临床医学心包炎课件

心心 包包 炎炎 概述：概述： 心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔， 呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约5050mlml）液体。液体。 心包解剖及生理 心包的生理功能 固定心脏在胸腔内的位置 限制心脏的急性扩张 调节双心室舒张期的耦连 防止邻近器官的波及，如炎症的扩散 定义：各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症 以胸痛、心包摩擦音为特征以胸痛、心包摩擦音为特征 表现为纤维素性或渗出性心包炎症表现为纤维素性或渗出性心包炎症 急性心包炎 心包炎的主要病因 1特发性(非特异性) 2病毒感染：柯萨奇A,B病毒、Echo病毒、腺病毒 、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等 3细菌感染：结核分枝杆菌、肺炎链球菌、葡萄球 菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等 4真菌感染：组织胞浆菌、球孢子菌、念球菌属、 酵酶菌等 5其他感染：弓形体、阿米巴、支原体菌属、放射 菌属等 心包炎的主要病因 6自身免疫；风湿热、系统性红斑狼疮、风湿性 关节炎、结缔组织病等 7邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死 8延迟性心肌心包损伤后综合征：心肌梗死后 综合征、心包切开术后综合征 9代谢疾病：尿毒症、痛风 10肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌、白 血病、淋巴瘤等 病理 心包渗液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性二 种，不同病因及病程中可重叠存在，早期可以纤 维蛋白渗出为主，液量较少，其后渗液增多，可 为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓性， 因病原体不同而异。 炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包 增厚及粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄。 心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸 膜。 开胸口从心外膜表面直到心包囊可发现细小的纤维素开胸口从心外膜表面直到心包囊可发现细小的纤维素 性渗出物沉积，早期可以纤维蛋白渗出为主，液量较少。性渗出物沉积，早期可以纤维蛋白渗出为主，液量较少。 化脓性心包炎化脓性心包炎 打开的心包腔内打开的心包腔内 微黄色的液体即为微黄色的液体即为 化脓性渗出物。渗化脓性渗出物。渗 出物内包含大量的出物内包含大量的 急性炎细胞。急性炎细胞。 病理生理改变 心包渗液对血流动力学影响的程度取决于 心包渗液的速度 渗液量 心包顺应性 心肌功能状况 渗液迅速增加 心包渗液 渗液积聚缓 心脏舒张功能受限 心脏排出血量 急骤下降 心脏尚可代偿适应 静脉回流受阻， 静脉瘀血比较明显 肝脾肿大伴触痛， 腹水，皮下水肿， 颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征阳性等 心动过速， 血压不升及休克 病理生理改变 急性心包填塞表现三大特点 心室舒张期充盈受阻，静脉压上升 心输出量减少，血压下降 心脏扩大不明显，但搏动减弱 亚急性及慢性心包填塞的特点 心脏增大明显 体、肺静脉瘀血明显 临床表现 症状：胸痛 部位 常局限于心 前区、胸骨后及剑突下 。 性质 为剧痛，如 刀割样，婴幼儿为烦躁 不安。 深吸气，咳嗽，体 位转动时疼痛加剧，平 卧时疼痛也较明显，坐 位及前倾时可减轻。 临床表现 症状：心包渗液压迫症状 心包渗液增多可压迫邻 近器官，如上腹胀痛，恶心， 压迫气管及喉返神经，则发生 咳嗽、呼吸困难及声音嘶哑等 。 全身症状：全身症状： 常有发热、乏力常有发热、乏力 、精神食欲减退及原发、精神食欲减退及原发 病的症状表现，如风湿病的症状表现，如风湿 热，结核中毒症，化脓热，结核中毒症，化脓 性感染等的相应表现。性感染等的相应表现。 临床表现 体征 与渗液量多少有关 心包摩擦音 特异性体征 常发生于急性纤维蛋白渗出为主的心包炎早期 如皮革摩擦声 收缩期及舒张期均存在 部位常在心前区，胸骨左缘3-4肋最为明显 持续时间不定，短者数小时至数日 常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变 临床表现 体征： 心包积液征 心界增大。 心脏搏动减弱。 听诊 心音低钝、遥远。 液量较多者于左肩胛骨 下出现浊音，并可闻及支气 管呼吸音（Ewart征）， 因肺基底部受到压迫所 致。 临床表现 体征：心包积液征 动脉收缩压降低 心排出量减少，动脉 收缩压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱。 奇脉 因主动脉收缩压降低，桡动脉搏 动在吸气时减弱或消失，呼气时复原的现象 。也可用血压计测得：吸气时动脉收缩压较 吸气前下降10mmHg以上。 奇脉产生的机制 正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减 少。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室 间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。 临床表现 体征：心包积液征 心包填塞征 当心包渗液迅速增加时，出现代偿性心动过速 ，血压不升及休克状态。 如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回流 受阻，静脉瘀血比较明显，如肝脾肿大伴触痛，腹 水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳 性等。 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 心电图 心电图约6080%改变，心包积液压迫心外膜下心 肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内 出现下列变化 ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR） 一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置， 数周后逐渐恢复正常 QRS低电压，大量积液时可见电交替 无病理性Q波 辅助检查 ST段上移 QRS低电压T波改变 交替电压 超声心动图 为确定心包积液最安全而可靠的方法 检测到心脏与心包膜之间的液性暗区，方 法简便，敏感性高 估计积液量及有无包裹及分隔 引导正确的心包穿刺部位 鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等 辅助检查 液性暗区 液性暗区及 纤维条索 超声心动图 超声心动图 X光胸片 心包积液量超过250毫升时 可显示心影增大 心腰平直或消失 心脏搏动减弱或消失 心影形状可随体位改变 辅助检查 辅助检查 磁共振显像 清晰显示心包积液的容量和分布，分辨性质 非血性低信号强度 尿毒症性、外伤性、结核性中或高信号强度 心包积液心包积液X X光影像光影像 心包穿刺和心包积液的分析 心包穿刺可证实心包积液 观察其性状及送常规，生化和各种病原学 检查 有助病因诊断，尤其是感染性 辅助检查 其他 纤维心包镜直视、活检 血液分析炎症表现、心肌损伤标记物等 结核菌素皮试等 辅助检查 诊断及鉴别诊断 急性心包炎早期主要有 心前区疼痛 心包摩擦音 积液量增多后，出现胸闷，呼吸困难，心 动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身 静脉瘀血的表现 心电图改变 可根据胸片及超声心动图快速做出诊断 诊断及鉴别诊断 病原学诊断 必须结合临床及实验室资料，小儿急性心 包炎很少单独存在，常为全身疾病一部分， 病因鉴别诊断除急性心包炎的临床表现外， 必须注意原发病的表现，结合病史及心包穿 刺液检查或心包活检可作出病原学诊断。 与限制型或扩张型心肌病等鉴别，根据超 声心动图，是否存在液性暗区，心腔大小及 舒缩功能状态等可作出鉴别。 治疗 治疗关键：处理心包积液及治疗原发病 病因治疗 化脓性 针对相应病原，应用有效抗生素， 足剂量，足疗程 结核性 抗结核，足剂量，足疗程 肺吸虫吡喹酮 75mg /kgd，分3次口服，连 服2天，疗效较佳，可首选 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性 辅助治疗 卧床休息，加强支持，心前区剧痛 时，可给镇静剂或阿斯匹林 治疗 对症处理： 经皮导管心包穿刺引流术：解除心脏填 塞。 常用部位：剑突下区、心尖 区。 心包穿刺心包穿刺 胸骨下穿刺胸骨下穿刺 : : 胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点, ,穿穿 刺方向与腹前壁成刺方向与腹前壁成4545角，针尖向上、后、中。角，针尖向上、后、中。 心前区穿刺心前区穿刺: : 左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧 2cm2cm，针自下向上、后方刺入心包腔，针自下向上、后方刺入心包腔. . 心包穿刺心包穿刺 经皮导管心包引流术 治疗 外科治疗 (心包切开或部分切除） 用非手术治疗不能解除心包填塞 反复发作心包填塞 已有心包增厚或形成缩窄 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 概念概念 指心脏被致密厚实的纤维化心包指心脏被致密厚实的纤维化心包 所包围，使心脏舒张期充盈受限而产所包围，使心脏舒张期充盈受限而产 生一系列循环障碍的临床征象生一系列循环障碍的临床征象 病因病因 缩窄性心包炎继发于急性心包炎缩窄性心包炎继发于急性心包炎 病因以病因以结核性结核性占首位，其次为化脓占首位，其次为化脓 性、创伤性性、创伤性 少数与心包肿瘤、特发性、放射性少数与心包肿瘤、特发性、放射性 心包炎等有关心包炎等有关 病理病理 心脏大小正常，偶有缩小，心肌可心脏大小正常，偶有缩小，心肌可 萎缩萎缩 心包增厚粘连、脏壁层融合钙化心包增厚粘连、脏壁层融合钙化 有时被纤维组织完全填塞成为一个有时被纤维组织完全填塞成为一个 纤维疤痕组织外壳纤维疤痕组织外壳 心包透明样变性心包透明样变性-非特异性非特异性 结核性肉芽组织或干酪样病变结核性肉芽组织或干酪样病变-结结 核性核性 此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层, ,壁层融壁层融 合成一层厚，硬的纤维囊，合成一层厚，硬的纤维囊， 限制心脏的舒张，充盈限制心脏的舒张，充盈 并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者 急性化脓性心包炎治疗不彻底造成急性化脓性心包炎治疗不彻底造成 病理生理病理生理 心室充盈异常，静脉压升高，心排量心室充盈异常，静脉压升高，心排量 下降下降 临床表现为心率加快、呼吸困难和血临床表现为心率加快、呼吸困难和血 压下降、肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸压下降、肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸 水等水等 KussmaulKussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩征：吸气时颈静脉更明显扩 张张 临床表现临床表现 症状症状 早期表现为心慌、劳力性呼吸困难早期表现为心慌、劳力性呼吸困难 后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹 水和胸水水和胸水 临床表现临床表现 体征体征 颈静脉怒张颈静脉怒张 KusmaulsKusmauls征，肝脏肿大、腹水及下肢水肿征，肝脏肿大、腹水及下肢水肿 、脉压变小、脉压变小 心浊音界正常或稍增大心浊音界正常或稍增大 心包叩击音心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄：舒张期充盈血流因心包的缩窄 而突然受阻并引起心室壁的振动所致而突然受阻并引起心室壁的振动所致 心率较快、心房颤动、心房扑动心率较快、心房颤动、心房扑动 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 化验检查化验检查 轻度贫血轻度贫血 心电图心电图 QRSQRS波低电压波低电压 T T波低平或倒置波低平或倒置 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 X X线检查：心包钙化征象线检查：心包钙化征象 超声心动图：心包增厚，室间隔在超声心动图：心包增厚，室间隔在 吸气时膨入左室、突出的舒张早期充吸气时膨入左室、突出的舒张早期充 盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等 心导管检查：右心室压力曲线呈现心导管检查：右心室压力曲线呈现 舒张早期下陷和舒张后期的高原波即舒张早期下陷和舒张后期的高原波即 开方根号曲线开方根号曲线 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 CTCT与与MRIMRI CTCT 高特异性和分辨率高特异性和分辨率 可评估心包大血管和心脏的形态可评估心包大血管和心脏的形态 MRIMRI 准确测定心包的厚度，判断累及范围准确测定心包的厚度，判断累及范围 显示大血管和心脏形态和内径的异常改显示大血管和心脏形态和内径的异常改 变变 心导管心导管 CTCT 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及 KussmaulsKussmauls征、静脉压显著增高等体循环征、静脉压显著增高等体循环 淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音 时，应考虑缩窄性心包炎；结合辅助检查时，