT 1患者，白天(心率较 快时) QTc延长更显著，此类患者多在活动 或激动时发生心脏不良事件，这一现象与 我们的预期结果一致。 QT 动态变化的临床应用 筛选具有发生恶性心律失常潜在危险的患者 检测抗心律失常药和非心脏病药物的 促心律失常效应 评价先天性离子通道病（ LQTS） AMZ1eqCP!4gtFR&6jvHU(9lyKW+boANZ1eqDP!4gtFS&6jvIU(9lyKX+boANZ1eqDP$4gtFS&6jvIU)9lyKX+boANZ2eqDP$4gtFS&7jvIU)9lyKX+coANZ2eqDP$4htFS&7jvIU)9myKX+coANZ2erDP$4htFS&7jwIU)9myLX+coBNZ2erDQ$4htGS&7jwIV)9myLX+coBN#2erDQ$4htGS*7jwIV)9myLX0coBN#2erDQ$5htGS*7jwIV)amyLX0coBN#2frDQ$5htGS*7kwIV)amyLX0cpBN#2frDQ$5huGS*7kwJV)amzLX0cpBO#2frEQ$5huGT*7kwJV)amzLY0cpBO#2frEQ%5huGT*7kwJV-amzLY0cpBO#3frEQ%5huGT*8kwJV-amzLY0dpBO#3frEQ%5iuGT*8kwJV- anzLY0dpCO#3fsEQ%5iuHT*8kxJV-anwIV)amyLX0coBN#2frDQ$5htGS*7kwIV)amyLX0cpBN#2frDQ$5huGS*7kwJV)amzLX0cpBO#2frEQ$5huGT*7kwJV)amzLY0cpBO#2frEQ%5huGT*7kwJV-amzLY0cpBO#3frEQ%5huGT*8kwJV-amzLY0dpBO#3frEQ%5iuGT*8kwJV-anzLY0dpCO#3fsEQ%5iuHT*8kxJV-anzMY0dpCO#3fsER%5iuHT*8kxJW-anzMY0dpCO!3fsER%5iuHT(8kxJW-anzMY1dpCO!3fsER%6iuHT(8kxJW-bnzMY1dpCO!3gsER%6iuHT(8lxJW-bnAMY1dqCO!3gsFR%6ivHT(8lxKW-bnAMY1dqCP!3gsFR%6ivHU(8lxKW- 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