感染性疾病的抗菌治疗ppt演示课件

感染性疾病的抗菌药物治疗感染性疾病的抗菌药物治疗思路思路 1. 相关名词相关名词 n n 抗生素抗生素（antibioticantibiotic） 对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的 半合成衍生物等也称为抗生素；半合成衍生物等也称为抗生素； n n 抗菌药物抗菌药物(antibacterial agent)(antibacterial agent) 抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等；抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等； “ “抗菌素抗菌素” ”已不用；已不用； n n 抗微生物药物抗微生物药物(antimicrobial agent)(antimicrobial agent) 具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物，不包括抗寄生具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物，不包括抗寄生 虫药；虫药； n n 抗感染药物抗感染药物(anti-infective agent)(anti-infective agent) 用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫药；用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫药； n n 化疗化疗 (chemotherapeutic agent)(chemotherapeutic agent) 包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗 2. 两种治疗：两种治疗： 经验治疗经验治疗( (empirical therapyempirical therapy ) ) 推测可能的病原体及敏感性选用药物；推测可能的病原体及敏感性选用药物； 建立在流行病学资料之上建立在流行病学资料之上 不是不是“ “拍脑袋拍脑袋” ”治疗；治疗； 治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染； 病原治疗病原治疗( (靶向治疗，靶向治疗，pathogen-oriented therapy orpathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapypathogen-directed therapy ) ) 根据细菌培养、药敏选择药物；根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选理想之选； 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗； 一些培养结果的可靠性值得怀疑；一些培养结果的可靠性值得怀疑； 3. 抗感染治疗基本思路抗感染治疗基本思路 明确诊断明确诊断 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 药动学，药效学药动学，药效学 药物到达感染部位并维持治疗浓度；药物到达感染部位并维持治疗浓度； 对病原菌的抗菌作用；对病原菌的抗菌作用； PK/PDPK/PD模式；模式； 生理、病理状态生理、病理状态 安全性（不良反应）安全性（不良反应） 卫生经济学卫生经济学 其他其他 4. 临床和病原学诊断：临床和病原学诊断： qq感染部位感染部位 qq是否细菌感染：是否细菌感染： 症状、体征和辅助检查症状、体征和辅助检查 需要多种证据相互印证需要多种证据相互印证 血象（血象（注意病情、药物干注意病情、药物干 扰扰） 5. 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 qq可能病原菌与药敏可能病原菌与药敏 患者年龄、感染部位、基础疾病、易患患者年龄、感染部位、基础疾病、易患 因素因素 获得场所（社区与医院获得）获得场所（社区与医院获得） 病原学构成、药敏迥异病原学构成、药敏迥异 临床表现与病原学相关性差临床表现与病原学相关性差 当地、近期病原学构成、药敏资料当地、近期病原学构成、药敏资料 不同时期、地区、医院、科室，迥异不同时期、地区、医院、科室，迥异 6. 临床和病原学诊断：临床和病原学诊断： qq疾病严重程度疾病严重程度 其实是一种风险控制决策；其实是一种风险控制决策； 决定检查和治疗的动员程度。越严重，决定检查和治疗的动员程度。越严重， 检查项目越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并检查项目越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并 决定治疗场所（门诊、住院与决定治疗场所（门诊、住院与ICUICU）；）； 在循证医学趋势下，呈现量化趋势，在循证医学趋势下，呈现量化趋势，例例 如肺炎有如肺炎有PSIPSI、CURB-65CURB-65和和CUB-65CUB-65等指标；等指标； 7. 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 qq及时、合格的病原检查及时、合格的病原检查 是是“ “情报工作情报工作” ”，帮助，帮助“ “有的放矢有的放矢” ”，可保证疗效（，可保证疗效（ 准确的病原诊断是抗感染治疗成功的一半），减少医疗开准确的病原诊断是抗感染治疗成功的一半），减少医疗开 支和不良反应；支和不良反应； 积累流行病学资料，有益于今后经验治疗；积累流行病学资料，有益于今后经验治疗； 应积极并富有技巧地进行；应积极并富有技巧地进行； 尤其是化脑、尤其是化脑、IEIE等严重感染和医院获得性感染；等严重感染和医院获得性感染； 合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液；合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液； 应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟： 检出率低，时间延误；检出率低，时间延误； 8. 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 qq正确评价细菌培养和药敏的意义正确评价细菌培养和药敏的意义 培养阳性并不一定意味感染或确定培养阳性并不一定意味感染或确定 致病菌致病菌 血、无菌部位标本、中段尿、痰、血、无菌部位标本、中段尿、痰、 分泌物分泌物 不被检查报告牵着鼻子走不被检查报告牵着鼻子走 实验室选用受试药物是否合理，有实验室选用受试药物是否合理，有 否质控否质控 培养条件是否满足：如痰培养培养条件是否满足：如痰培养 微生物专家与临床医师共同努力微生物专家与临床医师共同努力 9. 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 qq正常菌群正常菌群 皮肤：皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、 GG + + 厌氧杆菌厌氧杆菌 口腔：口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、 厌氧球和杆菌、白念珠菌厌氧球和杆菌、白念珠菌 鼻咽部：鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、 嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌 10. 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠大肠埃希菌、产气肠 杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、 产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠 菌菌 前尿道：前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属 阴道：阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌 11. 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 qq常见病原体常见病原体 葡萄球菌葡萄球菌 金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等3030余种）余种） 甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株对现有所有对现有所有 内内 酰胺药物耐药酰胺药物耐药 肠球菌属：非常耐药肠球菌属：非常耐药 肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌 溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌 厌氧菌：厌氧菌： 拟杆菌属（脆弱拟杆菌）拟杆菌属（脆弱拟杆菌） 梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风） 12. 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌 占社区获得性肺炎占社区获得性肺炎1/31/3强强 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌 属、志贺菌属、沙雷菌属等属、志贺菌属、沙雷菌属等 糖不发酵细菌：糖不发酵细菌： 不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌 等等 分枝杆菌，放线菌、奴卡菌分枝杆菌，放线菌、奴卡菌 真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，肺孢子菌肺孢子菌 病毒病毒 13. 细菌耐药性日趋严重 n n 肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素不敏感株青霉素不敏感株 PISPPISP，PRSPPRSP n n 葡萄球菌：葡萄球菌： MRSAMRSA、MRSEMRSE、VISAVISA分离率上升分离率上升 MRSAMRSA见于社区感染见于社区感染 VRSA 2002.6VRSA 2002.6首次分离自美国首次分离自美国MichiganMichigan州州 居民居民 糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处 感染感染 n n 肠球菌肠球菌 万古霉素耐药万古霉素耐药 VREVRE n n 肠杆菌科肠杆菌科 青、头孢等青、头孢等 内酰胺类耐药，内酰胺类耐药， ESBLsESBLs 肠杆菌属肠杆菌属 第三代头孢菌素类耐药，第三代头孢菌素类耐药，AmpCAmpC n n 铜绿、鲍曼铜绿、鲍曼 泛耐药泛耐药 n n 真菌感染增多真菌感染增多 耐药升高耐药升高 14. 药效学药效学/ /药动学药动学 qq药物敏感性药物敏感性 当地、近期的耐药监测资料当地、近期的耐药监测资料 药敏试验：药敏试验：非绝对，应结合组织浓非绝对，应结合组织浓 度考虑度考虑 纸片法，琼脂对倍稀释法，纸片法，琼脂对倍稀释法，E-testE-test NCCLS NCCLS（不断调整不断调整） qq药物动力学因素药物动力学因素 吸收吸收 分布：分布：CNSCNS、骨骼、前列腺骨骼、前列腺 半衰期，代谢途径半衰期，代谢途径 15. 药效学药效学/ /药动药动学学 qq给药间隔：给药间隔： 半衰期，抗生素后效应半衰期，抗生素后效应(PAE)(PAE) qq药动药动/ /药效学（药效学（PK/PDPK/PD）类型类型 时间依赖药物时间依赖药物： 内酰胺类内酰胺类 浓度依赖性药物：氨基糖苷类、氟浓度依赖性药物：氨基糖苷类、氟 喹诺酮类喹诺酮类 qq其他环节：其他环节： 给药途径、药物稀释、滴速给药途径、药物稀释、滴速等等 16. 药效学药效学/ /药动学药动学 药动药动/ /药效学（药效学（PK/PDPK/PD）类型类型 n n 时间依赖性时间依赖性 PAEPAE短或无短或无 T MICT MIC时间时间40%40%，疗效，疗效 8585 ； 超过超过60607070更佳更佳 一天多次给药一天多次给药 n n 浓度依赖性浓度依赖性 PAEPAE长长 CmaxCmax/MIC/MIC： 8 81010 AUC/MIC AUC/MIC ：G+ G+ 25253030， G-G- 100100125125 一天一次给药一天一次给药 17. 18. 生理、病理状态生理、病理状态 肾功能损害：肾功能损害：避免损害药物，减少剂量，加大给药间避免损害药物，减少剂量，加大给药间 隔隔 肝功能损害：肝功能损害：避免损害药物，减少剂量避免损害药物，减少剂量 老年：老年：肾功能肾功能 新生儿：新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重肾功能，其他脏器发育，体重 孕妇、乳妇：孕妇、乳妇：-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全内酰胺类、多数大环内酯类全程安全 免疫缺损者：免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂及时，足量，杀菌剂 19. 安全性安全性 不良反应不良反应( (adverse reactionadverse reaction) ) qq系与药物有关不良事件（系与药物有关不良事件（adverse eventsadverse events) )； qq包括毒性反应、变态反应、二重感染等；包括毒性反应、变态反应、二重感染等； qq正确判断不良事件与药物因果关系正确判断不良事件与药物因果关系 是恰当处理的前提；是恰当处理的前提； 时间关系，既有报道，是否有其他解释，时间关系，既有报道，是否有其他解释， 是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关 ； qq应做到不纵、不枉、不怕；应做到不纵、不枉、不怕； 20. 安全性安全性 不良反应预防不良反应预防 qq严格指征，减少用药种类严格指征，减少用药种类 qq根据生理、病理给药根据生理、病理给药 qq注意药物相互作用注意药物相互作用 qq但不可能完全避免但不可能完全避免 21. 安全性安全性 不良反应处理不良反应处理 密切密切监测，尽早发现监测，尽早发现 症状，体征，辅助检查症状，体征，辅助检查 考虑因素（两害相权取其轻）考虑因素（两害相权取其轻） ： 药物必需程度，不良反应严重程度药物必需程度，不良反应严重程度 对症处理有效性对症处理有效性 选择：原剂量治疗、减量或停药选择：原剂量治疗、减量或停药 对症处理对症处理 22. 卫生经济学等卫生经济学等 qq卫生经济学卫生经济学 抗菌药物价格昂贵抗菌药物价格昂贵 必须考虑患者承受力必须考虑患者承受力 应了解药品价格、医保等制度要应了解药品价格、医保等制度要 求求 注意药物性价比注意药物性价比 并非越并非越“ “新新” ”越好、越贵越好越好、越贵越好 原创与仿制药物原创与仿制药物 qq其他考虑其他考虑 患者文化背景、价值取患者文化背景、价值取向向 23. 疗效欠理想时考虑因素：疗效欠理想时考虑因素： 诊断是否正确诊断是否正确 经验治疗：是否有未覆盖病原体；经验治疗：是否有未覆盖病原体； 病原治疗：培养结果是否可靠，或病原治疗：培养结果是否可靠，或 病原改变；病原改变； 给药方案是否合理，治疗时间是否给药方案是否合理，治疗时间是否 充分；充分； 其他治疗是否到位：其他治疗是否到位： 治疗基础疾病，治疗基础疾病， 营养、支持治疗（如营养、支持治疗（如 白蛋白水平），白蛋白水平）， 引流，护理，导管等植入物去除引流，护理，导管等植入物去除 并发症，药物热等并发症，药物热等 经上述检讨无充分换药理由时贵在经上述检讨无充分换药理由时贵在 坚持：过早、过频换药也是治疗失败的常坚持：过早、过频换药也是治疗失败的常 见原因见原因 24. 疗效欠理想时考虑因素：疗效欠理想时考虑因素： 药物热药物热 各类抗菌药物均可引起各类抗菌药物均可引起 潜伏期多为潜伏期多为7 71212天天 表现：表现： 退热后又发热，全身情况好转，退热后又发热，全身情况好转， 可伴皮疹、可伴皮疹、 嗜酸性粒细胞增多、白嗜酸性粒细胞增多、白 细胞减少，细胞减少， 常导致常导致 “ “抱薪救火抱薪救火” ”、过度用药、过度用药 25. 掌握抗菌药物要点掌握抗菌药物要点 抗菌谱：抗菌谱： G+G+（链球菌，链球菌，MRS, MRS, 肠球菌）肠球菌） G-G-（肠杆菌科，假单胞菌属，不动杆菌、军团菌）肠杆菌科，假单胞菌属，不动杆菌、军团菌） 厌氧菌（脆弱类杆菌）厌氧菌（脆弱类杆菌）