前庭性偏头痛的诊断和鉴别（戚晓昆）课件

海军总医院神经内科 戚晓昆 前庭性偏头痛的诊断与 偏头痛的中国治疗观察 内 容 o 概念 o 临床症状 o 诊断标准 o 治疗 o 鉴别诊断 o 临床研究 偏头痛 (migraine) 临床表现 l女性占2/3以上； l反复发作的一侧或两侧搏动性头痛； l10岁前、20岁前、40岁前发病率分别为25%、55%、90%； l大多数患者有偏头痛家族史； l发作前前驱症状(呕吐、畏光、畏声、抑郁、倦怠)，10%有 视觉或其他先兆； l发作频度不等, 偶有持续性发作病例； 前庭性偏头痛的历史渊源 l 19世纪的神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联； l 流行病学调查：25%26%的偏头痛患者出现眩晕； l 长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断； l 易被误诊为“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足”等。 前庭性偏头痛中的异常丘脑功能 图 1：前庭温度 刺激试验可见在 岛回、顶叶皮层 、丘脑、脑干和 小脑有显著信号 升高；在前扣带 层皮质有显著信 号降低。 前庭性偏头痛中的异常丘脑功能 图 2：在温 度刺激试验 中，VM 患 者在左侧背 侧中央丘脑 可见显著信 号激活。 曾用过的概念： 偏头痛相关性眩晕/头晕(Migraine-associated vertigo/dizziness) 偏头痛相关性前庭病(migraine-related vestibulopathy) 偏头痛性眩晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位征 前庭性偏头痛 (Vestibular migraine, VM) 内 容 o 概念 临床症状 o 诊断标准 o 治疗 o 鉴别诊断 o 临床研究 临床症状 l任何年龄可罹患, 发病年龄较偏头痛晚； l反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐； l畏声/畏光/喜静/烦躁， l可有视物模糊，偏盲 l少数短暂意识模糊 前庭性偏头痛 (Vestibular migraine, VM) 临床症状 l发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时或数日)，一般 经过休息后或睡眠(次日)好转； l无或有明显头痛，头位变化时头晕加重，无特定方向性 l有或无偏头痛史； l随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 青少年-青中年-老年(更年期后) 前庭性偏头痛 (Vestibular migraine, VM) 内 容 o 概念 o 临床症状 诊断标准 o 治疗 o 鉴别诊断 o 临床研究 VM诊断标准的变迁 l VM在最新的国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3) 中作为一种新的分类被单独列出，删除了曾提 出的可能的VM，只保留了VM的诊断标准。 l 而在Barany学会头痛分类中，除了VM，还保留 了很可能的VM的诊断标准。 2012年Barany学会与国际头痛协会共识文件 2013年最新的ICHD-3头痛诊断标准 诊断标准 VM ICHD-3 2012年共识 Probable VM Vestibular migraine A. 至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min72h； B.既往或目前存在符合ICHD标准的伴或不伴先兆的偏头痛； C.50%的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状： 头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛 、日常体力活动加重头痛； 畏声及畏光； 视觉先兆； D.难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。 Probable vestibular migraine A.至少5次中重度的前庭症状发作,持续5min 72h； B.前庭性偏头痛的诊断条件B和C中仅符合一项(偏头痛病史 或发作时的偏头痛样症状)； C.难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。 内 容 o 概念 o 临床症状 o 诊断标准 治疗 o 鉴别诊断 o 临床研究 头痛发作时减轻&终止症状 病因治疗对症治疗 预防性治疗 (慢性头痛反复发作) 去除病因 头痛的治疗 偏头痛的防治 l 发作时的治疗 止吐剂 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 、中药(头痛宁胶囊) 曲坦类药物 紧急治疗：乙酰水杨酸 (iv)、类固醇 l 预防性治疗 受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林 中药(头痛宁胶囊) 中国第一个解除头痛具有独立知识产权专利中成药 头痛宁胶囊治疗偏头痛随机、双盲、安慰剂平行对照、多 中心临床试验 项目总负责人于生元 教授 申办方 陕西步长制药有限公司 合同研究组织北京国信泽鼎国际医药科技有限公司 数据管理单位北京思瑞森国际医药科技有限公司 统计分析单位北京大学临床研究所 方案介绍 试验目的 试验设计 样本大小 方法疗程 评价头痛宁胶囊治疗偏头痛的有效性和安全性 随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验 400例，试验组200例，对照组200例 试验组服用头痛宁胶囊 对照组服用头痛宁胶囊模拟剂。 导入期4周，疗程为4周，随访4周 头 痛 宁 胶 囊 临 床 试 验 项目研究进度 2013.10.12 召开研究者会 2014.01.14 2014.05 2014.09 2014.06.06 2014.11.30 获得组长单位伦理批件 院内启动时间 首例入组成功 入组200例，为总样本量的50% 项目研究进度 2015.05.15 完成入组100% 2015.01.30 出组50% 2015.08.15 2015.12 2016.3 完成全部出组 数据统计 项目质量管理 数据录入： 项目采用Epi-Data双份录入，共录入400本病例。在此过程 中监查员多次质控，保证数据真实性、准确性以及可靠性 数据管理： 本项目数据管理由北京思瑞森国际医药科技有限公司进行 监查力度： 监查频率每月1-2次，每次7天左右。脱落率控制：脱落率均 控制在20%以内。 总体病例情况 组别脱落数脱落率(%)P值剔除数剔除率(%)P值 A组42.000.25973.500.175 B组94.5021.00 合计133.2592.25 FAS集：A组200例，B组200例；PPS集：A组189例，B组189例； SS集：A组200例，B组200例 2016年3月26日揭盲，A组为头痛宁胶囊治疗组，B组为安慰剂对照组 脱落剔除原因 失访（11例，剔除出 PPS） 违背入选排除标准（6例，其中超出年龄范围1例，发病年龄大于 50岁，血小板低2例，剔除PPS） 使用养血清脑活血止痛的禁忌用药（1例，剔除PPS） 违背方试验方案（3例，剔除PPS） 依从性差（1例74.7%，剔除PPS） 数据集情况 A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 基线-人口学 项目指标A组B组合计统计量P 年龄（岁） N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.3970.692 Mean(SD) 38.48(13.04) 37.96(13.33) 38.22(13.17) Wilcoxon秩和检 验 男n(%)55(27.50%)55(27.50%) 110(27.50%)0.000 性别 女n(%)145(72.50%) 145(72.50%) 290(72.50%)卡方检验 1.000 合计(缺失)200(0)200(0)400(0) 身高（cm） N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.6310.528 Mean(SD) 163.81(6.63) 164.51(6.66) 164.16(6.64) Wilcoxon秩和检 验 体重（kg） N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.0080.993 Mean(SD)60.02(8.72)60.07(9.46)60.05(9.09) Wilcoxon秩和检 验 A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 基线-头痛发作情况 项目指标A组B组合计统计量P 发作次数（次）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1050.269 Mean(SD)4.89(1.92)4.67(1.87)4.78(1.90) 发作天数（天）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.6430.520 Mean(SD)6.66(3.15)6.38(2.90)6.52(3.03) 发作持续时间（h） N(Missing)200(0)200(0)400(0)4.907 70岁发生率约29.6/100,000/年； l 72%患者头痛是最常见的，33%患者头痛为首发症状 l 疼痛性质为搏动性或刺痛性，为急性或亚急性起病，可为 持续性或间歇性，疼痛程度不等，可位于头部任何部位。 内 容 o 概念 o 临床症状 o 诊断标准 o 治疗 o 鉴别诊断 临床研究 邱峰, 黄鑫, ,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志, 2014, 53(12):961-963. 前庭性偏头痛临床研究 目的 分析综合医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏头 痛(VM)患者的症候特点，以减少临床误诊和漏诊。 方法 连续收集海军总医院神经内科诊断的226例VM患 者的临床资料，根据病史、临床症状和体征、相应的 辅助检查结果，分析本组患者的临床症候。 邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014, 53(12):961-963. 前庭性偏头痛临床研究 结果 l 平均就诊年龄51.7岁，男、女性别比为1:1.48； l 97.3%的患者眩晕发作时有共同的伴随症状，包 括畏光、畏声、喜静、心烦、不敢睁眼、视觉 症候等 l 每次发作持续时间：数十秒至数天不等。 邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014, 53(12):961-963. 前庭性偏头痛临床研究 结果 l 头痛与眩晕首次发作的时间前后顺序不固定 53.1%：头痛早于眩晕数年出现； 35.8%：眩晕始终与头痛相伴； 10.2%：头痛晚于眩晕； 1.8%：整个病史中无头痛发生，仅表现为间断的眩 晕或头晕症状。 邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014, 53(12):961-963. 前庭性偏头痛临床研究 结果 头颅MRI显示42例(43.3%)患者半卵圆中心内可见 多个散在点状的长T2或液体衰减反转恢复 (FLAIR) 序列上呈高信号，而在T1WI序列呈等信号。 邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014, 53(12):961-963. M,64y,发作性头晕40年。每次持续数秒至数小时不等，伴畏光畏声、呕吐。