膝关节骨性关节炎骨科廖江锋ppt课件

膝关节骨性关节炎 廖江锋 骨性关节炎（OA）又称退行性骨关节病，是一种 由于关节软骨退行性变，引起关节软骨完整性破 坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症 状和体征的一组慢性退行性关节疾病。易受累关 节有膝关节、髋关节、脊柱、手等，其中膝关节 炎占41%。 一、概述定义 一、概述定义 膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节 炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一 种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关 节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎 症过程，故称之为骨性关节炎。 该病是引起中老年人关节疼痛和关节功能障 碍（包括关节畸形）的常见疾病。即通常我们 所说的骨刺、骨质增生、罗圈腿等。 二、病因和发病机制 个体因素：女性多见，尤其肥胖。 饮食因素：营养不良可导致和加重本病的进展。 免疫学异常。 气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高 生物力学因素：穿高跟鞋。 医源性因素：长期使用皮质醇类药物。 二、病因和发病机制 膝 关 节 骨 关 节 炎 外伤、骨折、脱臼等 。 老年人长期活动，膝关节退行性改变， 骨刺形成。 多见于体力劳动者， 体型肥胖者。通常进展缓慢。 继发性 原发性 半月板本质上是一种软 骨组织，但它是纤维软 骨，不同于关节软骨， 关节软骨是透明软骨。 膝关节：膝关节是最大最复杂的关节，由股骨内外侧踝和 胫骨内外侧踝以及前方的髌骨组成，关节又由关节面，关 节囊，关节腔组成。关节囊宽阔而松弛韧带发达，其中， 位于关节囊前臂的髌韧带尤为强大。在关节囊内，有膝交 叉韧带和关节半月板。膝交叉韧带连接股骨和胫骨，分前 交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带可阻止胫骨向前移位 ；后交叉韧带可限制胫骨向后移位。关节半月板，由纤维 软骨构成，共有两块。内测半月板成C形；外侧半月板呈O 形。内外侧半月板分别位于股骨和胫骨的同名踝之间。半 月板的上面微凸，下面平坦，可使股，胫两骨的关节面更 为适应。从而增强关节的灵活性和稳固性。半月板本质上 是一种软骨组织，但它是纤维软骨，不同于关节软骨，关 节软骨是透明软骨，是自然界中摩擦系数最小的物质，关 节囊和软骨分泌关节液，减少关节活动的磨损。 二、病因和发病机制 关节的基本结构：关节面、关节软骨、关节腔、关节囊 关节软骨：厚度约为2-7mm 软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有利于关节活动。 关键因素： 随着年龄的增长及关节超负荷使用和磨损 ，黏多糖不断从关节中流失，合成黏多糖的能力不断 减弱。 二、病因和发病机制 正常软骨软骨局部变软、 糜烂、变薄脱落 边缘出现骨刺 不断流失继续流失 二、病因和发病机制 病理 滑膜的各种炎性反应、增生和表面渗出。 关节囊的增厚和粘连。 关节软骨的软化、撕裂、磨损。 骨赘形成。 1. 疼痛 根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度: 1度：不痛 2度：轻度 3度：中度 4度：重度 5度：剧烈 多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸 胀感，淤滞感，活动不适。 三、临床表现 疼痛特点 无 痛 活动痛 负重痛 主动活动痛 静止痛 症状体征 2.肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。 3.畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘 增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严 重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。 4.功能障碍 初期 发展缓慢，无强烈的自觉症状 疼痛从初期持续到终期，以膝盖用力是疼痛明显 疼痛导致挛缩 中期 症状不易去除 炎性表现：肿胀、发热 关节腔积液 三、临床表现 三、临床表现 挛缩明显，疼痛加剧，活动受限 磨损明显，膝关节变形，活动时摩擦音 终期 疼痛加剧、日常活动受限，关节严重畸形：“O”型腿或“X”型腿 临床表现 四、辨证与诊断 诊断要点 病史 症状体征 影像学检查 实验室检查 膝关节OA诊断标准 pp 近近1 1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 ppX X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊 性变、关节缘骨赘形成性变、关节缘骨赘形成 pp关节液（至少关节液（至少2 2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000WBC2000个个/ml /ml pp中老年患者（中老年患者（4040岁）岁） pp晨僵晨僵30 min 30 min pp活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感） pp符合符合1+21+2条或条或1+3+5+61+3+5+6条或条或1+4+5+61+4+5+6条条 影像学检查方法 X线平片 CT检查 MR检查 关节造影、关节镜检查 影像学表现 关节肿胀 关节破坏 关节退行性变 关节强直 关节脱位 关 节 肿 胀 T1WI T2WI 关节破坏神 经性关节炎所 致的关节破坏 和周围软组织 的骨化。 关节破坏 关节退行性变 关节退行性变 纤维性强直 骨性强直 滑膜的改变 滑膜增厚，表面不规则，呈结节状改变。 滑膜增厚 滑膜增厚，表面不规则， 呈结节状改变 关节软骨的改变 软骨水肿 软骨囊性变 软骨变薄、磨损 软骨破坏 小囊状缺损层次模糊消失表面毛糙 局部全层缺失弥漫性变薄 T1/SPIR/3D/FFE 关节软骨三维重建图 像直观显示缺失区域 髌骨关节软骨 局部全层缺失 骨性关节炎伴骨赘及游离体 减轻或消除疼痛 矫正畸形 恢复或维持关节功能 改善生活质量 五、治 疗 *43 膝关节骨性关节炎的治疗 一、非手术疗法 二、手术疗法 *44 骨性关节炎的非手术治疗 病人教育和咨询 适当休息、功能锻炼 消除关节劳损因素 理疗 、激光照射 针刺疗法 辅助工具 注射疗法 药物 *45 病人教育和咨询 通过多种方式开展患者教育，普及骨 关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既 往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要 让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正 确的了解. 医生应让患者确信，多数骨关节炎患 者能进行正常的生活，通过采取一系列简 单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物 ，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功 能。 *46 应鼓励患者改变不良的生活方式和运动 形式，进行适当形式的活动，避免一些不 适当的、可能加重关节退变的活动。 *47 适当休息 在病情允许的范围内工作和生活，不可使 受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳 累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节 处于某一体位长久不动，应适当活动关节 。 *48 有益的锻炼 游泳、散步、脚踏车 水上健美操、原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训炼 不负重位关节屈伸活动 *49 消除关节劳损因素 肥胖病人应节制饮食，减少体重; *50 坚持多乘车 (包括骑自行车)少走路，尤其少 上下台阶及走不平的路。 *51 理 疗 可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液 循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热 敷。热气浴、温泉浴也可应用。 透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛 ，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波 、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件 作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。 激光照射 *52 辅助工具 手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压 力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关 节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节 的退变进程。改变家庭及工作环境能使骨 性关节炎患者更容易完成日常工作。 护膝、矫形支具等 *53 注射疗法 分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均 应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点 是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症 刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除 炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉 挛，改善局部血液循环，制止原发和激发 疼痛。 *54 药物治疗 使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化. 按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重 程度和病人耐受性而决定是否用药. 按部位：如膝关节内注射药物较常用. 根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关 节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质 酸钠，往往可以缓解症状. 当然还要根据病人的反应性，避免副作 用。 *55 (一)单纯止痛药物 美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛 ）列为治疗骨关节炎的首选药物。轻到中 度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。 在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加 重疼痛症状的活动前应用；缓解持续性疼 痛通常需要通过正规服用方法获得。 临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛 而导致关节的过度使用，加重退变。 *56 乙酰氨基酚（扑热息痛） 可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少 NSAIDs所致的副作用。 对有明显炎症的则效果不如布洛芬。 在缓解休息痛和运动痛方面不如NSAIDs。 *57 （二）非甾体类药1 为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能 抑制炎症反应，有潜在的优点。非甾体类 抗炎药物虽能缓解症状，但不能改善病情 发展， 长期使用还可以引起许多不良反应，以消 化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统的 副作用最为常见。 *58 非甾体类药有： 布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、 西乐葆、万络、莫比可等 *59 非甾体类药高危因素: 有年龄65岁以上. 既往有消化性溃疡和胃炎史. 使用糖皮质激素. 吸烟.嗜酒。 服用抗凝药物。 持续使用三个月以上。 女性。 *60 （二）非甾体类药2 对非甾体类药（NSAIDs）的反应，因人而异 ，患者通常会发现对一种NSAIDs有效，而对 另一种效果不佳或无效， 临床研究未能显示NSAIDs较止痛药物有明显 的优越性。在体外和动物实验中，某些 NSAIDs可能加速关节退变，尽管这些效应在 人体内未得到证实，但有证据表明消炎痛 能加速人髋关节的退变。 *61 环氧化酶（COX） 所有的NSAIDs药物都抑制可使花生四烯酸转 化成为前列腺素的环氧化酶（COX）. COXII在炎症介质的刺激下产生，是 NSAIDs 治疗作用的目标，而COXI的存在 能保护胃肠道粘膜及肾功能，减少NSAIDs的 副作用。 *62 环氧化酶（COX） 1、NSAIDs药物的治疗效果如缓解疼痛和炎 症主要是通过抑制COXII； 2、典型的NSAIDs药物副作用如胃肠道反应 和肾毒性主要是抑制COXI所致； 3、COXI是持续表达的，抑制COXI可影 响正常生理状态，特别是胃肠道和肾脏， 如粘膜分泌和血液灌注； *63 4、 COXII的表达是可调节的（被介质抑制 如白介素1或内毒素），其产生的前列腺 素可加重疼痛和炎症，这在急性创伤时是 必要的，但是在风湿性疾病如关节炎中就 不合适了； 5、对类风湿关节炎和骨关节炎患者滑膜组 织研究表明炎症介质可增加COXII的表达 ，而COXI不受其影响； *64 6、 NSAIDs药物如抑制COXII作用强于COX I可降低毒副反应，同时保持疗效； 7、 NSAIDs药物的研究方向即是发展具有高 度选择性抑制COXII的新药。 *65 环氧化酶2特异性抑制剂 （COX-2 specific inhibitor） 罗非昔布 （rofecoxib、万络）退出市场 塞来昔布（celecoxib、西乐葆） 莫比可 是全球第一个上市的COX-2选择性 抑制剂，以优秀的抗炎镇痛效果和良好的 全身多系统安全性而著称。 *66 （三）镇痛药物 因为骨关节炎只存在低度炎症状况，因此 尝试使用镇痛药物控制疼痛，经临床试验 表明镇痛效果较好，对于中度以上疼痛的 控制优于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠状 况，安全性和耐受性也较NSAIDs类药物好。 *67 （四）皮质激素 全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治 疗中意义不大。 关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症 表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者， 可应用，但是作用有限，在严格选择的病 例中，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和 改善功能，疗效持续不超过数周。 *68 关节内注入皮质激素并发症： 1、反复的关节内注射可以造成关节感染的 危险； 2、尽管向关节内注入激素类药物可以有效 缓解急性炎症症状，也可因疼痛消失而导 致关节过度使用，加重损伤。 3、可造成软骨营养失衡和激素微小晶体对 软骨有磨损作用。 *69 因此，间断性关节内注入激素类药物目前 仍存在争议，反复多次关节内注射可加速 关节退变。 *70 （五）关节软骨营养药物 这些药物多为软骨基质或关节液成分，通 过使用希望能够改善软骨营养，减缓和修 复软骨退变，本类药物起效缓慢，常无明 显的止痛作用。 服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用，才能 较好的缓解症状。 *71 1、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）（ hyaluronic acid）作为治疗骨关节炎一种新 的补充疗法已有20多年历史，至今全球用 量已超过100万人次，效果良好。 自20世纪70年代起，Peyron首次应用透明质 酸钠关节腔内注射治疗骨关节炎患者并获 得满意疗效之后，国外已作为一种药物应 用于临床，多数认为有效，但也有否定者 。一般需要每周关节内注射1次，连续5周 。 *72 2、氨基葡萄糖 是一种氨基单糖， 是为关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分， 能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成，防止 非甾体抗炎药引起的软骨损伤及激素对软 骨细胞的损害，同时本品能影响炎症过程 。 氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的 病理进程的作用。 *73 （六） 外用药物 膏药类 软膏类 敷贴类 喷雾类 *74 骨性关节炎的手术治疗 关节镜手术及关节冲洗术 骨赘切除术 应行游离体摘除术半月板切除术： 滑膜切除术 关节软骨成形术 关节清理术 截骨术 组织细胞工程 人工膝关节置换术 *75 关节镜手术及关节冲洗术 经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性 关节炎的有效手段。术中旋削增生的滑膜 ，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节 软骨磨削成形术，术中用刨刀刨削退化的 软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出松质 骨或行钻孔术，以改善病灶区血液循环， 促进新骨化生 (纤维软骨新生、成熟和转化) ，从而形成新生的代偿关节面。 *76 *77 *78 骨赘切除术 很少单独使用，多在关节清理术时进行。 近来有人用小钻头经小切口进行磨削。若 症状确因骨赘所致，可以获效。手术可去 除骨赘，解除粘连、压迫和阻挡，又可使 髓腔内减压而消肿止痛。 *79 * 80 游离体摘除术 膝关节骨性关节炎伴有游 离体引起的频繁交锁，应 行游离体摘除术，可经关 节镜手术，或切开施术。 若游离体能移到关节浅表 ，可用套圈法:用事先准备 好的套圈将游离体套压按 住，严密消毒，施以局麻 ，然后在圈内切开皮肤， 边切开边用力按压套圈， 有时游离体可从切口自行 跳出，或用艾力斯钳将其 夹住取出。 *81 半月板切除术 若半月板撕裂或磨损，成 为引起关节紊乱的原因， 可行手术切除或部分切除 。若伴有膝内翻或膝外翻 畸形，单纯切除半月板是 不够的。若有膝内翻畸形 ，对内侧半月板的切除应 慎重;膝外翻者，外侧半 月板切除应慎重。以免加 重畸形。 *82 滑膜切除术 严重而持久的增生性滑膜炎，触之滑膜肥 厚柔韧，如面团状，积液多而不消退者， 或滑膜侵蚀软骨面，病变存在于滑膜，而 骨和软骨改变轻微者，可行滑膜切除术。 将所见到的病变滑膜尽可能地切除尽，甸 伏在软骨面上的滑膜应当剥除切去，切除 到软骨边缘外约lcm处。软骨面应当予以平 整，使之尽可能地接近关节面的正常外形 。若伴有骨及软骨改变，应与其它手术结 合进行。 *83 *84 关节软骨成形术 清除退化的软骨面及硬化的软骨下骨板， 或对软骨下骨板行钻孔术，用直径3mm左 有的钢针或钻头钻孔，深达骨髓腔。可使 骨髓腔减压，便于纤维软骨从钻孔处生长 ，使关节面形成纤维软骨覆盖。 这一手术以年轻者效果好，一般不宜超过 60岁。年龄大则化生能力差，纤维软骨修 复慢。术后至少23个月患肢不宜负重。 *85 *86 骨软骨自体或异体移植（新鲜或冻干的） 骨膜表面移植 *87 *88 *89 *90 自体软骨细胞移植术 组织工程化软骨 种子细胞 生物支架 生物反应器：体内和体外生物应器 环境条件：细胞因子、物理刺激等 *91 人工膝关节置换 *92 小 结 骨性关节炎患者治疗方式的选择必须按个体化原 则和按照症状的程度而异。如果症状较轻，可以 选用患者的指导、物理和职业疗法以及其他非药 物治疗；药物治疗有非鸦片类口服（对乙酰氨基 酚）和局部用止痛剂。如果患者对这些方法不敏 感，可采用NSAIDs加上非药物治疗；膝关节有积 液时，关节抽液和关节腔内注射皮质激素较为合 适；关节内透明质酸钠注射在短期内可以缓解疼 痛症状；关节冲洗和关节镜下清扫有一定的效果 ；严重的骨性关节炎患者则需要手术治疗。 八、膝关节骨性