糖尿病慢性并发症课件

糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病肾病糖尿病肾病 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病肾病（糖尿病肾病（DNDN）- -概述概述 DNDN是糖尿病是糖尿病( (DM)DM)慢性微血管病变的一种重慢性微血管病变的一种重 要表现，是要表现，是DMDM致残、致死的重要原因；致残、致死的重要原因； 1 1型型DMDM约有约有4040死于死于DNDN尿毒症；尿毒症；2 2型型DMDM中中 DNDN发生率约发生率约2020，其严重性仅次于心脑血，其严重性仅次于心脑血 管病；管病； 在欧美国家，因在欧美国家，因DNDN已导致慢性肾功能不全、已导致慢性肾功能不全、 而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移移 植的植的1/31/3；在我国也占相当大的比例。；在我国也占相当大的比例。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 DNDN的发病机理的发病机理( (一一) ) 尚未完全阐明，尚未完全阐明，DNDN的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境 因素相互作用的结果因素相互作用的结果 遗传因素：遗传因素： 有有DNDN的家族聚集性，有报告的家族聚集性，有报告DNDN患者的同胞中有患者的同胞中有 33338383发生发生DNDN 而无而无DNDN者的者的DMDM患者，其同胞发生患者，其同胞发生DNDN的仅有的仅有1010 1717 发现发现DNDN与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶( (ACE)ACE)基因多态性可基因多态性可 能有关联能有关联 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 DNDN的发病机理的发病机理( (二二) ) 代谢紊乱代谢紊乱 高血糖高血糖 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 高血压高血压 肾脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 DN分期(一) 第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断DM GFR 肾体积增大(B超) GFR130ml/min 第二期 肾组织有改变 DM 25年 GFR 肾增大，基底膜增 临床无症状 2040 厚，系膜区扩大 (尿白蛋白正常) 第三期 隐匿期(早期) DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200ug/分 视网膜病变 或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 DNDN分期分期( (二二) ) 第四期第四期 症状性症状性 DN DM10DN DM102525年年 尿白蛋白尿白蛋白300300mg/mg/日日 60 607070人有人有 （大量蛋白尿（大量蛋白尿) ) 尿蛋白尿蛋白0.50.5g/g/日日 高血压，水肿高血压，水肿 GFR(GFR(当当UAER=100 UAER=100 视网膜病变视网膜病变 mg/24hmg/24h时开始下降时开始下降 下降速率下降速率1 1ml/ml/分分/ /月月) ) 第五期第五期 终末期终末期DN DM15DN DM1530 30 蛋白尿蛋白尿 氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症 GFR2020mg/L,mg/L,或晨尿或晨尿(6(6ml)ml)白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐 2.52.5mg/mg/mmolCrmmolCr, ,进一步测进一步测2424h h尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率( (UAER)UAER) ； 排出量有变异，应在排出量有变异，应在1 16 6月内收集月内收集3 3次次2424h h尿，若二次尿，若二次 为为2020200200ugug/ /分或分或3030300300mg/mg/日，或日，或3 3次平均值为次平均值为 30 30 300300mg/mg/日可诊断；日可诊断； 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰 泌尿系统感染、其他肾病。泌尿系统感染、其他肾病。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 早期诊断指标早期诊断指标( (二二) ) 血肌肝清除率血肌肝清除率( (ml/min) = ml/min) = (140-(140-年龄年龄) )x x体重体重( (kg)kg) 72x72x血肌酐血肌酐( (mg/d) mg/d) 或或 = = (140-(140-年龄年龄) )x x体重体重( (kg)kg)xu xu 血肌酐血肌酐( (umolumol/d)/d) u u 为常数，为常数， 男男 = 1.23 = 1.23 女女 = 1.05 = 1.05 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 治治疗疗( (一一) ) 控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/L, 餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c140/90140/90mmHgmmHg时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗, , 控制在控制在3131岁岁 确诊时确诊时 每年一次每年一次 妊娠前妊娠前 早孕三个月内早孕三个月内 每三个月每三个月 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病视网膜病变眼科随诊糖尿病视网膜病变眼科随诊 视网膜状况视网膜状况 随诊时间随诊时间 眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤 每年一次每年一次 轻度轻度NPDRNPDR 每每9 9个月个月 中度中度NPDRNPDR 每每6 6个月个月 重度重度NPDRNPDR 每每4 4个月个月* * 视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每每2 24 4个月个月* * PDRPDR 每每2 23 3个月个月* * * *考虑激光治疗考虑激光治疗 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗 药物治疗-降糖、降压 视网膜光凝 玻璃体手术 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 流行病学流行病学 糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化; ; 冠心病、脑血管及周围血管病病变，冠心病、脑血管及周围血管病病变， 危险性大大增加危险性大大增加; ; 发生早、发展快、范围广发生早、发展快、范围广; ; 是糖尿病人致死和致残的主要原因。是糖尿病人致死和致残的主要原因。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 冠心病冠心病 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 2 2 3 3倍；倍； 患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、传导阻滞、 心律失常的频率和程度都高；心律失常的频率和程度都高； 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预 后更差；后更差； 男性增加男性增加3 34 4倍，女性增加倍，女性增加8 81111倍；倍； 男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出9 9 倍，女性高出倍，女性高出1111倍。倍。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 脑血管病变脑血管病变 发生率增高在女性尤为明显；发生率增高在女性尤为明显； 非出血性卒中发生危险性上升非出血性卒中发生危险性上升3.83.8倍；倍； 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变 为非糖尿病病人的为非糖尿病病人的2 23 3倍，女性则高达倍，女性则高达 5 5倍。倍。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 周围血管病变周围血管病变 糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿 病病人的病病人的10101515倍；倍； 有动脉中层钙化的占有动脉中层钙化的占41.541.5； 有内膜钙化的占有内膜钙化的占29.329.3。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素 动脉硬化脂项异常动脉硬化脂项异常 血压上升血压上升 肥胖腹型肥胖肥胖腹型肥胖 体力活动减少体力活动减少 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 高血糖高血糖 血液流变学的改变血液流变学的改变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 中年中年2 2型糖尿病人型糖尿病人 大血管病变危险因素及强度大血管病变危险因素及强度 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病大血管病变的发病机理糖尿病大血管病变的发病机理 胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症 高血糖高血糖-非酶糖基化终末产物的形成非酶糖基化终末产物的形成 脂质代谢异常脂质代谢异常 过氧化损伤过氧化损伤 羰基应激学说羰基应激学说 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗( (一一) ) 积极预防改变生活方式：积极预防改变生活方式： 进行饮食治疗进行饮食治疗 增加体力运动增加体力运动 避免饮酒、吸烟避免饮酒、吸烟 积极降低患者血糖：积极降低患者血糖： 使用各种方法将血糖控制在理想水平使用各种方法将血糖控制在理想水平 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗( (二二) ) 降脂药物的使用：单独或联合用药降脂药物的使用：单独或联合用药 HMGCoAHMGCoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 胆酸鳌合剂胆酸鳌合剂 苯氧芳酸苯氧芳酸( (纤维酸衍生物纤维酸衍生物) ) 烟酸烟酸 雌激素雌激素 联合治疗联合治疗 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病高血压的药物治疗糖尿病高血压的药物治疗 ACE IACE I类类 为首选药物为首选药物 1 1）对血脂代谢无影响）对血脂代谢无影响 2 2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 3 3）保护肾脏）保护肾脏 4 4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点 利尿剂利尿剂 噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱 受体阻滞剂受体阻滞剂 抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应 世健会中国糖尿病教育项目 成年糖尿病高脂血症治疗目标成年糖尿病高脂血症治疗目标 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病神经病变糖尿病神经病变- -患患 病病 率率 m 诊断标准不同诊断标准不同 6% 60% 6% 60% ( (电生理异常电生理异常 80%) 80%) mm 年龄年龄 40 50% 85% 40 50% 85% mm 病程病程 20 20 年年 72% 72% mm 男男 ：女：女 = 1.1 = 1.1 ：1 1 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病神经病变发病机理糖尿病神经病变发病机理 代谢异常代谢异常 血管性缺氧血管性缺氧 遗传遗传 自身免疫自身免疫 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类 ( (一一) ) 周围神经病变周围神经病变 1. 1. 对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 2. 2. 非对称性单神经病变非对称性单神经病变 3. 3. 颅神经病变颅神经病变 4. 4. 植物神经病变植物神经病变 ( (二二) ) 中枢神经系统病变中枢神经系统病变 1. 1. 脊髓病变脊髓病变( (假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化 综合征综合征) ) 2. 2. 脑病与脑血管病脑病与脑血管病( (急性并发症的脑水肿、缺急性并发症的脑水肿、缺 血性、出血性血性、出血性) ) 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病神经病变诊断糖尿病神经病变诊断 m 临床症状临床症状 mm 体征体征 mm 电生理诊断电生理诊断 1. 1. 感觉及运动神经传导速测定感觉及运动神经传导速测定 体表和针电极刺激诱发电位（波幅降体表和针电极刺激诱发电位（波幅降 低、传度速度减慢）低、传度速度减慢） 2. 2. 肌电图肌电图 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 u 病因治疗病因治疗 1. 1. 控制血糖控制血糖 DCCT: DCCT: 强化治疗降低强化治疗降低DNP 60%DNP 60% UKPDS: UKPDS: 降低微血管病变危险降低微血管病变危险 25% 25% 2. 2. 控制血压控制血压 UKPDS: UKPDS: 强化组强化组(144/82(144/82mmHg)mmHg)降低微降低微 血管并发症终点危险血管并发症终点危险 37% 37% 3. 3. 纠正脂代谢异常纠正脂代谢异常 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 药药 物物 1 1. . 营养神经药物营养神经药物 B B 族族维生素维生素B1, B6, B12, B1, B6, B12, 甲钴胺甲钴胺, , C, C, 菸酸菸酸 2 2. . 肌醇肌醇 6 6g/d 812g/d 812周周 3.3. 醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂( (ARI)ARI) Sorbinil Sorbinil, , StatilStatil, , Tolrestat Tolrestat, , Salindar Salindar) ) 4. 4. 神经节苷脂神经节苷脂( (GangliosideGanglioside) 2040mg/d ) 2040mg/d 16 16周周 5. 5. PGIPGI 2 2 类似物，类似物，PGEPGE 1 1 , , NimodipineNimodipine 6. 6. 疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎 药药, ,辣椒辣素，慢心律辣椒辣素，慢心律 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 药药 物物 7. 7. 自主神经病变治疗自主神经病变治疗 体位性低血压体位性低血压 - -增加钠盐增加钠盐 心律失常心律失常-心得安心得安 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱-西沙比利，胃复安西沙比利，胃复安 易蒙亭易蒙亭 张力性膀胱张力性膀胱-新斯的明，保留尿管新斯的明，保留尿管 阳萎阳萎-睾酮睾酮( (安雄安雄) )，SildenafilSildenafil， ( (ViagraViagra) )，PGE1PGE1 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足病变糖尿病足病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 糖尿病是许多国家截肢首位原因：糖尿病是许多国家截肢首位原因： 5-10%5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡， 1%1%的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍。倍。 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病 足病的治疗上。足病的治疗上。 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为2500025000 ，瑞典，瑞典4300043000美元。美元。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足病变的分类、分期糖尿病足病变的分类、分期 常见的糖尿病足病变：常见的糖尿病足病变： 溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染; ; 坏疽：可以是局部的，也可是整个足。坏疽：可以是局部的，也可是整个足。 少见的足病变：少见的足病变： CharcotCharcot关节病关节病 神经性水肿神经性水肿 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病 变、血管病变、感染。变、血管病变、感染。 病因分类：病因分类： 神经性神经性 缺血性缺血性 混合性混合性 病情的严重程度分级：病情的严重程度分级： WagnerWagner分级法分级法 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 足溃疡和坏疽的高危因素足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变：感觉、运动、自主神经病变：感觉、运动、自主 保护性感觉缺失保护性感觉缺失 周围血管病变周围血管病变 以往有足溃疡史以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、足畸形，如鹰爪足、CharcotCharcot足足 胼胝胼胝 失明或视力严重减退失明或视力严重减退 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病糖尿病 微循环病变微循环病变 吸烟吸烟 高血脂高血脂 高血压高血压 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 关节活动受限关节活动受限 大血管病变大血管病变 运动运动感觉感觉 自主自主 足步态异常足步态异常 感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降 动静脉短路动静脉短路 骨科问题骨科问题 CharcotCharcot 关节病变关节病变 足压力增加足压力增加 组织供氧下降组织供氧下降 胼胝形成胼胝形成 缺血缺血 感染感染 溃疡溃疡 糖尿病足的发病机理糖尿病足的发病机理 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客观检查客观检查 形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形 足的足的X X片片 跖骨头的突起跖骨头的突起 足的压力检查足的压力检查 CharcotjiCharcotji畸形畸形 胼胝胼胝 感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 BiothesiometerBiothesiometer 温温/ /触觉触觉 温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉尼龙丝触觉 运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力 电生理检查电生理检查 踝反射踝反射 自主功能自主功能 出汗减少，出汗减少， 胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验 足暖足暖 ，静脉膨胀，静脉膨胀 皮温图皮温图 血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动 多普勒检查多普勒检查 苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿 TcTc PO2 PO2 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 使用使用Monofilament Monofilament 检查感觉检查感觉 Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein MonofilamentMonofilament 用于检查压力感觉用于检查压力感觉 可以作为检查可以作为检查 保护性感觉的一种方法保护性感觉的一种方法 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 Monofilament Monofilament 的型号的型号 4.08 / 1 4.08 / 1 克克 4.31 / 24.31 / 2克克 4.74 / 54.74 / 5克克 5.07 / 105.07 / 10克克 5.46 / 305.46 / 30克克 6.10 / 1256.10 / 125克克 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 使用方法使用方法 1.1.脱下鞋脱下鞋! ! 2. 2. 确定确定 检查检查 部位部位 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 使用方法使用方法 3.3.使尼龙丝与皮使尼龙丝与皮 肤垂直，使尼肤垂直，使尼 龙丝与检查部龙丝与检查部 位接触位接触1-1-2 2 秒秒 ，加力刚好使，加力刚好使 尼丝弯曲尼丝弯曲 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 任何一处无感觉都应任何一处无感觉都应 看作阳性看作阳性* * * * 重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定 不要在胼胝和足部不要在胼胝和足部 溃疡处做检查溃疡处做检查 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 一般治疗一般治疗 控制高血糖控制高血糖 减轻水肿减轻水肿-利尿剂或利尿剂或ACEIACEI治疗治疗( (只要只要 有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这 与溃疡的原因无关与溃疡的原因无关) ) 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特 别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝 。神经性溃疡。神经性溃疡 者可有其他的特征性改变，如者可有其他的特征性改变，如CharcotCharcot关节病、足的皮关节病、足的皮 温高等。温高等。 适当的治疗，适当的治疗，90%90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键的神经性溃疡可以愈合。处理的关键 是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力 的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡 的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为 无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或 生长因子类物质。生长因子类物质。 足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加 强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋 袜，定期看足医等。袜，定期看足医等。 世健会中国糖尿病教育项目社区