糖尿病与妊娠糖尿病的基本诊治图文课件

2型糖尿病与妊娠糖尿病基本诊治 将乐县医院内分泌科 林蔚宏 内容 2013版中国2型糖尿病防治指南更新解读 2型糖尿病的基本诊治 妊娠合并糖尿病的基本诊治 2013版中国2型糖尿病防治指南 背景、流行病学 2型糖尿病的诊断标准（不变） 关于HbA1c（诊断参考） 高血糖的药物治疗路径（修改） 综合治疗目标（修改） 妊娠糖尿病的诊断标准（修改） 其他：合并肥胖的手术治疗，MS的诊断（修改） 2型糖尿病的基本诊治 2型糖尿病的诊断 2型糖尿病三级预防 2型糖尿病的综合控制目标 高血糖的治疗路径 2型糖尿病的诊断标准 2型糖尿病的诊断标准 2型糖尿病的诊断标准 2型糖尿病的基本诊治 2型糖尿病的诊断标准 推荐：在实验室标准为HbA1c 4-6%下， HbA1c 6.5%可作为参考诊断标准 2型糖尿病的三级防治 一级预防（糖尿病前期治疗） IFG或/和IGT：首选运动治疗 二级防治（糖尿病治疗） 1.综合治疗目标 2高血糖的药物治疗路径 三级预防（并发症治疗） 1.有心血管高危风险病人采取综合治疗，包括降压、调脂 及阿司匹林的应用 2.强化血糖控制防止微血管病变 项目目标值 血糖(mmol/L) 空腹4.4-7 非空腹10 糖化血红蛋白HbA1c(%)7.0 %)，则进入下一步治疗 2013年中国糖尿病防治指南推荐治疗流程 或 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 二甲双胍 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂 GLP-1 受体激动 剂 生活方式干预 一线药物治疗 基础胰岛素, 或预混胰岛素 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素 基础胰岛素或预混胰岛素 主要治疗路径 备选治疗路径 促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类或DPP-IV抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂 或 生活方式干预 如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗 2010年中国糖尿病防治指南推荐治疗流程 或 什么时候需要联合降糖药物治疗？ 口服降糖药：单药治疗 口服降糖药：联合治疗 起始胰岛素治疗 胰岛素强化治疗 若血糖控制不达标( HbA1c7.0%) 若血糖控制不达标( HbA1c7.0%) 若血糖控制不达标( HbA1c7.0%) 若血糖控制不达标( HbA1c7.0%) 个性化的治疗方案 考虑副作用、肥胖、过敏反应 、年龄、肝肾功能等情况 单药治疗效果不佳时，可考虑 联合用药 口服降糖药联合治疗控制血糖 不佳时，应起始胰岛素 严重高血糖者可先采用胰岛素 降糖，待血糖得到控制后再根 据病情重新制定治疗方案 我国指南推荐的降糖治疗路径： 降糖药物分几大类？ 口服降糖药的种类有哪些？ DPP-4抑制剂有哪些特点？ 17 中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第119页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344. 如何服用DPP-4抑制剂？ 服药时间要尽可能固定 服药期间要做好血糖监测和记录 常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间 西格列汀100mg1次 服药时间不受进餐影响 沙格列汀5mg1次 维格列汀50100 mg12次 降糖药物联合治疗时需要注意什么？ 口服降糖药联合治疗原则： 采用不同作用机制的药物间联合可减少单药加大剂量后的副作用 磺脲类 格列奈类 二甲双胍 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 DPP-4抑制剂 l口服降糖药与胰岛素联合时需注意： 采用预混胰岛素和多次胰岛素注射治疗时应停用促胰岛素分泌剂，如磺脲类和 格列奈类 降糖药物分几大类？ GLP-1受体激动剂有哪些特点？ 21 中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页. 如何注射GLP-1受体激动剂？ 请按医嘱剂量注射，治疗期间做好血糖监测和记录 每天在相对固定的时间注射 品种剂量范围/日注射次数/日用药时间 艾塞那肽0.010.02 mg2次 早/晚餐前1h 皮下注射 ， 或中/晚餐前1h 皮下注 射，两餐间隔6h以上 利拉鲁肽0.61.8 mg1次皮下注射，与进餐无关 内容 2013版中国2型糖尿病防治指南更新解读 2型糖尿病的三级防治 妊娠合并糖尿病的基本诊治 糖尿病与妊娠 妊娠期糖尿病（GDM） GDM筛查与诊断 GDM治疗 妊娠期间的糖尿病 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是 指妊娠期发生的或首次发现的 不同程度的糖耐量异常 糖尿病合并妊娠：患有糖尿病 后发生妊娠 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57 新指南:我国妊娠期糖尿病患病率高达2.3-4.3% 1.赵伟，中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 287-9 2.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38 3.马润玫等.中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 455-8 GDM患病率() Lee CP等 1996年 （北京）1 Ko GT等 2002年 WHO标准2 杨慧霞等 2004年 NDDG标准2 马润玫等 2007年 WHO标准3 6.8% 14.2% 7.6% 11.6% 妊娠合并糖尿病的发病率 所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠期糖尿病约占 80%-90% 孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20% 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57 糖尿病对孕妇及后代产生不良影响 后代母亲 近期影响 胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤 ；胎儿生长受限；胎儿死亡； 新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫 综合征，低血糖，低钙血症等 先兆子痫 剖腹产 远期影响 后代的肥胖、糖尿病、高血压、 冠心病等危险性增加 远期糖代谢异常 2型糖尿病 妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响 血糖 胰岛素 母亲胎儿 胎盘 胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症 刺激胎儿胰腺 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251 GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果 Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470 *复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。 注：表中数据为均值或百分比值 血糖未控制 血糖控制良好 P n 生产时平均妊娠周数 新生儿体重(g) 巨大胎儿(g) 4000-4500 4500 大于胎龄儿 剖腹产 更高水平护理 新生儿低血糖 复合并发症* 1188 38.7 3491 15.7 12.3 2.5 19.8 48.5 10.6 9.3 33.1 2030 38.9 3364 9.3 7.8 1.5 11.1 37.4 7.3 7.1 24.0 30岁、肥胖 孕前患PCOS月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史(GDM、RDS、畸形儿、胎死宫内、巨大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多 GDM筛查诊断流程 首次产检评价高危因素 存在高危因素无明显高危因素 孕早期/首次产检进行 FPG 或 OGTT试验(2点) 检查 孕2428周 75g0GTT试验（3 点） 血糖正常 OGTT1项以上异常 GDM诊断成立 PGDM诊断成立 OGTT异常 GDM的诊断标准 75克OGTT 空腹 5.1mmol/L (95mg/dl) 餐后1小时 10.0mmol/L(180mg/dl) 餐后2小时 8.5mmol/L(155mg/dl) GDM诊断： 1项达到或超过上述标准或 2次或2次以上FBG5. 1mmol/L (ADA标准) GDM治疗流程 GDM诊断成立 饮食和运动疗法（注意酮体） 胰岛素治疗 严密母婴监测，监测血糖，等待分娩 无其他高危因素 监测血糖 等待分娩 达标 不达标 7-14天 全天血糖谱（三餐前后和0点） 或OGTT试验 饮食控制后出现饥饿性酮症， 增加热量摄入血糖又超标 GDM血糖控制目标 目标 血浆血糖(mmol/L)2 空腹和餐前血糖 3.3-5.3 餐后1h血糖 7.8 餐后2h血糖 6.7 HbA1c 6%，避免低血糖和酮症 每1-2周随访1次 饮食、运动不能控制的，开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下 述标准： 饮食和运动管理 饮食管理是在不引起孕妇产生饥饿性酮体，保证胎儿正常生 长发育的前提下，严格限制碳水化合物的摄入量，使之不引 起餐后高血糖。 孕前和孕期适当运动可减少GDM发生 降低GDM孕妇产后发生2型DM的几率 改善不良妊娠结局，减少巨大儿发生率 提高胰岛素敏感性 饮食和运动管理 运动量及运动种类因人而异，运动量不宜过大，一般使心 率保持在120次/分以内，运动时间不宜太长，一般20- 30分钟，选择比较有节奏的运动如散步。 并发下列疾病不宜运动： 体位性低血压 心脑血管并发症 增生性视网膜病变 肾病、退行性关节病 周围或自主神经病变 饮食运动治疗期间监测孕妇体重 肥胖者 孕期体重增加8kg左右。 正常体重者 孕期体重增加以不超过12.5 公斤为宜。 孕20周前平均增加3.5-4kg，孕后期每周增加0.3-0.5kg 为宜。 妊娠期口服降糖药临床应用 胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物，孕前和妊娠早期可安全应用 二代磺脲类降糖药,(Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘，孕13周以后可用，主要用于GDM 注:在中国目前尚未被公认 胰岛素治疗 适应症 经饮食及运动治疗1-2周仍不能使血糖控 制到满意水平 即FBG5.3mmol/L，或餐后2小时血糖 6.7mmol/L 饮食控制后出现酮症，增加热量血糖控制又超标者 随着孕期变化胰岛素用量的变化 Roy Taylor. et al. BMJ. 2007; 334: 742-745 许曼音，糖尿病学，第553页 o妊娠早期：血糖需要和消耗量大 ，患者容易出现低血糖现象 o妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌 增多，胰岛素抵抗明显，所需胰 岛素剂量增加，血糖不稳定 o分娩期：体力消耗大，容易出现 低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖 易升高，胰岛素用量不易掌握 o产褥期：胰岛素需要量减少，此 期容易感染 产后随访 所有妊娠期DM妇女应于分娩后4-6个月复查OGTT，以 后每年检查一次，以便及时发现永久糖尿病，肥胖妇女永久 糖尿病发生率可达60%，因此产后即应开始减轻