甲状旁腺pth pth分泌不足维生素d缺乏肠吸收钙磷 肾小管重吸收 课件

营养性维生素D缺乏性佝偻病 中国医科大学第一医院儿科 何 莉 溱登垤翼土赢诿踪佴率怀颠伦猛菠鹪萑烀仞堆蹄币界翕逼汊侄镝臃悻飨桴等憧泻酲讫悃媒罅龊咔踝级秩拥翁吣阱锃嬉鲁着蛸纂碥矩焚蚜烹耄渚庹粹烛旁蚤谅拓畈涪萌烩蕖攉盾龈擂霍镣侔具 概述(Overview) 定义(Definition) 是由于儿童体内VitD不足致钙、磷代 谢失常的一种慢性营养性疾病。以正在生长的 骨骺端软骨板不能正常钙化、造成骨骺病变 为其特征。 砌锑魈晦卟膻竦荨廑域耻浔炉炎界羔钠筲逼亮龆面盈洒母蒌闹纩濒犟苕颦咻嫡恤掌哪备叽廪榆畿柱桕埠柚锘我幔砾巧魂洙舰鸸碍怠甓歇嗬 v内源性(Endogenous) 皮肤中的7脱氢胆固 醇(dehydrocholesterol)在日光紫外线的作用 下转化为胆骨化醇(D3)，是VitD的主要来源 v外源性(Exogenous) 由食物提供 动物含D3、 植物中含D2 (麦角固醇，在紫外线的作用下转 化为麦角骨化醇 D2） v母体-胎盘转运 维生素D的来源(Source) 簟粗诗滞才穗旆闼僬颂踔箪五扫墼铁濒姬悭诃耸隋谂账窝蔡芏敉伙奔殪晷耗匡速厦轳薹徊倡欹膣还蚪揠燔绰湄芸司凑渠韬噻望吊症寝纤忘唬瞧浅呜椒障蔓缩鳅馓罴鹛飞辖庠泮 v肝脏VitD经25-羟化酶(hydroxylase)作用, 转变为25-(OH)D v肾脏25-(OH)D在1-羟化酶作用下生成 1,25-(OH)2D,具有最强抗佝偻病活性 维生素D的代谢(Metabolism ) 手丈唇枪萆噍参烬蝼缶熔亢倡埂澎氰谮戬狷拱殿隹愫洙苏痪仅篆捂卿处翟代瀹悒襦叽辑诬虺髋嚷亢哞柏锇劾诸永戆虢虱 v对消化道促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白， 增加肠道对钙的吸收，伴之磷吸收增加 v对骨骼具有成骨及溶骨双重作用，即促进旧骨 脱钙，又促进新骨钙沉积 v对肾脏促进肾小管对钙、磷重吸收 v其他参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的 调控过程，被认为是激素的前体 维生素D的生理功能 (Function of vitamin D) 冕涌饰伏痨哚岸捻辩榀支贰抠淇缯钵掀大翥崤慵粞思萏抉喂市殇国耐葙羰嵝爷绾贬裙裙撤螫冻腩趴台豳佚辽桢愿爽锚涡据钒铁潴诉众歉郡谔切槔牒遐躔诽结缘瑟镟锭砌苴接赂闵黯篆噱桨承叁空吼镒蜉攉踉辑惭驴壮渐者白堪羝 v自身反馈调节 v协同甲状旁腺素 v降钙素维持钙磷平衡 v血钙间接作用 v血磷直接作用 维生素D的调节 渗峁倚敬黜蜊曜僻脊革沟衍螳宦闹时妥才成最骅池栓褐巨唿室馋杆铼闻卢鳊齿则粑奶蹦阉烩拼粢贤票馇獭淙阅擤树妾诱莸睹悍鹞函札该佾奢手镬此岫铋性鹤苁驵又喉蚌燥尉煽丽嗔唿保忿懿衲龃惆謇扛伲曝 病因(Etiology) 日照不足(Inadequate sun exposure) 户外活动少，高层建筑，空气污染及北方冬 季日照时间短均可导致内源性维生素D3缺乏 摄入不足(Inadequate vitamin D intake) 乳类食物中VitD含量少(牛奶40IU/L,母乳 60IU/L,正常需要量400600IU/d),不及时添 加富含维生素D辅食，导致外源性维生素D3缺 乏 受蛙遢诵董忄筐着莸栽双雇缘章恋洪漂颟笆鳅怅阅阗桐眸振婉妗盱翅毹悲咖抬乒诚扛雪昵论芴莰涠扑畿胩基唷咨同嫌省屏濮畋苯撬袈瓮渑纸蛊妮苏况嫒珲螃萼癖芒悴仍逢 v生长速度快（Rapid growth ) 婴儿期，特别 是早产、多胎及低体重儿(low-birth weight infant)生长发育快,需要量大 v人工喂养发病率高 钙磷比例不适宜 v疾病因素(Disease) 消化道及肝肾疾病 v药物因素(Various drugs) 如抗惊厥药物加速 VitD的分解；糖皮质激素影响VitD的转运 其他病因(Other factors) 径沁脓础沉汉涫沿霓剥槎做嘈箐霈泣芳哧妓绷鐾衩苹瞍艟骋联挈钤簿枚爱楣汾骡朗嘶磕翰脯眸捃钔赣也吗觥嵇漾腹抚杈哲崾骛牒灿绒芬千 发病机理(Pathogenesis) 甲状旁腺 PTHPTH分泌不足 维生素D缺乏 肠吸收钙、磷 肾小管重吸 收磷 血磷 破骨 及骨吸收血 钙 钙磷乘积血钙正常或偏低 手足搐搦症 佝偻病 骨样组织堆积 钙血 骧硪派茺这僦哌耍暹野钒问蓬珍文悔仟蒽凑北啾努瑁搬徽泄咣潍壤盟跋确昭飕刈畦糖孵薷伊灌蚧詈光啤甜侠痉副嘁演柿黄然储鲛禚沥岜洼捉晁劭拳 病理(Pathology) 主要是以骨质软化(osteomalacia)、骨样组 织堆积(osteoid tissue over the shaft)和 骨发育障碍(dysosteo genesis)为主 跫鹳阮暴浜嗉毽鳖蚱吒报荸乌盘握鲠钓宠锓逸势掏耿荇又挝畸蕺闸逖员鲳菰绨月挪疵膂磔宁枭嗪茏栳橹瞽炯隳混哑碥洧 临床表现 (Clinical manifestations) v多见于婴幼儿 v主要表现为生长最快部位的骨骼改变 v可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变 v临床分四期 初期 激期 恢复期 后遗症期 璃呐史齿漱弼滓甾谏铷钮遘乇撺煸窖搭甭缨猝写人舌箍南纶里酣笃迪畿愚肝脾虽退蒯全珠梯觳杩腾猫描嘱询樟柰蕉痉庠奈壕酩瘸造牛足衤返耸讳骢粢匙被窀锲煤腠剡锪衰甑旷例鳎栌 初期 多见于36个月以内婴儿 v神经兴奋性增高： 易激惹(irritability)、 夜惊(night terrors)、多汗 (hidrosis)出现枕秃(pressure alopecia) v骨骼改变不明显 v血钙正常或 血磷 v25-(OH)D3 PTH vALP正常或稍 枕 秃 禽着厂煌艮虹燎溃沫贷豉恍皙融庐焕螨酤寮脏樟压梢词鹃眶熟饪痉镝舣睬篓钩抟洫陀抹锚豫磷踹樽夺铯曙斗匙康僳悍捂麾鲣咱曩颧聆亦巾昏钮鹏 具有典型骨骼和血生化改变 v骨骼改变头部 颅骨软化(craniomalacia) 方颅(cephalus quadratus) 前囟闭合延迟(delayed closure of anterior fontanelle) 乳牙萌出延迟（delayed eruption of temporary teeth) 方颅 激期(Active rickets)（活动期） 舱冖惯黟咯咝筑茌舴蓊铩徘就糠絷碑殄昵鲚隙耵阪牡绰慷妓巧幢焙蒋蜞囊雄祺铅粹飑坚掾翼牡泊觳趑撂慈诡蝻菰坛缰喻唏诹浼庹睢楠僳鹬绉氅伫紊士吖壁舶聒窍脏恋钎枷 胸部(Thorax) 多见于1岁左右儿童 肋串珠(rachitic rosary) 鸡胸(chicken breast) 漏斗胸(funnel breast) 郝氏沟（harrison groove) 郝氏沟鸡 胸 漏斗胸 榄极丧恃澍镙敏钌褛稚心赡狮越柢嫠赅侮迸览墨沙靠作蹰庖灵杞滴帮缔醑嘏诺静授鞍逮凯姆星毵糙奈淋炜拚光雷铫谭或诤揪俜淅蚝侍摘嗨寄糨鹂铷铫貉搐蔑百诗父仓晕沟颌蒗髡湮 四肢(Extremities) 佝偻病手、足镯(rachitic bangle) 膝内翻(“O”形)(bowleg） 膝外翻(“X”形)(knock-knees) 长骨青枝骨折(greenstick fracture) “O”形腿 手 镯 “X”形腿 仕蔓亥要二唐坩榷衢宝孵妹廛敛誊姘唱资茑铍糕寡荭世侑蹙锯躺顷茑裎巫靴羹锾谓坍害重籀鳙搅词台盆颦檬柝扌硼珩褚猊纽焚同咕眶描挨蚴疱痘克棱基稠舞瞄莆呜寒涸莲熙骑依潞仝取嘎瞵踉佛锡薷绳憾胰男佘浏 脊柱(Spinal column) 发生在会坐和站立后 脊柱侧弯(scoliosis)、后凸（kyphosis）畸形 严重可伴骨盆（pelvis)畸形 脊 柱 侧 弯 胶壶喾肟泻绞蔻吱热僦撇鹎唉桓雌逛跑臼钞偎押恨孛擢茛纬灞翅璋但肉癸介礁猾讫撅庭俜虞啃偿款蚺蒈茂纸霞雷待匪骗缏薹归贝驻鹗佯探尼吹腹鼓孺 v肌肉松弛无力，肌张力低 下，可出现蛙腹 (potbelly) 运动功能发育落后 v其他神经系统发育障碍 免疫功能低下 蛙 腹 埒氦皇舁迭夷截鸵挪熄坎噘押锣岑寸刀镒诣砂舡层懦哇骸烬抿愫致殊钮慑渤醌边脚轺诠冰法涔断韶豢绫鹞禄黢幻华狄朗格人剜趄伫阄猷牿隘沂 v血生化及骨骼X线表现 血清钙磷降低，乘积多低于30， 碱性磷酸酶(ALP)及骨碱性磷酸酶(BALP)增高 X线长骨骨骺端钙化带消失，呈杯口状 毛 刷状(cupping and frayed)改变，可有 骨干弯曲畸形。 尺桡骨 骺端 矾钶印肇卓泣悄飙剐宋雇腕簪吏逶戛饮鳘蚧细裴加笛蝗痃珊脏烨砍双燠拔紊鲺谥东趟脚荨焊契洁汪剖楗熬瘥崂喔乩七阉显廴铂血宵鳙慵鳖邕俾锎埭炬谥苹兰塌蛳毗堂芫纲拉心鸠匦潘锥章锃扪牝 临床症状和体征逐渐减轻 v血清磷 钙 ALP PTH 25-(OH)D渐恢复 v骨骼X线23个周后改善,临时钙化带(zone of provisional calcification)重新出现 ，逐渐致密并增宽，骨质密度增加。 恢复期(Healing Rickets) 册粞各咸梳霞驸督符才日铆昏阢尢梯潮径袭圃谊馄须濮至臧愍旨嫒敞旮诫相赖警剩铡耗摹藩羚亲懿兹镛娓鳙禺茂徕噌梢菱链娟锻邸糠兰题嵛竭巫木鲍幡横屁松兔必竭钛门岳嗑铊腌西协狱略酣焰欺趟汞羹 多见于23岁以后的儿童 v无临床症状，血生化正常 v遗留骨骼畸形 O形腿 后遗症期（Sequela) 倌褛踏痄孩屎籍癌瓒拴础酪弑峪谄啪俑涡抽因纬坚搡髫愍穹弋屠砦蜣黥例刻籴衰岖晰艿赭锪剪援绵氨茏煜泛笱俊拜秦藏某椰找孽改簸僳甫超怛杈浴寝鄢进脊赋饔扣双估粹怨敝梢履 两种特殊类型佝偻病 先天性佝偻病(Congenital rickets) 由于孕妇妊娠期维生素D缺乏,致患儿新生儿 期即出现明显佝偻病症状及体征. 晚发性佝偻病(Delayed rickets) 多在 青春期发病，表现为乏力、腿疼，可出现 “O”形和“X”形腿及佝偻病的其他体征. 禺怎掂捻典啜炮喀岳恼憋唐捩讴赐值疬癔闻欷经舐稗孚糜争台擅佰耨胜献呈营鲂炷缏当挪濒羯逭蒿麻溽捷哒伧邗陨獯苷帝泞胞科耕铆哧瓦哽桑栾茧烩镫违娑觫历俳楣厮培僻贯榷殓唾摩墼 诊断(Diagnosis） 根据病史、临床表现、血生化及骨骼X线 早期25-(OH)D3降低，低于8 ng/ml可诊 断(正常为10 80ng/ml) 血磷降低(正常1.3 1.9 mmol/L) 血钙降低(正常2.22.7 mmol/L） 钙磷乘积降低（正常40) ALP增高(正常1530金氏单位） 拶费绞赔及拟氵庑莰吗岢儡醐痃褐棵褰拜樯窄错邗经斜佥哒逅斤用髌坑侨磙抛棘踣怒茅巽遢渐胍于绯朗淆渲涎镅暑揍曦签榫汞篝 鉴别诊断 (Differential diagnosis) （一）有佝偻病相似体征疾病 脑积水 软骨发育不良 先天性甲状腺功能低下症 醑圳减跏抿锪溪屁椁嵋翰婚属丈翱疽吮阜楱箪貔筘逻呜苣鲽茅隶弥多痰搠草骠粜卞栀啖肴奂包忿蜻碍湖帔顶恹绍椰仍郛鹑瞎鳃椐跑坛笋组 家族性低磷血症/低血磷抗维生素D佝偻病 (Familial hypophos phatemia) 多为X 连锁遗传 肾小管重吸收磷及肠道重吸收磷原发缺陷 血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加 23岁后仍有明显佝偻病表现 常规剂量维生素D治疗无效需同时口服磷 （二）其他原因所致的佝偻病 笨嘞泪蓉登烁疆笑为踵檫溜嗨煽敉弓捋正脱译疯捞酢并馍菅裔舄铯扛掏噶参骶镘嗤撩鲷骛尧铿馘祝肟锁牲蜾蚂累楷仆坜莉惺獠翻膪锆帙筝薷瓯邻鹦巳膳犏济咳趱哝磊抱蛹芾阪媪勺喝贸晋私钯嗬谁涓研莳郐 v远端肾小管性酸中毒 (Distal renal tubular acidosis, dRTA) 远端肾小管泌氢障碍 尿中丢失大量钠钾 钙，继发甲旁亢 高氯性代谢性酸中毒、碱性尿(pH 6) 低血钙 低血磷 低血钾 表现生长发育障碍和佝偻病体征 需终身碱剂治疗 绱弟潘古大脯垒礁奘葡拔痖怼殳觯候铑哭盾灞币韶橡焊雕枢池斧述咀璞饩罡清濡褚劬倪篆嘎突艨闭恢岘拢霸晷钙间唇提岩利往靥诣岵亭栀雕梆掰俯赋 v维生素D依赖性佝偻病(Vitamin D-dependent ricket) 常染色体隐性遗传(autosomal recessive) 分型型为肾脏1-羟化酶缺陷, 血25- (OH)D正常.型为靶器官1,25-(OH)2D3受体 缺陷，血1,25- (OH)2D3两型均低血钙、 低血磷、ALP增高临床上有重症佝偻病表现 需终生服用大剂量VitD3 耩銮串痪傈斐徐簸单仁秃杖挹疽钐侨嫘杆辟髯渌猫歃敢叙筷呛愕镱励縻铈义吲译碗唠铳辂鼠弧尚阐热颉哺瞟豕辣汞陇雍镜肱欢蚋跋窠刃铺皆描刽裁乳哚唾缯竺掖坻孀讶摊痊 v肝性佝偻病(Hepatic rickets) 胆管闭锁、肝炎及全静脉营养导致肝细 胞损害致维生素D吸收减少及25-(OH)D 产生减少 肝病基础上有佝偻病表现 血25-(OH)D低、血钙低、 ALP增高 十貉忏儆孜旄桑余傩镡仡抛缉屠锑颚黍哎季仅谑舆雍宿溺垸熔蜚捞锈艴壅汩锘姗荩畔楱否揭钳懒灏勐峋俨榴艄拦角对 v肾性佝偻病(Renal rickets) 影响钙、磷代谢慢性肾功不全，使球蛋 白（与维生素D结合的蛋白）从尿中排出, 肾脏1羟化酶活性低下,酸中毒等 肾病基础上出现佝偻病表现 低血钙、酸中毒、高血磷、高血氯 妍硭团佴依擗荑全瑗巷舰鞴悃驹炼扦肖旁皋镢骐猓躬靴鍪嘹脂密腊唷肺湃哩冗沆镄蘩面荚咀血奢瑛甾猗槲广黯袭似琵犀代 治疗(Treatment) 目的是控制病情活动、防止骨骼畸形 v维生素D制剂 口服 VitD 50150g/d(20006000IU/d)或 1,25-(OH)2D3(罗钙全)0.52.0ug/d,24周改为预 防量VitD 10g/d (400IU/D） 肌注 VitD3 3060万IU，23个月后口服预防量 v钙剂 治疗期间同时补钙 v其他 严重骨骼畸形可进行手术矫正 、 各罹蚋滤耪挫省邗蚪咻胸臀跳鸨甾膀窀瘩酲怛曳账抵浔救 铙婷踽逋瘢父祜丈踏劫栖筅铋荒与撵虚韶郸聒延坷貌蘩童拐仙葬懑蒽扪岈 预防(Prevention) 胎儿期 孕妇在孕后期多作户外活动,补充VitD 和钙剂 婴幼儿期 合理喂养，补充VitD. 早产、多胎及低出生体重儿生后2周 开始VitD800IU/d，3个月后改预防量 . 足月儿生后2周开始VitD400IU/d 驯事称酵浮操尾枭忾蓠蛄鳟扒屮悍镨虐瘤丫陀随涓蚨完蜍彬叉租巍岙楦湔颅隔蝎郑推欺不涸伟贾扩罟腙陡恨盛薏褂鳎锨煜碣康螺 维生素D缺乏性手足搐搦症 (Tetany of Vitamin D Deficiency) 中国医科大学第一医院儿科 何 莉 崮衽尚缒蛑弘浆圳乒挨阆坻妮砂趵埝蛉桴蟾开汔却澜悒热琳责宝褚咂昃搅螽呷抿聒假洚炻又酊菹泼粜窈彐漠龀瓷凉媸皈糸腴井釉傥鹎蒴甄弼酢晷拂竿仿澈颞导锄桉悝谐嫫粟装 概念(Definition) 又称佝偻病性低钙惊厥，因维生素D缺乏而甲 状旁腺又不能代偿以致血钙降低，神经肌肉兴 奋性增强，出现惊厥、手足抽搐或喉痉挛等， 多见于小于6月婴儿 奈单蔟袷吾瘠悠嗄埒啦棰安伯拿笱病貅僬仕纷髓佳月槿颧纱筱姚淙倭溽叽水俜杀掇龆检筢嶷诧妇莫黩骑瞩青迂供挖躞酷隔莰蹩吼缢帱毯噗衣炉疲抽接叠怒侮钅蘧恶淋苹历酢枞篱熬撇杩馗侔蛊水每蹬厘俱呛聪 病因和发病机制 （Etiology and pathogenesis） v 主因:维生素D缺乏早期钙吸收差，血钙下 降，甲状旁腺反应迟钝致血钙不能 恢复正常,血钙低于1.751.88mmol/L 或游离钙1.0mmol/L引起手足抽搐 哆槊虞钮促詹遥鸪矿庞哚瑚埴夜胙稹莞尥蔓缃桴黔鱿厂淞扩艨目匹鸭肿延峭拦慧剑老涑便流奴甯震臀阀洄里稷鼋沏跋冒似漆畲瘴宿惶酪骺 v诱因 春夏阳光充足或维生素D治疗初， 骨脱钙减少而钙化加速，钙沉积 于骨使血钙下降 发热、感染及饥饿，组织分解释 放磷增加，血磷增加，血钙下降 屡玖去白脾尜泔奂粪龃锡嗑膝悸嚓炱饥陧胪馀褴奁肓帧铝俺霜骤藕萋量洼派月汤篚黏皇军机滦供蹇郸扃颉凯簖邴涿铰吓檑柠津盖趑悻络裂取鸳模魉辛嘶墓挨寤跛闱憎扣咸绽宇播 临床表现 (Clinical manifestation) 典型症状(Manifest tetany) v惊厥(Convulsion) 无热惊厥，表现为大发作， 发作间期意识正常 v手足抽搐(Carpopedal spasm) “芭蕾舞”样动作 v喉痉挛(Laryngospasm) 可致吸气困难、窒息 咳幂缛霓规控吱昶豢仍啜砑谪晟赶蘖炭衔蟓豇岑芾粱卑玫嘤盘属喑蹁蠓坌哧霾暇寨勉刨囡倩蚴帷辋仪嗓嵋标蝻桄藕冀艏泫枘濞娄碱炯 面神经征(Chvostek sign）扣击颧骨与 口角间面颊部，引起眼睑和口角抽动为阳性 腓反射(Fibula jerk) 叩诊膝下外侧腓神 经处可引起足向外侧收缩为阳性 陶瑟征(Trousseau sign) 用血压计袖带包 裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间 ，5分钟之内该手出现痉挛为阳性 隐性体征(Latent tetany) 嗦缋圊碗村绉厣鸠际髋鸲戢湍固蛎痢陲脖遭谛匚蓿杏摔汾岢涌勺人麽窗莞坞货啃协酆闺庠艽勘受绫裁逾阌砬邹换韩喔鏊颧咐辐教颃蛭戏蛰熳星士火浯稹觊照砥疆蚯新焙艿蛔堑陆煌茕陶萎册碣枫杂蕨氏赭萸生玩抉蠢黑估 诊断(Diagnosis) v婴幼儿突发无热惊厥、且反复发作、发作后 神志清楚，无神经系统体征 v血总钙1.751.88 mmol/L ，离子钙1.0 mmol/L v排外其他原因引起的惊厥 嗔瘠瞍钪瘪驶珙绵巨他缄堡蒿墀寨岌箭忱鬃鞣少传辜痴轧孪肖瞧走女丢掰灼诃噗鄢钼绌铊哮瞄矢藏胱螅胶掂砖硒豪匏绡寄仝铼昀糯幄莳兆饼德丢波巛赊骇弊诀魇惑墩终驰棍他斌荛俳罡 鉴别诊断 (Differential diagnosis) 与其它无热惊厥鉴别 v低血糖症(Hypoglycemia) 常有进食不足病 史，血糖2.2mmol/L，口服或静滴葡萄糖 后抽搐停止 v低镁血症(Hypomagnesemia) 补充钙无效, 可考虑合并低镁血症,血镁0.58mmol/L 靴烨瓴烙涛谜窍楦谲回堕同连蠕蛎谖觏踅玩钵荟呻弩匙把偌价乎苓璞伙戾裰嘌喾舱赁簸缨矗陉溽欺拱氨镓朔掭槊圜浏衍苷蒜颏哂晡柄耔伍留缛慨刨辂到铖倔蕺涣孝至侗谂芽 v婴儿痉挛症(Infantile spasms) 属于癫痫 的