七年制医学课件 儿科 10肺炎

肺肺 炎炎 (Pneumonia) 重庆医科大学重庆医科大学 附属儿童医院附属儿童医院 呼呼 吸吸 科科 黄英主任医师黄英主任医师 定义：定义： 由不同由不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部炎症所致肺部炎症 共同临床表现： 发热 咳嗽 气促 紫绀 肺部固定的中细湿罗音 概概 述述 小儿常见病小儿常见病 多发病 住院第一位 发展中国家小儿死亡原因第一位 （世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）的统计数据的统计数据 表明表明 小儿肺炎占小儿肺炎占5 5岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数 的的1/3-1/41/3-1/4） 概概 述述 支气管肺炎支气管肺炎 ( ( Bronchopneumonia)Bronchopneumonia) 大叶性肺炎大叶性肺炎 ( (Lobar or Lobular Pneumonia)Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎间质性肺炎 ( (Interstitial Pneumonia)Interstitial Pneumonia) 分类（一）根据病理及根据病理及X X线线 支 气 管 肺 炎 细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎 其他肺炎其他肺炎 分类（二）按病因分类按病因分类 小儿肺炎病原体变迁小儿肺炎病原体变迁 时间：时间： 80 80年代前年代前 球菌多，敏感菌多球菌多，敏感菌多 80 80年代后年代后 杆菌多，耐药菌多杆菌多，耐药菌多 地区：地区： 发展中发展中 发达地区发达地区 分类（三）按病程分类按病程分类 急性肺炎急性肺炎 3个月 分类 （四）按病情分类按病情分类 轻症肺炎轻症肺炎( (Mild Pneumonia)Mild Pneumonia) 重症肺炎重症肺炎( (Severe Pneumonia)Severe Pneumonia) 分类（五）按住院按住院4848小时前后所患肺炎小时前后所患肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia)Community Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia)Hospital Acquired Pneumonia) 支气管肺炎支气管肺炎 ( (Bronchopneumonia)Bronchopneumonia) 婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年小者, 易重症, 易并发症 概概 述述 细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见 肺炎杆菌、 流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多 病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见、 腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感病毒等 肺炎支原体 其他 衣原体 真菌 病病 因因 （一）病原体 病病 因因 （二）易感因素易感因素 肺组织发育不健全肺组织发育不健全 免疫功能低下免疫功能低下 病病 因因 （三）诱因诱因 气候突变气候突变 护理不当护理不当 通风不良通风不良 某些疾病因素某些疾病因素 ( ( 先天性心脏病先天性心脏病 佝偻病佝偻病 营养不良等营养不良等) ) 病病 理理 ( (Pathology)Pathology) 肺组织充血，水肿，炎性浸润 细菌性肺炎细菌性肺炎 以以肺泡肺泡炎症为主，炎症为主，间质病变较少 病毒性肺炎病毒性肺炎 以以间质间质受累为主，受累为主，也可累及肺泡 病病 理理 * * 病理生理病理生理 ( (PathophysiologyPathophysiology) ) 病原体 上呼吸道炎 支气管炎 肺炎 肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿 换气障碍通气障碍 低氧血症 (hypoxemia) 高碳酸血症 (hypercapnia) 毒血症 气促、紫绀 中细湿 啰音 发热 咳嗽 低氧血症高碳酸血症 肺动脉高压 心力衰竭 微循环衰竭 DIC 消化道出血,肠麻痹 中毒性心肌炎 肺动脉 反射性收缩 酸碱失衡 呼吸衰竭 毒血症 脑水肿,脑病 重症肺炎的病理生理重症肺炎的病理生理 肺炎的基本病理生理肺炎的基本病理生理 低氧血症（最基本的改变） 1.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 2. 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流 比值 =6.67KPa 中毒性心肌炎中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心音低钝， 心动过速,心率不齐;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 心力衰竭：心力衰竭： 1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰 2.呼吸加快 60次/分、呼吸困难、紫绀加重 3.心率增快 180次/分、心音低钝、奔马律 4. .肝脏进行性增大 2 . 5cm 微循环衰竭或微循环衰竭或DICDIC 循环系统循环系统 脑水肿 中毒性脑病 神经系统神经系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 消化系统消化系统 脓胸（empyema): 病变累及胸膜 ， 表现呼吸困难加重, 发热, 患侧呼吸动 度受限, 语颤减弱 , 叩浊 , 呼吸音减弱 。 脓气胸(pyopneumothrorax): 脓胸基础上肺 泡破裂并与小支气管相 通 形成脓气胸。（注意张力性脓气胸） 肺大疱(pneumatocele): 细支气管管腔形成 活瓣，导致肺泡扩大,破裂融合形成肺大疱。 其他 肺不张 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症 等 并并 发发 症症 实验室检查实验室检查 ( (Laboratory Findings)Laboratory Findings) 肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影。 并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿时X线有相应的改变。 X X线检查线检查( (Chest Roentgenogram)Chest Roentgenogram) 肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影。 并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿时X线有相应的改变。 X X线检查线检查( (Chest Roentgenogram)Chest Roentgenogram) 细菌学检查：细菌培养 涂片（痰液、气管吸 出物、胸穿液、肺活检、血液等） 其他 病毒学检查：快速检测（特异性抗原，血清 特异性IgM, IgG）病毒分离 其他 肺炎支原体 特异性IgM 检测 聚合酶链检查(PCR) 鼻咽分泌物分离 培养 沙眼衣原体 鼻咽分泌物分离 培养 等 病病 原原 学学 检检 查查 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 判断呼吸衰竭 I型呼衰 PaO2=6.67KPa 判断酸碱失衡 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 严重者混合性酸中毒 血气分析血气分析( (Blood Gas Analysis)Blood Gas Analysis) 1.血常规：细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2.四唑氮蓝试验（NBT） 细菌 10% 病毒 10% 3. C反应蛋白（CRP） 细菌感染 增高 外周血检查外周血检查 诊诊 断断 ( (Diagnosis)Diagnosis) 典型的肺炎:五大临床表现 典型X线表现 注 意： 1. 不典型的肺炎 新生儿 早产儿 幼婴等 2. 判断一般肺炎或重症肺炎 3. 有无并发症 4. 有条件作病原学诊断 鉴别诊断鉴别诊断 ( (Differential Diagnosis)Differential Diagnosis) 支气管炎（Bronchitis) 支气管异物 (Foreign Body Inspiration) 肺结核 (Tuberculosis) 支气管哮喘 (Bronchial Asthma) * * 治治 疗疗 ( (Treatment)Treatment) 采取综合疗法，积极控制炎症， 改善肺通气功能，防止并发症。 治疗原则治疗原则 （一）一般治疗（一）一般治疗 1.加强护理 室内空气流通 温度 湿度 营养 体位 避免交叉感染 2.补 液 60-80ml/kg.d 1/4张1/5张 3.支 持 细菌： 1.原则 根据病原菌选用敏感药物 ； 早期用药 ， 足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药。 2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失 后3天；金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周；肺炎 支原体 2-3周。 （二）控制感染（二）控制感染 抗生素的选用抗生素的选用 选药与疗程 病 原 选 药 疗 程 肺炎链细菌 青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄 7- 10 天 青霉素、一、二代头孢菌素 葡萄球菌 半合成青霉素素、 万古霉素 3 - 4 周 G- 杆菌肺炎 羟氨苄青霉素、 三代头孢菌素 1 - 2 周 支原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2 - 3 周 衣原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2 - 3 周 病毒：目前无特效的抗病毒药 三氮唑核苷 （病毒唑10-20 mg /kg /d, iv, im) 干扰素 （利分能100万单位，im, 3-5天) 中药 鱼腥草制剂、双黄连制剂 （二）控制感染（二）控制感染 1. 保持呼吸道通畅 （1）祛痰（2）雾化吸入，吸痰 （3）支气管解痉剂 （4）保证液体入量 2.给氧 鼻导管 面罩 头罩 （氧流量、氧浓度） 3.退热镇静 4.止咳平喘 棕色合剂 中药 等 （三）对症治疗（三）对症治疗 5. 心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿， 血管活性药物（酚妥拉明） 6. 中毒性脑病：镇静止惊，降低颅内压 （ 20甘露醇、地塞米松） 7.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压， 肛管排气，药物 8.中毒性心肌炎： 营养心肌药 （三）对症治疗（三）对症治疗 适应症：1.全身中毒症状明显 休克 2.严重喘憋 呼吸衰竭 3.伴有脑水肿 中毒性脑病等 4.胸膜渗出 原则： 有效抗生素前提下 疗程短 （氢化可的松、地塞米松） （四）肾上腺皮质的应用（四）肾上腺皮质的应用 局部穿刺引流 闭式引流 加强全身抗感染和支持 （五）并发症治疗（五）并发症治疗 中医中药 物理治疗 （六）其它治疗（六）其它治疗 预预 防防 注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿 几种特殊病原的肺炎几种特殊病原的肺炎 病因： RSV （呼吸道合胞病毒A/B）为主 病理: 毛细支气管充血 水肿 炎性渗出 上皮细胞坏死脱落 造成小气道阻塞 毛细支气管炎（毛细支气管炎（BronchiolitisBronchiolitis) ) 临床特点： 1. 年龄 季节 2. 下呼吸道阻塞表现喘息 喘憋 呼吸困难 紫绀 鼻扇 三凹 3. 全身感染中毒症状不重 4. 肺部体征发作时哮鸣音 5. 胸部X线及病原学检查 6. 病程；7-10天 治 疗: 保持呼吸道通畅, 解痉治疗 肾上腺皮质激素 预 后：近期好 远期哮喘2050 毛细支气管炎（毛细支气管炎（BronchiolitisBronchiolitis) ) 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎( (Staphylococcal Staphylococcal AureusAureus Pneumonia) Pneumonia) 病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 病理：出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点： 1.年龄 新生儿 婴幼儿多见 2.起病急骤 高热 呼吸道症状严重 3.全身中毒症状重 休克 4.肺部体征出现早 5.发展迅速 易出现各种并发症 6.胸部X线及病原学检查 7.部分病人有皮疹 治疗:半合成青霉素治疗无效时，可用万古霉素 腺病毒肺炎腺病毒肺炎( (Adenovirus Pneumonia)Adenovirus Pneumonia) 病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 1. 年龄（6个月2岁） 季节（冬春） 2.起病急 高热 可稽留热 热程长 3.中毒症状重 （神萎 熟嗜 昏迷 惊厥等） 4.呼吸道症状早且重（频咳 喘息 呼困 紫绀） 体征出现晚（37天） 5.胸部X线（间质明显 吸收慢） 病原学检查 治疗：无特殊治疗，有自限性 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（MycoplasmaMycoplasma PneumoniaePneumoniae Pneumonia) Pneumonia) 临床特点： 1.年龄（年长儿） 季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样痉咳，持续时 间长 4.肺部体征不明显 （特点 与症状不一致） 5.部分有肺外表现 （皮疹 心肌炎等） 6.胸部X线（多样性易变性） 病原学 治疗:一般抗生素无效，仅大环内酯类抗生素有效 。 衣原体肺炎（Chlamydial pneumonia） 病原 沙眼衣原体（