食道癌并发症吻合口瘘ppt课件

食管吻合口瘘食管吻合口瘘 十一病区：倪晓娟十一病区：倪晓娟 概述概述 分分类类 相关因素相关因素 临临床特点床特点 预预防防 观观察与察与护护理理 食管吻合口瘘是胸外科最严重的并发症， 食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有 经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临 床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的 广泛应用，吻合口发生率在3以下，病死 率在1020，吻合口一旦发生对患者 生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见 死亡原因之一。 1.1.食管胃吻合口瘘的概念食管胃吻合口瘘的概念 狭狭义义的食管吻合口瘘：吻合的食管吻合口瘘：吻合线线的瘘，吻合的瘘，吻合 口口闭闭合合/ /愈合不良愈合不良 广广义义想食管吻合口瘘：各种原因造成吻合想食管吻合口瘘：各种原因造成吻合 口及上下方口及上下方组织损伤导组织损伤导 致吻合口致吻合口闭闭合合/ /愈愈 合不良合不良 吻合口的分类 1.早期吻合口瘘 5天内 2.中期吻合口瘘 6-14天 3.晚期吻合口瘘 大于14天 3.3.临临临临床特点床特点 胸腔引流中有食物残渣 病人出现现持续续性体温升高 脉快 呼吸困难难 胸闷闷 频频繁刺激性咳嗽 听诊术侧诊术侧 呼吸音明显显减弱或消失、胸部剧剧 痛及全身中毒症状。 但有文献报道，极少数病人由全身情况差，机体 反应降低，表现为体温不升。 4.吻合口瘘的预防 吻合口瘘有其固有的原因和发生 的必然性，但通过严谨的选择病 人，充分而精心的术前准备，严 格地遵循良好的手术操作，能把 吻合口瘘控制在合理的范围内。 4.4.预防预防-1.1.术前术前 （1）冲洗食管：术前一日用3%的碳酸氢钠或 庆大霉素稀释液冲洗食道，减轻局部充血水肿 ，减少术中污染，降低感染及吻合口瘘的发生 率。 （2）结肠代食管手术者肠道准备应充分：术前 一周开始进食少渣饮食，术前三日口服肠道抗 生素，术前两日开始进食无渣流质饮食，术前 一日开始禁食，术前3日每晚灌肠一次，术前晚 行清洁灌肠。 （3）加强口腔卫生 （4）加强营养：进食高蛋白、高维生素、易消 化的软食。 （5）纠正贫血：根据患者情况予以输血等营养 支持。 4.4.预预预预防防-2.-2.术术术术晨晨 除常规准备外，需合理置入胃管和胃肠营 养管。 置入胃管：充分润滑胃管，采取适当的置 入方法（快速插胃管法：尽可能缩短置入 胃管的时间 ，缩短胃管对候上神经刺激的 时间 ，减轻插胃管时恶 心呕吐症状）。如 因肿瘤堵塞食管，不可强行置入。以免肿 瘤破裂出血，置入肿瘤上方即可。 4.4.预预预预防防-3.-3.术术术术后后 （1）保持胃肠减压通畅 （2）防止胃管滑脱 （3）加强饮食护理 （4）做好口腔护理 （5）有效地抗感染治疗 5.5.治治疗疗疗疗 胸内瘘的治胸内瘘的治疗疗 支架治支架治疗疗 5.胸内瘘的治疗 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内的 吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘 治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻 合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍 等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实 属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸 ，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽 固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口 瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止 发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的 痛苦。 支架治疗 采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年 来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人 ，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制 肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。我们 在治疗过程中，有意识应用覆膜支架，在治愈 的4例中均是术后1周内明确诊断吻合口瘘后， 经吞钡造影3例瘘口在1厘米，1例2.5厘米，均 于次日在DSA下行记忆合金覆膜支架置入，封 堵瘘口，术后所有病人胸痛明显减轻，胸引明 显减少，2周后逐级进食，效果良好，但是吻 合口瘘为2.5厘米病例在支架术后4周，突发出 现胸腔大出血，休克，经紧急开胸探查为吻合 口出血，术中见支架压迫吻合口胃端明显，形 成 了溃疡，胃动脉出血，术中修补止血，但术 后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治疗 治疗吻合口瘘无疑是一个很好的选择，但支 架置入后的并发症也是需要重视，且支架治 疗中多建议早期尽早应用，而早期治疗也是 手术的适应证，究竟哪个选择更好，需要更 多临床经验。 6.6.观观观观察与察与护护护护理理 1.观观察胃液的颜颜色、性质质及量 食管、贲门贲门 手术术病人术术后胃液量的变变化因 手术术方式不同差异较较大 食管胃体胃液量 食管手术 切除部分 食管 保留较多 贲门 手术 不切除切除部分 或大部分 胃 较少 颈部吻合 术 切除保留略少 正常正常术术术术后胃液后胃液颜颜颜颜色的色的变变变变化化 术术术术后胃液由咖啡色后胃液由咖啡色草黄色草黄色 草草绿绿绿绿色色黄色黄色淡黄色淡黄色 异常异常术术术术后胃液后胃液颜颜颜颜色的色的变变变变化化 如胃管抽出大量胆汁样样液体，应应考虑虑 胃管插入过过深，可退出部分胃管至抽 吸出淡黄色液体 如食管切除游离或带带蒂空肠肠重建消化 道病人的胃管抽出洗肉水样样液体则为则为 移植肠肠管坏死的表现现。 6.6.观观观观察与察与护护护护理理 2.严严密观观察病人的生命体征，胸腔闭闭式引 流的颜颜色、性质质及量 认认认认真听取病人的主真听取病人的主诉诉诉诉。 警惕！警惕！ 如果胸腔引流液中有食物残渣，病人 出现现持续续性体温升高、脉快、胸闷闷、 呼吸困难难、频频繁刺激性咳嗽、听诊术诊术 侧侧呼吸音明显显减弱或消失、胸部剧剧痛 及全身中毒症状，应应及时时通知医生， 加强护护理。 6.6.观观观观察与察与护护护护理理 3.护护理措施 （1）营营养支持：一旦发发生吻合口瘘立即让让 病人禁食、禁水，用胃肠营肠营 养管或一次性 输输液器制成鼻饲饲管喂多种流质质食物，补补充 营营养需要，避免食物侵蚀蚀吻合口，促进进瘘 口的愈合，另外也可根据情况选选用静脉营营 养。 （2）做好胸腔闭闭式引流护护理，每小 时挤压时挤压 一次或负压负压 吸引，防止食物残 渣堵塞。 （3）加强抗感染治疗疗 （4）严严密观观察