复件 针刺脑清穴治疗脑瘫尖足按刘院意思修改

针刺脑清穴对痉挛型脑瘫患儿尖足步态的临床效果观察张勇1 刘振寰2（广州中医药大学研究生院，广东广州 510006；2.广州中医药大学附属南海妇女儿童医院，广东佛山 528200）摘要：目的：评价针刺脑清穴对痉挛型脑瘫尖足步态的临床疗效；方法：将160例患儿随机分为治疗组与对照组各80例，治疗组在针刺脑清穴基础上，配合基础治疗（运动疗法、作业疗法、言语治疗及头针治疗），对照组针刺解溪、阳陵泉、三阴交基础上，配合基础治疗。两组针灸治疗均隔日一次，10次为1疗程，疗程间间隔15天，连续治疗三个疗程。并于第1次针灸治疗后30min及治疗3个疗程后，采用足背屈角及踝关节活动度测量、综合痉挛量表（CSS）评定疗效。结果：治疗组足背屈角测量及踝关节活动度测量即时效应及3个疗程后效应均优于对照组(P0.05)；治疗组综合痉挛量表评分即时效果及3个疗程后效果均优于对照组(P0.05)。结论：针刺脑清穴可有效改善痉挛型脑瘫患儿尖足步态。关键词：痉挛型脑瘫；脑清穴；尖足；The influence of acupuncture Naoqing(EX-LE16) on the tiptoe gait in children with spastic cerebral palsyZhang Yong1, Liu Zhenhuan2（1.Guangzhou university of traditional Chinese medicine；Guangzhou 510006；2. Nanhai Maternity and Children Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528200；）ABSTRACT: Objective To evaluate the influence of acupuncture Naoqing (EX-LE16) on the tiptoe gait in children with spastic cerebral palsy. Methods One hundred and sixty children with spastic cerebral palsy were randomly divided into treatment group and control group, eighty cases in each group. The treatment group were treated with acupuncture Naoqing (EX-LE16) and combined with basic therapy (Scalp acupuncture therapy, occupational therapy, speech therapy and physical therapy). The control group were treated with acupuncture Jiexi (EX-LE16)，Sanyinjiao (SP6), Yanglingquan (GB34)and combined with basic therapy. both treatment and control groups were acupunctured one time other day, 10 times for a course of treatment and last for 3 courses in total, each course has 15 days rest. They were assessed with angle of ankle passive dorsiflexion motion, ankle-joint range of motion and comprehensive spasm scale(CSS) at the time before therapy, after the first acupunture treatment 30minutes and after three courses of treatment. Results the Angle of ankle passive dorsiflexion motion, ankle-joint range of motion and comprehensive spasm scale(CSS) scores in treatment group was better than that in control group after the first and three course of treatment (P 0.05). Conculsion Acupuncture Naoqing (EX-LE16) can improve tiptoe gait in children with spastic cerebral palsy.KEY WORDS: spastic cerebral palsy ; Naoqing ; tipoe ; 脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）简称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常1。国内外报道痉挛型约占脑瘫患儿总数的50%80%2, 3。尖足是痉挛型小儿脑瘫常见的临床表现，康复治疗中我们采用针刺经外奇穴脑清治疗尖足收到了良好的效果，本研究旨在探讨针刺脑清穴对纠正痉挛型脑瘫患儿下肢尖足步态的影响。1资料与方法1.1一般资料 选择2010年5月至2012年9月在广州中医药大学附属南海妇女儿童医院儿童康复中心住院治疗的符合痉挛型脑瘫诊断标准的患儿160例，随机分为治疗组与对照组各80例；治疗组完成74例（140足），脱落和剔除6例，其中男51例，女23例，年龄1236个月，平均年龄22.127.27月，GMFCS分级级14例，级25例，级35例；对照组完成72例（137足），脱落和剔除8例，其中男52例，女20例，年龄1236个月，平均年龄21.198.58月，GMFCS分级级16例，级27例，级29例。两组患儿的年龄及治疗前足背屈角、踝关节活动度及综合痉挛量表评分经两独立样本t检验，差异均无统计学意义（P0.05），性别、GMFCS分级经非参数检验，差异无统计学意义（P0.05）。（见表1）。1.2诊断标准 根据2006年8月长沙第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议的定义及诊断条件制定1。婴儿期出现的中枢性瘫痪；可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感觉障碍及其他异常；需排除进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿童一过性运动发育落后；临床表现为肌张力增高，姿势异常，腱反射增强。1.3病例纳入标准 符合上述诊断标准；年龄13岁，足背屈角大于70；无难以控制的癫痫、遗传代谢性疾病、脑积水、颅内占位性病变等可能导致病情进行性加重的疾病；无急慢性传染病；患儿家长知情同意；3个月内未接受手术、药物其他抗痉挛治疗者。1.4病例排除标准不符合诊断标准；年龄1周岁以下或者3周岁以上者；存在难以控制的癫痫、遗传代谢性疾病、脑积水、颅内占位性病变等可能导致病情进行性加重的疾病；跟腱挛缩、骨骼变形导致的尖足；治疗期间采取手术治疗或服用抗痉挛药物及接受肉毒素注射治疗者。1.5病例脱落、剔除标准自行中断治疗者；治疗期间极度不配合或出现严重不良反应者；各类急慢性疾病不能进行针刺治疗或影响正常康复疗程达10天以上者；未按时进行足背屈角及踝关节活动度测量、综合痉挛量表（CSS）评估的；修正诊断为其他疾病者。2 治疗方法 2.1 治疗组取穴：脑清（位于踝关节前横纹中点直上2寸, 胫骨外缘，即解溪上2寸）。操作：选用直径0.30mm25mm环球牌普通不锈钢针灸针，患儿取抱坐位，助手固定踝关节后，穴位局部常规消毒后以针尖朝向踝关节方向与皮肤呈45快速进针，进针深度1520mm，进针后每穴行小幅度提插平补平泻手法1min，留针1015min后出针，隔日一次，10次/疗程。同时配合基础治疗。2.2 对照组 取穴：解溪、阳陵泉、三阴交。操作：针具选用同治疗组，患儿取坐位或仰卧位，常规消毒后垂直快速进针，进针深度1520mm，每穴行小幅度提插平补平泻手法1min，留针1015min后出针，隔日一次，10次/疗程。配合基础治疗。2.3 基础治疗方法 （1）运动疗法（PT）：Bobath疗法（抑制异常姿势和调节肌张力；促通性手法以促使患儿正常姿势和运动模式的建立）40分钟/次，1次/天；作业治疗（OT）20分钟/次，1次/天；语言治疗（ST）20分钟/次，1次/天。（2）头针选穴：神庭、本神、四神聪、运动区（焦氏）、足运感区（焦氏）、平衡区（焦氏）；语言障碍者加言语1区（焦氏）、言语2区（焦氏）、言语3区（焦氏）。选用直径0.30mm25mm毫针平刺，进针深度2025mm，进针后每穴行小幅度捻转平补平泻手法1min，留针12h。隔天一次。2.4 疗程 两组均以针灸治疗10次为1疗程，疗程间间隔15天，连续治疗三个疗程后评估治疗效果。3 疗效评定 分别于治疗前、第1次针灸治疗结束后30min、3个疗程结束后3个时间点评定患儿足背屈角、踝关节活动度及综合痉挛量表评分变化情况，评定针灸治疗痉挛型脑瘫尖足的即时效果及远期效果。 3.1 足背屈角度测量 患儿取仰卧位，屈膝屈髋90，放松下肢，以腓骨纵轴与足外缘交点为轴心，测量者以左手握患儿小腿部，右手掌跟贴患儿足跟，用手掌以中等压力压患儿足掌至最大限度，助手以量角器测量腓骨纵轴与第五跖骨纵轴之间的夹角，即为足背屈角，分别测定3次后取平均值；3.2 踝关节活动度测量 患儿取坐位或仰卧位，放松下肢，以腓骨纵轴与足外缘交点为轴心，以腓骨纵轴为固定臂，以第五跖骨长轴为移动臂。测量足尖从中立位向靠近小腿方向移动的角度即为踝关节背屈活动度，从中立位向远离小腿方向移动的角度即为背伸活动度。3.3 综合痉挛量表（CSS） 适用于下肢痉挛的评定，特别是踝关节痉挛的评定。包括跟腱反射、小腿三头肌的肌张力及踝阵挛，评分标准如下：(1)跟踺反射：0分，无反射；1分，反射减弱；2分，反射正常；3分，反射活跃；4分，反射亢进。(2)踝跖屈肌群肌张力：0分，无阻力；2分，阻力减低；4分，正常阻力；6分，阻力轻到中度增加；8分，阻力重度增加。(3)踝阵挛：1分，无阵挛；2分，阵挛1-2次；3分，阵挛2次以上；4分，阵挛持续超过30秒。共分4个等级4。4 统计分析方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析 (1)检验水准采用=0.05；(2)统计描述：符合正态分布的计量资料用均数标准差(s)进行统计描述；不符合正态分布的计量资料用中位数四分位数(MQ) 进行统计描述；(3)假设检验：符合正态分布，方差齐性的计量指标组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料及计数资料间的比较采用非参数检验；符合正态分布，方差齐性的重复测量数据的比较采用重复测量数据的方差分析；5 结果5.1 两组脑瘫患儿一般资料比较表1 两组脑瘫患儿一般资料比较组别例数年龄性别GMFCS分级足背屈角CSS评分踝关节活动度男女背屈背伸治疗组7422.127.27512314253591.798.0811.432.187.852.869.752.65对照组7221.198.58522016272989.534.9811.952.537.453.119.352.15注：t年龄=0.707，P年龄=0.480；t足背屈角=1.491，P足背屈角=0.138；tCSS=-1.332，PCSS=0.185；t背屈=0.803，P背屈=0.419；t背伸=1.377，P背伸=0.169；2性别=0.196，P性别=0.662；2GMFCS=0.746，PGMFCS=0.689。 根据表1分析显示两组患儿的年龄及治疗前足背屈角、综合痉挛量表评分及踝关节活动度经两独立样本t检验，差异无统计学意义（P0.05）；性别、GMFCS分级情况经非参数检验，差异无统计学意义（P0.05）。两组资料间具有可比性。5.2 两组患儿治疗前后足背屈角比较表2 两组患儿治疗前后足背屈角比较组别例数尖足数治疗前第1次治疗后3疗程治疗后治疗组7414091.798.0870.5310.6575.858.64对照组7213789.534.9880.788.5680.658.95注：F组间=25.121.39，P组间0.05；“即时效应”与“治疗后”足背屈角比较有统计学差异（P0.05；与治疗前相比（P0.05。由表2可以看出，两组患儿存在组间差异，F组间=25.121.39，P组间0.05，提示针刺脑清穴降低足背屈角效果优于常规针刺；组间组内两两比较显示治疗组针刺后即时效应，疗程结束后效应均优于对照组(P0.05；且治疗组的即时效应与治疗后相比，有统计学意义(P0.05。提示针刺脑清穴降低足背屈角的即时效果优于对照组。5.3 两组患儿治疗前后踝关节背屈活动度比较表3 两组患儿治疗前后踝关节背屈活动度比较组别例数尖足数治疗前第1次治疗后3疗程治疗后治疗组741407.852.8613.534.3512.353.64对照组721377.453.119.874.2510.153.95注：F组间=5.361.39，P组间0.05；“即时效应”与“治疗后”踝关节背屈活动度比较有统计学差异（P0.05）；与治疗前相比（P0.05）。由表3可以看出，两组患儿存在组间差异，F组间=5.361.39，P组间0.05，提示针刺脑清穴改善踝关节背屈活动度效果优于常规针刺；组间组内两两比较显示治疗组针刺后即时效应，疗程结束后效应均优于对照组(P0.05)；治疗组的即时效应与治疗后相比，有统计学意义(P0.05)。提示针刺脑清穴改善踝关节背屈活动度的即时效果优于对照组。5.4 两组患儿治疗前后踝关节背伸活动度比较表4 两组患儿治疗前后踝关节背伸活动度比较组别例数尖足数治疗前第1次治疗后3疗程治疗后治疗组741409.752.6517.854.7516.353.45对照组721379.352.1514.354.3514.553.85注：F组间=7.581.39，P组间0.05；“即时效应”与“治疗后”踝关节背伸活动度比较有统计学差异（P0.05）。由表4可以看出，两组患儿存在组间差异，F组间=7.581.39，P组间0.05，提示针刺脑清穴改善踝关节背伸活动度效果优于常规针刺；组间组内两两比较显示治疗组针刺后即时效应，疗程结束后效应均优于对照组(P0.05)；治疗组的即时效应与治疗后相比，有统计学意义(P0.05)。提示针刺脑清穴改善踝关节背伸活动度的即时效果优于对照组。5.5 两组患儿治疗前后CSS积分比较表5 两组患儿治疗前后CSS积分比较组别例数尖足数治疗前第1次治疗后3疗程治疗后治疗组7414011.432.188.982.149.151.87对照组7213711.952.5310.742.3110.852.25注：F组间=3.571.39，P组间0.05；“即时效应”与“治疗后” CSS积分比较有统计学差异（P0.05）。由表5可以看出，两组患儿存在组间差异，F组间=3.571.39，P组间0.05，提示针刺脑清穴缓解踝关节痉挛效果优于常规针刺；组间组内两两比较显示治疗组针刺后即时效应，疗程结束后效应均优于对照组(P0.05)；且针刺脑清穴的即时效应与治疗后相比，有统计学意义(P0.05)。提示针刺脑清穴可以迅速缓解踝关节痉挛。5.5 安全性分析 针刺治疗过程中，治疗组与对照组均未见明显不良反应。 6 讨论尖足产生的因素主要有肌肉因素：主动肌和拮抗肌不协调，由于腓肠肌和比目鱼肌痉挛导致踝关节背伸过强而背屈无力；肌腱因素：跟腱挛缩导致踝关节背屈不能引起尖足；骨骼因素：骨骼变形导致尖足。本研究的研究对象为肌肉因素导致尖足的痉挛性脑瘫患儿。该类型患儿由于锥体束受损，牵张反射亢进，往往引起肌肉痉挛，由于腓肠肌、比目鱼肌痉挛往往致使踝关节跖屈而背屈不全，足跟不能正常着地而产生尖足步态，导致患足支撑面减少，支撑面的稳定性下降，进而影响患儿的站立与行走功能5。因此缓解肌肉痉挛、矫治尖足步态是痉挛型脑瘫康复治疗的重要环节。目前各种治疗方式都是通过作用于牵张反射弧的某一环节，使牵张反射活动减弱，从而降低肌张力。常用的治疗方法有物理治疗、口服肌松剂、神经阻滞术、鞘内注射巴氯芬、肌腱松解术及选择性脊神经背根切断术等。但物理治疗起效相对缓慢，疗效维持时间短；口服药物虽可起到良好的肌松作用，但在治疗剂量下易可出现嗜睡、肌无力、甚至诱发癫痫等副作用，影响患儿整体康复治疗6；外科手术治疗创伤大，有具体的适应症，不适合于年幼及智力低下的患儿7；鞘内注射巴氯芬可用于重度痉挛型脑瘫患儿，但价格昂贵，可能并发昏睡、轻微的脑脊液压力减低、恶心、呕吐、头痛、肌肉无力、视物模糊、语言不清、脊柱侧凸等不良反应8, 9，我国应用并不广泛。中医学的针灸疗法应用于脑性瘫痪的康复治疗经循证医学分析取得了良好的效果10。本研究以经外奇穴脑清为切入点，在基础治疗背景下探讨针刺脑清穴对痉挛性脑瘫患儿尖足步态的影响。脑清穴又名足下垂点，为经外奇穴，主治嗜睡，健忘，可使大脑清醒故名脑清。近代针灸医家认为该穴对提高患儿智力，改善踝关节活动度有积极作用11。该穴位于足阳明胃经循行路线之上，素问.痿论：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。“胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉”，与足太阳膀胱经相交汇，因此足阳明胃经经脉之气可上达头面，故该穴既可作用于牵张反射弧的外周部又可作用于中枢部。因此针刺阳明经循行路线上的脑清穴可用于治疗尖足；现代解剖学发现穴位下有胫骨前肌、拇长伸肌，浅层分布有腓浅神经，深层有腓深神经。现代神经交互抑制理论认为，伸肌肌梭的传入纤维进入脊髓后，直接兴奋伸肌运动神经元，同时发出侧支兴奋一个抑制性中间神经元，转而抑制屈肌运动神经元，导致伸肌收缩而屈肌舒张12。因此针刺脑清穴在引起胫骨前肌及拇长伸肌兴奋的同时，来自拮抗肌肌梭的冲动沿着Ia纤维上行，脊髓通过中间神经元的抑制作用使痉挛肌的活动受到抑制，其拮抗肌因受到抑制而舒张，尖足同时就可缓解。因此针刺脑清穴治疗尖足既符合现代医学理论又符合中医针灸学理论，故能收到良好效果。本研究以足背屈角、踝关节活动度、综合痉挛量表（CSS）为疗效评价指标发现在基础治疗背景下针刺脑清穴可以显著降低足背屈角，改善患儿关节活动度，缓解踝关节痉挛，且以其即时效应最为显著，疗程结束后评定结果显示其治疗效果仍优于对照组，因此针刺脑清穴取穴少、起效快，适合推广应用于痉挛型脑瘫并发尖足步态的治疗。参考文献 1中国康复医学会儿童康复专业委员会, 中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会. 小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件J. 中华物理医学与康复杂志, 2007,29(5):309. 2Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, et al. 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