眼科教学资料 青光眼2014年预防医学人民军医出版社课件

青光眼 Glaucoma 广医二院眼科 杨瑞明 VouVou：1.01.0，C/D=0.7C/D=0.7（右眼）（右眼）1.01.0（左眼）（左眼） Tod=30mmHg Tos=45mmHg 视野 n右眼 n左眼 重点：青光眼： 定义 临床特征 初步诊断 鉴别诊断 一般了解：发病机制 治疗 难点： 房水循环 瞳孔阻滞与眼压的关系 时间： 二学时 青光眼定义 青光眼*：是一组以视神经凹陷性萎缩 和视野缺损为共同特征的疾病,病理性 眼压增高是其主要危险因素。 眼压*： 眼球内容物作用于眼球内壁的压力。 n眼压正常值*：10-21mmHg n异常眼压*： n眼压： 21mmHg n双眼差值：5mmHg n24h眼压差：8mmHg 高眼压症高眼压症* *：眼压超过统计学的正常眼压超过统计学的正常 上限，但长期观察并不上限，但长期观察并不 出现出现视神经和视野损害视神经和视野损害。 正常眼压青光眼*： 眼压正常，但发生典型青光眼视神 经萎缩和视野缺损。 房水 功能： n 维持角膜透明度、含水量、屈光率 n 决定生理性眼压的稳定性 （其生成量与排出量的动态平衡 ） 正常房水循环* 房水在睫状突产生 后房 瞳孔 前房 1、 小梁网（小梁网通道 ） Schlemm管 巩膜内集合管 巩膜表层睫状前静脉 2. 葡萄膜巩膜通道 正常房水循环* 2、葡萄膜巩膜通道：前房角睫状体带 睫状肌间隙 睫状体和脉络膜上腔 穿过巩膜胶原间隙和神经血管间隙出眼 小梁网通道 葡萄膜巩膜通道 青光眼基本病理生理过程青光眼基本病理生理过程： 房水循环任一环节阻碍房水循环任一环节阻碍 房水流通受阻房水流通受阻 眼压升高眼压升高 影响眼压高低的三个因素影响眼压高低的三个因素* * n睫状突生成房水的速 率 n房水通过小梁网流出 的阻力 n 上巩膜静脉压 治疗青光眼根本目的治疗青光眼根本目的 使房水生成和排出重新恢复平衡 降低眼压 、保护视功能 青光眼视神经损害机制 n缺血学说：视神经供血不足，对眼压 耐受性降低。 n机械学说：视神经纤维受压，轴浆流中断 。 n视神经血管自身调节功能紊乱 青光眼的临床诊断 最基本的临床检查项目*： n眼压 n房角 n视野 n视盘 青光眼的临床诊断：1、眼压 青光眼的临床诊断：2、房角 正常房 角结构 青光眼的临床诊断：3、视野 （定期视野检查对青光眼的诊断和随访很重要） 青光眼的临床诊断：4、视盘 （诊断青光眼的客观依据） 青光眼的分类 n原发性青光眼 闭角型青光眼（中国人）：急性闭角型青光眼 慢性闭角型青光眼 开角型青光眼（欧美人）：慢性单纯性青光眼 正常眼压性青光眼 n继发性青光眼 n先天性青光眼 婴幼儿型青光眼 青少年性青光眼 先天性青光眼伴有其他先天异常 原发性闭角型青光眼 primary angle-closure glaucoma (PACG) 定义*： 周边虹膜堵塞小梁网 或与小梁网粘连 房角关闭 房水外流受阻 眼压升高 急性闭角型青光眼 n定义*：前房角急性闭塞导致房水排出障碍，眼压急剧升高 并伴有相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病。 急性闭角型青光眼 n50岁老年人，男：女=1:2 n解剖特征：眼轴短、角膜较小、 前房浅、房角狭窄（周边虹膜易与小梁网接触） 晶体较厚位置靠前 n诱因：长时间阅读、疲劳、疼痛等 n发病机制：瞳孔阻滞 生理性瞳孔阻滞 眼轴较短、晶状体较厚 瞳孔缘与晶状体接触紧密 （房水经过晶状体与虹膜之间空隙阻力增加） (后房压力升高前房压力) 瞳孔中等度散大时：虹膜根部向前膨隆，在房角入口处 与小梁面相贴，房角关闭，房水流出障碍，T升高。（ AACG） PACG分期及诊断* n临床前期： 无症状、有体征、暗室试验阳性 n先兆期： 多次小发作、有体征 n急性发作期： 有典型的症状 n间歇期： 小发作后自行缓解 n慢性期： 房角广泛粘连，小梁功能受损 视盘凹陷、视野缺损 n绝对期： 眼压持续升高、视神经严重破坏、视力丧失 AACG急性发作期 临床表现(诊断）* n剧烈眼痛、同侧头痛、畏光流泪、恶心、呕吐 n视力严重下降 n眼压升高 n眼睑水肿、混合充血、角膜水肿（虹视）、角 膜后KP、前房变浅、瞳孔竖椭圆形散大 n虹膜节段性萎缩 n青光眼斑：AACG时，晶状体前囊下的小片状 白色浑浊。 （青光眼三联征*） A：睫状、混合性充血 B：青光眼斑 C：虹膜节段萎缩，瞳孔散大 A B C 房角（UBM） n房角开放 n房角关闭 鉴别诊断* n急性结膜炎 n急性虹膜睫状体炎 n胃肠道疾病 n颅脑疾病 n偏头痛 慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼 chronic ACGchronic ACG 定义*：因周边小梁功能受损，虹膜与小梁网发生 黏连，房水外流受阻，引起以眼压升高、 视功能损害为主要表现的一类青光眼。 慢性闭角青光眼病因病理慢性闭角青光眼病因病理 n周边虹膜与小梁网发生粘连 小梁网渐进损害 n房角粘连由点到面逐步发展 眼压缓慢上升 慢性闭角型青光眼 （临床表现、诊断依据*） n周边前房浅、中央前房略浅或正常 n窄房角渐进性，周边虹膜与小梁网粘连程度不同 n对侧“健眼”房角窄或局限性周边虹膜前粘连 n眼压中等升高 n眼底：青光眼视盘凹陷 n不同程度的青光眼性视野缺损 正常眼底 青光眼视乳头凹陷 青光眼视野变化* 1、旁中心暗点 2、弓形暗点 3、环形暗点 4、管状视野及颞侧视 岛 原发性开角型青光眼 primary open angle glaucomaprimary open angle glaucoma（POAG)POAG) n病变部位*：小梁网-Schlemm管 n临床特点*： 1、症状：起病隐匿 2、眼压：昼夜不稳定 3、眼前节：前房深度正常，房角宽 4、眼底（青光眼特征性视神经损害*）： 视盘凹陷扩大、加深、盘沿窄或变薄，视盘 出血、视网膜神经纤维层缺损 5、视野缺损 视乳头改变* nC/D0.6或双眼差0.2 n视乳头凹陷进行性加深 扩大 n盘缘宽窄不一（特别是 颞侧上下方盘缘变窄） n视神经纤维层缺损 n视乳头出血 视乳头损害早期改变-双侧不对称 ODOS A B C D A D视乳头进行性改变 POAG诊断依据* ：（1、2、3）+4 1、眼压升高：单次眼压测量 24小时动态测量 2、视盘损害：青光眼特征性视神经损害 3、视野缺损：孤立的旁中心暗点、 弓形暗点和（或）鼻侧阶梯、 环形暗点 管状视野或颞侧视岛 4、房角开放 急性、慢性闭角型青光眼和开角型青光眼的鉴别* 急闭 慢闭 开角型 发病 骤然 逐渐进展 逐渐进展 眼压 迅速升高 逐渐升高 逐渐升高 可达50mmHg以上 常在40 mmHg左右 昼夜波动大 角膜 水肿 透明 透明 前房 中央和周边均浅 周边浅，中央不浅 深度正常 房角 明显狭窄， 中等狭窄， 宽而开放 发作时全关闭 不同程度粘连关闭 虹膜 明显膨隆 膨隆不明显 平坦 C/D 视眼压升高 不同程度增大 不同程度增大 持续时间而定 治疗 药物控制眼压后手术 药物治疗无效后手术 常用抗青光眼药物 增加小梁网排出：拟胆碱能作用药（缩瞳药）： 减少房水生成：肾上腺受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂 增加房水流出：前列腺素衍生物 眼组织水分进入血液：高渗脱水剂 减少房水生成 肾上腺受体阻滞剂 碳酸酐酶抑制剂 增加经小梁网排出 缩瞳剂 增加经葡萄膜巩膜排出 ：前列腺素衍生物 手术治疗 n解除瞳孔阻滞的手术： n 激光虹膜周边切除术 n 虹膜周边切除术* n解除小梁网阻滞的手术： n房角切开术； n小梁切开术； n氩激光小梁切开术 n建立房水外引流通道的手术 n小梁切除术*； n非穿透小梁切除术 n房水引流物植入术 n减少房水生成的手术 n睫状体冷凝术 虹膜周边切除术 激光 虹膜周边切除术 小梁切除术 PACG治疗 n基本原则*：手术治疗 n目的：沟通前后房，解除瞳孔阻滞 建立新的眼外流房水通道 n治疗方法：缩小瞳孔；联合用药； 辅助用药；手术治疗 POAG的治疗 n 药物治疗* n未确诊前不可濫用药; n患者能配合治疗定期复查，视野和视神经损害 不进展 n用药从最低浓度开始, 最少给药次数开始,达到 眼压控制在安全水平; n 激光治疗:氩激光小梁成形术 n 手术治疗：滤过性手术 继发性青光眼 secondary glaucomasecondary glaucoma n定义*：因其他眼病或全身疾病 T 青光眼 n 特点： 1、单眼患病，一般无家族史 2、有原发病（使眼组织受损）存在 3、比原发青光眼更复杂，预后较差 继发性青光眼病因 炎症性：青睫综合征 虹膜睫状体炎继发青光眼 外伤性青光眼 晶状体相关性青光眼 血管疾病相关性青光眼 药物相关性青光眼 综合征相关性青光眼 青睫综合征 glaucomatocycliticglaucomatocyclitic crisis crisis 特征：发作性眼压升高 羊脂状KP 前房深 房角开放 房水正常 可自愈、易复发 虹膜睫状体炎继发青光眼 虹睫炎引起： 瞳孔环状后粘连 炎性产物阻塞小梁网 虹膜周边前粘连 外伤性青光眼 房角后退性青光眼 A:正常房角 B: 房角后退 临床表现与POAG相似 血管疾病相关性青光眼 neovascularneovascular glaucoma glaucoma 继发：广泛性视网膜缺血 特点：原发眼病 + 虹膜新生血管 房水外流受阻 眼压升高、眼剧痛 先天性或发育性青光眼 congenital glaucomacongenital glaucoma 定义： 胎儿发育过程中，前房角发育异常，小梁网-Schlemm管 不能发挥有效的房水功能而使眼压升高的一类青光眼。 婴幼儿型青光眼 n 三大特征性症状*：畏光、流泪、眼睑痉挛 n 体征*：角膜增大（横径12mm，正常10.5mm)、前房加深 n 其他体征：眼压高、房角异常 青光眼性视盘凹陷、眼轴长度增加 n 治疗：房角切开、