焦虑障碍的诊断与治疗课件

焦虑障碍的诊断与治疗 焦虑障碍的亚型 n强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD） n广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder，GAD） n惊恐障碍（panic disorder） n社交焦虑（social anxiety） n创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder， PTSD） 流行病学 n患病率：3.5%-13.5% n起病：多青少年起病，女性多于男性 n50%左右同时患有至少一种其他精神障碍 （抑郁，其他焦虑，物质滥用等） n社区人群年发病率1%-3%，终身患病率约 6%，女性是男性的2倍。 广泛性焦虑症 n特征： 持续，过度，难以控制的担忧。常伴有一 些精神或躯体症状。 在初级保健机构或综合医院就诊的GAD患 者仅13%以焦虑为主诉求医。更多更主要 的主诉：躯体不适，疲乏，疼痛，抑郁， 睡眠紊乱。 广泛性焦虑症 n诊断标准（DSM-IV-TR）： 过度焦虑和担心持续6个月以上。 针对一些事件和活动难以控制的担心。 焦虑和担心至少伴有以下3个或以上症状： 坐立不安，疲乏，注意力不集中，易激惹，肌肉紧张 ，睡眠紊乱。 焦虑和担心不是由于物质滥用或其它躯体疾病或精神 障碍。 焦虑担心或躯体症状导致临床显著的苦恼，社会功能 ，职业功能受损。 广泛性焦虑症 nGAD筛查问题： （1）你是否常常担心什么事情？ （2）你是否对家人，健康，工作，经济等日 常生活问题过分担心？ （3）是否有你的朋友或爱人告诉你过度担心 ？ （4）你是否很难控制你的担心，这些担心导 致你睡眠紊乱或感到头痛，胃痛或疲乏等躯体 不适？ 广泛性焦虑症 n治疗 目的：首要消除核心症状（担忧，紧张， 烦恼，易激惹）和躯体症状。 减少精神残疾，治疗共患疾病，改善生 活质量。 广泛性焦虑障碍 n治疗反应评价 n评定工具： 抑郁焦虑应激量表（DASS）、Penn 担忧状态量表（PSWQ），汉密尔顿焦虑评定量表（ HARS)，广泛性焦虑问卷-IV（GADQ-IV）。 n评定标准： （1）有效常被定义为CGI疗效总评项目分2（显著 进步或进步）或HARS减分率50%。 （2）缓解被定义为 HARS7(无或很少焦虑) （3）治愈被定义为 完全不符合GAD诊断标准、社会 功能完全恢复病前水平。 广泛性焦虑症 n一. 心理治疗： 认知行为治疗（CBT）：可减轻焦虑症状， 疗效与抗抑郁药相当或稍低，显著优于一般心 理治疗。 个别或集体CBT都有效，疗效可持续6个月至2 年。 可以推荐病人到有经验的治疗师处就诊 广泛性焦虑症 n二. 药物治疗 有效药物： SSRIs，SNRIs，TCAs 抗癫痫药，苯二氮卓类，安非他酮等 广泛性焦虑症 nGAD治疗的药物证据等级 一级：帕罗西汀、艾司西酞普兰、丙咪嗪、文 拉法辛、阿普唑仑、溴西泮、劳拉西泮、地西 泮、丁螺环酮、普瑞巴林、羟嗪 二级：舍曲林、安非他酮、奥氮平、利醅酮、 曲唑酮、普奈洛尔 三级：米氮平 四级：西酞普兰 广泛性焦虑症 nGAD推荐药物： 一线：帕罗西丁，艾司西酞普兰，舍曲林，文 拉法新 二线：阿普唑仑，溴西泮，劳拉西泮，丁螺环 酮，丙咪嗪，安非他酮 三线：米氮平，西酞普兰，曲唑酮，合并奥氮 平或利培酮 p不推荐：Beta受体阻滞剂（普奈洛尔） 广泛性焦虑障碍 n药物治疗剂量和疗程 1、多数抗抑郁药在治疗一周后能显示抗抑郁疗效， 但病情改善可能需要6-12周；在接下来的6-12个月里 继续治疗，病情能进一改善；药物治疗应达足疗程 2、若没有明确的药物副反应、误用、滥用出现，苯 二氮卓类药物也应长期服用 3、治疗取得较好疗效后，应继续接受1年治疗 4、如想停止药物治疗，应逐渐减药，这期间心理治 疗是有益的 广泛性焦虑障碍 n长期治疗 要达到最佳治疗效益，GAD患者需要长期治疗 ，尤其是那些严重慢性焦虑多年的患者 帕罗西汀、文拉法新、艾司西酞普兰具有长期 疗效，在6个月治疗后，有效率继续提高 一个12年的调查显示：GAD12年的缓解率为60%，缓 解后的复发率约50%，3/4的时间都在疾病中度过， 故GAD是一种具有波动性病程的慢性疾病，多数病人 没有长时间的缓解，需维持治疗。 定义 强迫症是一种以强迫观念和强迫动作为特 征的疾病，其共同特点： 意识到不必要，但不能为主观意志加以控制。 患者为这些强迫症状苦恼和不安。 强迫观念和强迫动作可独立和共同出现，强迫动作 可以认为是为了减轻焦虑不安而做出来的准仪式性 活动。 患者自知力完好，求治心切。 临床表现 强迫观念 强迫怀疑、强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思 维。 强迫意向及动作 （强迫意向：患者在作某事时则出现相反的意愿。 （强迫清洗 （强迫检查 （强迫计数 （强迫性仪式动作 （强迫性询问 （强迫性缓慢 常见临床表现的频率 n强迫观念:怕污染（45）、侵入的担心（42） 、担心躯体（36）、对称的需要（31）、性 （26）和其他（13）； n强制行为包括检查（63）、清洗（59）、计 数(36%)、询问或需他人保证（31）、对称和 精确（28）、储藏（18）。 nOCD患者有时可能只报告一个症状，而对其他已 经习以为常的强迫体验不予关注。 OCD相关障碍 n躯体形式障碍中：躯体变形障碍（BDD）和 疑病、TS和拔毛癖 n冲动控制障碍：病理性赌博和偷窃癖 n这些精神问题在症状学、人口学、共病、 家族特征、病程模式、以及对药物和心理 治疗的反应上，都与OCD有许多相似之处 ，称为OCD相关障碍。 流行病学研究 nOCD首发年龄大约在1920岁，男女比例 大致相当； n1953年统计一般人群的患病率在0.05% ； n1984和1988年（NIMH）美国5个流行病学 定点调查区域：普通人群中OCD的终生患 病率在1.9%-3.3%，第四位。 nOCD与重性抑郁的终生伴发率为67。 病因 生化因素（5-HT功能异常，脑电生理与 抑郁症类似） 遗传因素 器质性因素 心理社会因素 人格特征 神经免疫 （1） n自身免疫参与儿童期发生的OCD和Tics症的 病理过程有关 ； n小舞蹈症和Tics病人存在的强迫症状； n小舞蹈症与A组溶血性链球菌感染相关， 一般认为这是由于抗链球菌抗体与基底结 细胞存在交叉抗性，中枢神经受到自身免 疫损害的结果。 神经免疫 （2） n在OCD病人的研究中发现，既往的链球菌 的感染病史和OCD病人的基底结的结构异 常存在相关； nOCD病人的壳核和苍白球的体积越大，则 其抗链球菌抗体的浓度越高； nOCD 链球菌抗原D8/17的频率较高，这可 作为OCD易感性的标志 。 神经影像 nSPECT、PET、fMRI、MRS ； nOFC（眶额部皮层）区域双侧或者一侧的功 能活性增高； n背外侧前额叶皮层（DLPC）功能可能低下 ，DLPC功能活性降低与Stroop测试中选择 性注意缺损相关。 病因遗传学 nOCD的一级亲属中，OCD或强迫特质的发 生率约在511，显著高于非精神病对 照组亲属（1.9%2.7%）； n同卵双生子的同病率为67.5，异卵双生子 的同病率为31.0%，就遗传率来说，强迫观 念的遗传率约为33，强制行为为26。 OCD病因相关的候选基因 n5-羟色胺（5-HT）系统；5-HT1D、5- HT2A、5-HTTR、MAOA； n多巴胺（DA）系统 ：DRD4 、COMT 。 OCD模型 n到目前为止，以提出多种OCD模型。所有 的要点都指向连接前额叶边缘区域，基底 节，内侧丘脑的神经回路的异常，但是每 一个都强调信息处理过程某一特定方面的 异常。 Modell模型 nModell （1989）提出，OCD症状是由于OFC与乳 头体之间形成了异常的正性反馈回路所引起的。 边缘-苍白球-纹状体输入神经的正常调节作用下 降就可引起异常的反馈。 n眶额部和丘脑之间的正性反馈回路可以解释OCD 的临床主要表现，如针对特定情景所表现出过多 的和反复的认知、行为和活动。 n然而这一模型并不能解释前扣带回和杏仁核在 OCD病理过程中的作用。 Baxter model n这一模型主要依据是纹状体苍白球之间 直接通路和间接通路之间的拮抗作用; n纹状体内神经元优势刺激直接通路，而基 质并不能对间接通路进行调节 ; n直接通路易化常规的执行功能，并导致 OCD的功能过度，间接通路只是作为“转换 器”发挥效应。 n在OCD中，这一环路功能异常导致行为程 序化功能的增强，导致强迫症状。 Schwartz模式 n对个体而言具有显著意义的信息可改变纹状体内 胆碱能神经元（TANs）的活动。 n发自腹侧纹状体的纤维投射在经过丘脑中继后投 射纤维到OFC和ACC nOFC和ACC在对错误信息的检查过程中发挥重要作 用。如果它们不能正常工作（例如“额叶综合征” ），这种系统对错误信息的监控会出现异常，从 而使个体对外界信息的处理过程就会出现重复并 且效率降低，结果导致重复行为。 诊断（1） n具有下列症状之一者： n强迫观念 n强迫情绪 n强迫意向 n强迫动作 n强迫表现来自自身而非外界；自觉重复 没有意义并感觉痛苦，试图对抗但不起 作用 诊断（2） n诊断强迫症应注意的问题 心理社会因素：遗传，基底节功能障碍 强迫症的自知力：5%从无自知力 非典型表现：仪式-停止；妄想性强迫 共病：共病率50%，抑郁，焦虑，物质滥 用 儿童青少年强迫：不典型，伴超价观念 治疗 n心理治疗 n药物治疗 n精神外科 药物治疗（1） nSRI：氯丙咪嗪150-250 mg/d； nSSRI：帕罗西丁40-60mg/d、氟西丁20- 80mg/d、氟伏草胺150-300mg/d、舍曲林 50-200mg/d 、西酞普兰 20-60mg/d 药物治疗（2） n4060的OCD患者单用SRI、 SSRI效 果不佳者可加用DA受体拮抗剂如氟哌啶醇 n合并抽动障碍可加用氟哌啶醇 0.5-4mg 、 利醅酮1-3mg、奥氮平 2.5-7.5mg； 心理治疗 n心理治疗（如认知行为疗法，CBT）在单独 或合并SRI药物应用时对OCD有效 ； n心理治疗的目标：学习采取新的、可接受 的方式应对OCD的侵入性思维和冲动，把 这些视为一种生物疾病状态。 n自我强化反应预防的暴露疗法（EX/RP） Y BOCS减分率可达62 心理治疗的基础 n疗效的产生与边缘叶（包括额叶眶部和前 扣带回）及基底节之间相互作用的功能改 变有关，这些部位对引导思路至新的环境 事件上、并将新的环境事件作为有意义的 思维内容来。 精神外科治疗 n对象：慢性的、特别痛苦的、对各种常规 治疗效果不佳的OCD患者 ； n前囊切断术：离断连接丘脑背内侧核和前 额叶的内囊前肢纤维束，常用射频或-刀。 n前扣带回切断术在美国和加拿大广泛应用 于焦虑障碍包括顽固性OCD的治疗。 n边缘白质切断术，主要是毁损双侧扣带回 ，76的受术患者在6周的观察中获得了临 床改善。 可逆性的手术方式 n深部脑刺激（DBS）正成为治疗严重的 Parkinson病和其他运动障碍的重要手段， 该方法也被作为难治性OCD的治疗选择， 其主要影响部位为内囊前肢。 n在一个33个月的追踪观察中，DBS对常规方 法治疗效果不佳的慢性OCD患者的Y-BOCS 减分率达35。 病程与预后 n半数病人发作突然，部分病人可有前驱症状 n多为持续病程 n约1/3的病人起病于10-15岁，75%起病于30 岁以 前，45岁首发者，诊断应慎重。 n20-30%的病人症状全部或大部分缓解，50%的病人 有中等程度的改善，约定1/3的病人是持续病程 n预后影响因素 起病年龄、人格特征、病前功能水平、生活事件 、症状特点（发作性，症状不典型伴焦虑抑郁， 伴妄想和超价观念）、病程短等。 惊恐障碍 n定义 惊恐障碍是在一段特定时期内突然发生强烈的 担忧、害怕及恐惧，并常伴随着即将死去的感 受。 发作时常伴有呼吸困难、心悸、胸痛或不适、 梗死感或窒息感、害怕即将发疯或失去控制等 症状 流行病学 n终身患病率：4.7%；年患病率：2.7% n起病：一般起病于青春期末或成年早期 n1.5%的成人有PD表现，2.1%既往有PD 病史 诊断 n五个方面： 惊恐发作 预期焦虑 惊恐相关的恐怖回避（如场所恐惧） 疾病严重程度 心理社会功能受损 诊断标准（原则） n一次发作后一个月内有不可预期的再次惊 恐发作； n担心惊恐发作的影响或后果； n或因发作导致显著的行为改变 诊断（1） n惊恐发作诊断标准（DSM-IV） n间断性、突然出现强烈的恐惧或不适感，伴有4种或4 种以上的下列症状，并在10分钟内达到顶峰； 1、心悸 2、出汗 3、胸闷或窒息感 4、震颤 5、窒息感 6、胸痛或不适 诊断（2） n惊恐发作诊断标准（DAM-IV） 7、恶心或腹部不适 8、头晕、摇晃、头昏眼花或晕厥 9、现实解体或人格解体 10、害怕失控或发疯 11、濒死感 12、感觉异常 13、寒战或潮热 诊断（3） n惊恐障碍诊断标准（DSM-IV） n反复、无法预期的惊恐发作 n首次发作后1月内出现1次或1次以上惊恐发作或伴以 下表现 （1）持续担心再次发作 （2）担心发作的不良后果 （3）发作相关的显著行为改变 n伴或不伴场所恐惧症 n排除物质滥用、药物或躯体疾病导致的惊恐发作 n排除其它精神障碍导致的惊恐发作 诊断（4） nPD筛查问题（伴或不伴场所恐惧） n惊恐障碍 你是否有突然出现躯体不适症状，如心慌、头晕感 ？ 当时是否有害怕或恐惧感？ 症状发生是否有诱因或其它原因？ n场所恐惧症 你是否因害怕或担心或躯体症状回避一些特定场所 ？ 例如拥挤、封闭的场所、开车、独自在家或其他情 况？ 诊断（5） n注意与下列躯体疾病区分 核心典型的表现“快要发疯”或失控 与二尖瓣脱垂，甲亢，低血糖，颞叶癫痫 ，前庭功能异常，心功能不全，高血压， 哮喘等躯体疾病所伴发的心理症状有类似 之处。 鉴别诊断 症状 心脏病发作 惊恐发作 疼痛 有或无 疼痛 多为压榨感，定位在胸部 中央，可延伸到右臂、颈和 背，按压胸口或呼吸不加重 疼痛，如有疼痛常持续，超 过过5s到10s 感到锋利或剧烈的疼痛，疼痛定位 在整个心脏，呼吸或按压胸口常加 重疼痛，疼痛在5s到10s 刺麻如有，出现在左上肢刺麻出现在全身 呕吐常见可有恶心，呕吐少见 呼吸 不会造成过度换气，可以 感到气短，但可能在心脏病 发作后出现惊恐。这种情 况下，过度换气是惊恐的 症状而不是心脏病发作 过度换气是最常见的惊恐反应，常 在惊恐发作前出现 惊恐障碍 n评价工具：惊恐障碍严重程度量表（PDSS） 、恐惧问卷（FQ）、场所恐惧症变异程度问 卷（MIA）、场所恐惧症认知问卷（ACQ）、 焦虑敏感指数（ASI）、惊恐和场所恐惧量表 （PAS） 治疗（1） n目标 减少发作频率 降低发作严重程度 缓解预期焦虑恐惧导致的回避行为及功能损害 n缓解标准 惊恐发作基本消失 无或最小程度的回避及焦虑（HAMA10） 无或轻度功能损害 无抑郁症状 治疗（2） n心理治疗 认知行为疗法：最有效的心理治疗方法， 较药物更有效预防复发，2年缓解率93%， 10年缓解率62%。 教育，认知策略，暴露疗法 治疗（3） n具体措施： n根据患者的需要进行宣教，让其认识疾病的本质 n指导患者不要回避任何情境或场合，即使这使他感到 很不舒服。否则回避可能导致广场恐怖症，提高