诊断学 尿液检验 课件ppt课件

尿液检验urine examination 概 述 尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管 的重吸收、排泌而形成,最终排出体外的代谢产物 ，通过对尿液性状、组成的检验可观察泌尿系统 机能状态和全身代谢变化，是临床常用化验检查 之一。尤其是评估肾脏疾病最常用的和不可取代 的首选试验。 尿液检验临床应用 协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察 协助其他系统疾病的诊断 用药的监护 尿液标本的收集 首次尿 即清晨起床后第一次排尿时收集的尿 液标本，尿液较浓缩，可用于肾脏浓缩能力评 价，有形成分浓度较高，结构完整。 随机尿 随机留取的尿液标本，最适合于门诊 、急诊患者的筛检试验。 24小时尿 测定24小时期间溶质的排泄总量， 如尿蛋白、尿糖、电解质等定量检测。 清洁中段尿 细菌培养时用1新洁尔灭擦洗外 阴后留取中段尿到无菌容器中送检。 urine examination 一般性状检验：尿量、颜色、透明度、 酸碱度、比重等。 化学检验：尿糖、尿蛋白、尿酮体、尿 胆红素、尿胆原、尿血红蛋白等。 尿沉渣显微镜检验：细胞成份、管型成 份、结晶成份 尿液特殊检查 尿液一般性状检验一 Urine Volume 尿形成过程中，肾小球滤过和肾小管重吸收 起重要作用，两者维持一定的比例关系称为球-管 平衡，使每日排出尿量保持于正常范围。肾小球 滤过率取决于肾血流量、肾小球滤过膜的通透性 及面积、肾小球囊内压力、血浆胶体渗透压等因 素。肾小管重吸收主要取决于肾小管功能的完整 性，尤其是抗利尿激素对远曲小管和集合管的作 用。 尿量 Urine Volume 参考值：正常成人10002000ml/24h。 多尿：24小时尿量2500m称为多尿。 生理性多尿见于大量饮水和服用利尿药后 。 病理性多尿见于糖尿病、慢性肾炎、肾衰 多尿期、尿崩症等。 尿液一般性状检验三 酸碱反应 正常尿液呈弱酸性，PH约6.5，波动在5.48.0之间。 临床意义： PH见于碱中毒、肾小管性酸中毒、膀胱炎、多食蔬 菜后等。 PH见于酸中毒、食入大量肉类后。 尿液一般性状检验四 Specific gravity 参考值：1.0151.025，晨尿最高 临床意义:估计肾脏浓缩稀释功能常用指标 q 比重增高见于急性肾小球肾炎、脱水、糖尿病等； q 比重降低见于肾功衰竭、尿崩症等。 尿液化学检验一 尿蛋白 proteinuria 蛋白尿Proteinuria：正常蛋白质含量极微 ，24h尿液中约含20-80mg，用一般定性方法 呈阳性，如尿蛋白100mg/L或者150mg/24h尿 时，蛋白定性试验呈阳性，即称为蛋白尿。 尿液化学检验一 尿蛋白 proteinuria q 肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量蛋白 漏出，超过肾小管重吸收能力而出现于终尿中。根据 病变滤过膜损伤程度及蛋白质。 q 原尿中95%和蛋白主要在近曲小管被重吸收，当肾小管 功能受损时，近端肾小管的重吸收障碍而出现蛋白尿 。 q 血浆中小分子量蛋白质异常增多，超过肾小管重吸收 能力而出现在尿中。 q 肾髓袢升支及远曲小管起始部分泌T-H糖蛋白增加 尿液化学检验一 尿蛋白 proteinuria Proteinuria的临床意义：physiological Proteinuria and pathological Proteinuria physiological Proteinuria见于： 剧烈活动、发热、精 神紧张等使肾血管痉挛或充血，肾小球毛细血管壁通 透性增高，尿蛋白1。 pathological Proteinuria 肾小球性蛋白尿 glomerular Proteinuria 肾小管性蛋白尿 tubular Proteinuria 混合性蛋白尿 mixed Proteinuria 组织性蛋白尿 histic Proteinuria 溢出性蛋白尿 overflow Proteinuria 假性蛋白尿 false Proteinuria glomerular Proteinuria 由于炎症、免疫、代谢等到因素使肾小球毛细血 管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量 的蛋白漏出，超过肾小管的重吸收能力而出现在终尿 中。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白质组分可分为： 选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿两种。 glomerular Proteinuria 选择性蛋白尿： 尿蛋白以白蛋白为主，无大分子蛋白 质如IgG、IgM、IgA、C3等，表示肾小球滤过膜损伤 较轻，见于肾病综合症等，预后较好。 非选择性蛋白尿：尿蛋白呈现血浆中所有蛋白质的成 份，如白蛋白、免疫球蛋白、2微球蛋白等，反应肾 小球毛细血管有严重的损伤、断裂等，见于急性肾小 球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、系统性红斑性肾炎 等，预后不良。 pathological Proteinuria tubular Proteinuria 由于肾小管炎症、中毒等所致肾小管损害，正常肾小球滤过的小 分子蛋白质不能被重吸收而形成的蛋白尿，见于肾盂肾炎、中毒 性肾间质损害、间质性肾炎等。 mixed Proteinuria 病变同时累及肾小球和肾小管，见于各种肾小球疾病后期，如慢 性肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、SLE性肾炎。糖尿病肾病等。 pathological Proteinuria overflow Proteinuria ： 由于血浆中异常小分子蛋白质增多超过肾小管吸收能 力形成的蛋白尿，见于MM、急性溶血时的血红蛋白 尿、肌红蛋白尿、AL时的溶菌酶尿、胰腺炎时的淀粉 酶尿等。 histic Proteinuria 肾小管代谢或肾组织破坏分解或炎症等刺激泌尿系统 分泌的蛋白质，见于肾炎、肾盂肾炎等。 尿液化学检验二 尿糖 Glucosuria 正常尿内可有微量葡萄糖，约为0.565.0mmol/24h,尿糖 量增多时,尿糖定性试验阳性,称为Glucosuria。 临床意义： 血糖升高性糖尿：各种原因所致血糖升高，超过肾小管重 吸收能力（血糖低于8.88mmol/L时肾脏可将其全部重吸收 ,该值也叫肾糖阈值)，出现尿糖。见于各种内分泌性疾病 ，如糖尿病、甲亢、垂体前叶功能亢进症、嗜铬细胞瘤等 。 尿液化学检验二 尿糖 Glucosuria 血糖正常性糖尿（肾性糖尿）：由于肾阈值降低所致 ，见于家族性糖尿病、慢性肾炎、肾病综合症、妊娠 合并糖尿病等。 暂时性糖尿：见于一次性食糖过多，血糖超过肾糖阈 ；应激性糖尿如颅脑外伤、急性心肌梗塞、精神紧张 等。 假性糖尿：尿液中含其它具还原性的物质如尿酸、V-C 、雷米封、链霉素、水杨酸、阿斯匹林等。 尿液化学检验二 ketone bodies 酮体是体内脂肪代谢的中间产物乙酰乙酸 、-羟丁酸、丙酮的总称，正常可含20 50mg/L，定性试验为阴性，当脂肪代谢增加， 大量分解而氧化不全时导致血酮体增多，而出 现尿酮体，见于糖尿病酮症酸中毒、重症不能 进食者等。 尿液显微镜检查 尿沉渣检查是对尿液离心沉淀物中的有形成分 的鉴定，作显微镜检验可为临床诊断提供许多 信息，主要检验内容有： 细胞成份 管型成份 结晶成份 尿液显微镜检查一 细胞成份 上皮细胞：正常可见到少数 上皮细胞,无临床意义,大量 出现时见于泌尿系统炎症和 肿瘤。 白细胞：正常尿内可见少数 白细胞，肾小球肾炎时略增 高，大量出现表示有泌尿系 统炎症如肾盂肾炎、膀胱炎 、尿道炎等。 尿液显微镜检查一 细胞成份 红细胞：正常尿内极少见 ，如尿沉渣红细胞数3 个/高倍视野而外观无血 色者称为显微镜血尿，外 观呈红色或粉红色者称为 肉眼血尿，见于急、慢性 肾小球肾炎、结石、结核 、肿瘤、泌尿系统感染及 出血性疾病。 尿液显微镜检查二 管型 cast 是蛋白质在肾小管内凝 固变性而成，形成管型 的必要条件： 尿中有一定量的蛋白质 ； 肾小管有使尿液浓缩和 酸化的能力 仍存在可交替使用的肾 单位 尿液显微镜检查二 管型 cast 透明管型：可见于正常人，大量出现见于肾小球肾 炎、肾病综合症、慢性肾炎、肾盂肾炎等。 颗粒管型：颗粒成份由退行性变的细胞碎屑组成， 见于慢性肾炎和急性肾炎后期。 红细胞管型：表示肾小球有病变，见于急性肾炎、 慢性肾炎急性发作等。 白细胞管型：见于肾盂肾炎、间质性肾炎。 上皮细胞管型：表示急性肾小管坏死，见于肾淀粉 样变性、急性肾小球肾炎和间质性肾炎。 尿液显微镜检查二 管型 cast 脂肪管型：见于类脂性肾炎和慢性肾炎。 蜡样管型：似透明管型，见于重症肾小球肾炎 和肾淀粉样变性。 宽幅管型：特别粗大的透明管型，可含大量上 皮细胞，由蛋白基质和上皮细胞碎屑在集合管 内凝聚变性而成，见于肾炎晚期和肾衰病人。 尿液显微镜检查二 管型 cast 尿液显微镜检查三 结晶 crystal 多无临床意义，有 时可用来监测用药情 况和诊断药物中毒， 如服磺胺药后尿中出 现磺胺结晶，应立即 停药，并碱化尿液促 进体内蓄积的磺胺药 排出。 尿液常用特殊检验 尿蛋白电泳 可进行蛋白尿选择性和非选择性分析 以肾小管损害为主的疾病，如急性肾盂肾炎、肾小管 性酸中毒等常出现小分子量蛋白，主要电泳区带在清 蛋白及清蛋白以下。 以肾小球损害为主的疾病，如各类原发性、继发性肾 小球肾炎，常出现中分子及大分子量蛋白，主要区带 在清蛋白附近以上。 尿液常用特殊检验 尿补体C3、免疫球蛋白 在肾小球疾病时，因毛细管壁增厚、变形、断裂 结构破坏，通透性增高，尿内可出现补体C3、免疫球 蛋白。 微小病变型肾炎及肾小管疾病，尿内C3及IgM、 IgG多为阴性，尿液C3及IgM、IgG阳性，提示非选择性 蛋白尿。 尿IgM增高，提示肾小球滤膜损害严重治疗效果及 预后差。 尿液常用特殊检验 尿微量清蛋白 microalbuminuria 微量清蛋白尿是指尿液中清蛋白超过正常 水平、但低于常规方法可检出范围。是早期肾 损害的检测指标。可用于早期糖尿病肾病、肾 小球疾病的诊断，另外高血压、吸烟、饮酒和 剧烈运动也可致微量清蛋白尿。 尿液常用特殊检验 2-microglobulin ，2-M 一种低分子量蛋白，为HLA I类抗原的轻链， 主要由淋巴细胞产生，存在于除红细胞和滋养 层细胞的所有细胞。血液中的2-M容易通过肾 小球滤膜，99.9%由近曲小管吸收，因此尿中 很少。 增高见于肾小管炎症、肾小管的中毒损害和某 些肿瘤的诊断。 尿液常用特殊检验 1-microglobulin 1-M 1-微球蛋白是一种微量蛋白，当肾小管损 害时，尿中1-M排泌增高。也是肾近曲小管的 早期诊断指标。 尿液常用特殊检验 尿NAG 广泛存在于各组织的溶酶体中，是一种高 分子是的溶酶体酶，近端肾小管上皮细胞中含 量特别丰富，是肾小管功能损伤最敏感的指标 之一。 粪便检验 主要用于检查消化器管有无出血、炎症、寄生 虫病及了解消化器管功能状态。 一般性状检查 化学检查 显微镜检查 一般性状检验 正常为棕黄成形软便 粥样或水样便：见一肠道传染病、食物中毒和 小儿秋季腹泻。 柏油样便：见于上消化道出血。 鲜血便：见于下消出血如痔疮、肛裂等。 白色便：见于阻塞性黄疸、钡餐造影后等。 化学检验 隐血试验：消化道少量出血时，粪便外 观无柏油样改变，镜检多无红细胞，如 作隐血试验为阳性可确诊。见于胃、十 二指肠溃疡、胃癌及出血性疾病。 粪便显微镜检查 白细胞：正常可有少数，增多见于肠炎和细菌 性痢疾。 红细胞：见于下消出血、菌痢、阿米巴痢疾、 溃疡性结肠炎等。 虫卵：粪便中见到虫卵可确定相应肠道寄生虫 病。 肾功能检查 kidny functiog 肾小球滤过功能试验：内生肌酐清除试 验(Ccr)，血清肌酐测定，血尿素氮测定 肾小管重吸收功能试验：渗透量测定 肾小球滤过功能测定 在单位时间内(分)经肾小球滤出的血浆液 体量，称肾小球滤过率，此即单位时间内经肾 小球滤出的血浆液体量，为测定肾小球滤过率 ，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率( clearance)试验。 肾血浆清除率 指肾于单位时间(min)内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部 加以清除而言，结果以亳升/分(ml/min)表示， 计算公式为： 某物质每分钟在尿中排出的总量 清除率 某物质在血浆中的浓度 UV 或 C P C为清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度(g/L)；V为每分 钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度(g/L)。 各种物质经肾排出的方式 1.全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊 粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反 映肾小球滤过率。 2.全部由肾小球滤过并被肾小管排泌，如尿素、肌酐 等，不如菊粉清除率能准确反映肾小球滤过率。 3.全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄 糖 4. 除肾小球滤出外， 大部分通过肾小管周围毛细血管 向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸、碘锐特可作为 肾血流量测定试剂。 内生肌酐清除率 endogenous creatinine clearance rate，Ccr 肌酐是肌酸的代谢产物，人体血液中肌酐的生成 可有内、外源性两种，如有严格控制饮食条件和肌肉 活动相对稳定的情况，血浆肌酐的生成量和尿的排出 量较恒定，其含量的变化主要受内源肌酐的影响，而 且肌酐大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收， 排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的 内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率. 内生肌酐清除率 Endogenous creatinine clearance rate，Ccr