胸腹腔镜下食管癌切除术中胃的游离及胃周淋巴结清扫技巧课件

胸腹腔镜下食管癌切除术中胃的 游离及胃周淋巴结清扫技巧 傅俊惠 食管癌手术治疗失败的重要原因-肿瘤复发及淋巴 结转移 治疗失败的重要原因-淋巴结转移：临床症状出现时7374.5%患 者已 有淋巴结转移 临床研究： l肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达1833% l侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达7889%水平 术后随访研究： l80%的患者死于肿瘤复发 l淋巴结转移占半数以上 l食管癌系统性淋巴结清扫，可使手术病理分期准确性提高，局部复 发率38%降到17%，术后五年生存率由30%提高到55%。（ akvama） 胸段食管癌淋巴结转 移发生率 17 18 25 5 % 39 43 n=421 R0 三野清扫 2001 2005 NCCH, 东京 食管癌全食管系膜切除能否达到根治？ 全食管系膜切除 全直肠系膜切除 食管系膜构造 l食管系膜：食管的系膜构造从颈部到上中纵隔分为左 右二叶，上中段食管与气管共有系膜，下段为椎前筋膜 。内部结构：食管、左右甲状腺下动脉、喉返神经、气 管及支气管、支气管动脉、食管固有动脉、膈下动脉及 腹腔动脉干、淋巴结。 l颈段的系膜：左右甲状腺下动脉起始为食管系膜的根部；淋巴结沿 喉返神经分布。 l胸段的系膜：上纵隔左右喉返神经及支气管动脉为胸中上段食管系 膜，胸下段系膜为食管固有动脉根部及横膈上。 l腹段的系膜：膈下动脉及腹腔动脉干为食管系膜最下部的根部淋巴 结。 如何在腔镜下实现全食管系膜如何在腔镜下实现全食管系膜 切除及系统性淋巴结清扫？切除及系统性淋巴结清扫？ 临床资料 2008年7月至2011年11月 胸腹腔镜联合食管癌切除的患者（腔镜组）84 例，行胸腔内吻合56例，行颈吻合28例； 胸腹腔镜联合食管胃交界部癌切除的患者50例 。 手术方式 lHybrid：腹腔镜+胸腔镜(Ivor-lewis) )+胸部MST小切口 适用于食管下段癌、食管胃交界部癌。无颈 部淋巴结转移病例。 优点：1，先于腹腔镜下行腹腔淋巴结清扫及游离 胃，再将胃经食 管裂孔上提 至胸，腹部无需小切口 2，胸部MST小切口不切断肌肉，保护胸廓完整性，创伤小， 对呼吸功能影响小 3，胸顶吻合吻合口血运较好 4，手术时间短 l胸腔镜+腹腔镜+颈部（三野）：适用于 食管中、上段癌； 结果 腔镜组与开放组围手术期临床资料比较 腔镜组与开放组淋巴结清扫情况比较 显露方法及操作要点 l胸腹腔镜联合食管癌切除术，根据腔镜的 灯光、视角及食管胸腹段系膜的微创解剖 学特点，将胸腔镜操作分为四个手术场景 ：1、肿瘤探查及食管游离 2、清扫右喉返神经旁淋巴结 3、清扫左喉返神经旁淋巴结 4、隆突下淋巴结清扫及肺门解剖 腹腔镜游离胃及胃周淋巴结清扫分为 四个场景 l食管癌清扫胃周淋巴结范围为NO.1、2、 3、4、7、8a、9组淋巴结 l食管胃交界部肿瘤需加清扫NO.5、8p、 11、12组淋巴结 腹腔镜场景1: 离断胃结肠韧带 显露方法：将胃向头侧翻转，横结肠中段下压，胃结肠韧带被头、尾两侧 方向对抗牵引。 视野： 视角由腹前壁向展平的胃结肠韧带垂直投射; 画面的上半为胃前壁大弯侧和张紧的胃结肠韧带, 下半为横结肠中段。 手术步骤: 1，将胃向头侧翻转后, 画面的上半为胃后壁和横结肠系膜前叶, 下半为横结 肠系膜后叶, 纵深为胰腺和网膜囊;在胃网膜右血管弓外约1CM处向幽门方 向离断胃结肠韧带， 2，将胃向右侧翻转后,继续向脾的方向方向离断胃结肠韧带。 关键解剖结构: 胃结肠韧带、横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙。 操作要点：挑拨离间、找对平面、注意防止损伤中结肠血管及胃网膜右血 管弓 腹腔镜场景2:离断脾胃韧带清扫NO4d 组淋巴结 显露方法：胃体被向头侧翻转后, 与大网膜同被向右侧牵引, 结肠脾曲向左 下方牵引, 胰尾显露, 脾胃韧带张紧。 视野： 视角从横结肠左侧半上缘向左侧膈顶方向投射。 画面的左上方为膈肌左侧半、肝左叶、胃体后壁大弯侧, 左下方 为胰腺 体尾部, 右下方为结肠脾曲, 右上方为脾门; 视野中心为胰尾和脾胃韧带 手术步骤: 离断胃网膜左血管; 离断脾胃韧带和胃短血管; 清扫第4d 组淋巴结; 裸露胃大弯。 关键解剖结构: 胃网膜左血管、脾胃韧带。 定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾 外科平面为胰包膜内的胰后间隙。 操作要点: 于脾下方向胰尾解剖, 进入胰后间隙, 找到胰尾后方的脾血管末 端, 进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。注意防止损伤脾。 游离胃结肠及 脾胃韧带清扫 第4d 组淋巴结 腹腔镜场景3: 解剖腹腔动脉及清扫NO.7、8、9及 11组淋巴结 显露方法： 胃体向头侧翻转并持续牵引, 胰腺向尾侧牵引, 两者之间 的胃胰襞被张紧。 视野： 视角自胰体上缘向腹主动脉和腹腔动脉投射。 画面的上方为胃体后壁, 下方为胰体, 前方为腹主动脉, 视野中心为 胃胰襞及其内部的胃左动脉、胰体上缘后方的腹腔动脉; 手术步骤: 解剖腹腔动脉及其主要分支; 离断胃左动、静脉; 清扫第7、8、9组淋巴结。 关键解剖结构:胃胰襞和胃左血管、腹腔动脉及其主要分支、脾动 脉。 3.1解剖肝总动脉清扫NO.8组淋巴结 解剖腹腔动脉的外科平面是胰腺后间隙 解剖标志为胰体上缘隆起处。 操作要点 1，找到位于胰腺上缘后方胰后间隙内的肝总动脉。 2，剪开肝总动脉血管鞘，可安全清除NO.8a组淋巴结 3，游离肝总动脉后间隙，把肝总动脉与门静脉分开，在 清除NO.8p组淋巴结时可避免损伤门静脉（适用于食管 胃交界部肿瘤） 3.2解剖胃左血管清扫NO.7组淋巴结 解剖胃左血管的外科平面（同前） 解剖标志是胃胰襞，胃胰襞联系于胃体小弯侧与胰体上 缘间的腹膜皱襞, 其内部埋有胃左血管，这一关系恒定 而显著, 可作为定位胃左血管标志。 操作要点 1，先断胃左静脉 剪开胃左静脉血管外脂肪组织，大部分 病人的胃左静脉于肝总动脉头侧注入脾静脉,少数病人 胃左静脉于肝总动脉尾侧注入脾静脉, 在解剖时容易误 伤 2，再断胃左动脉 剪开胃左动脉血管鞘，解剖血管周围的 淋巴结缔组织, 使其向胃小弯侧剥离以利于清除。 3.3解剖脾动脉清扫NO.11组淋巴结 解剖脾动脉的外科平面(同前) 解剖标志是胃胰襞 操作要点在离断胃胰韧带、胃胰襞, 解剖脾动脉后, 解剖 血管周围的淋巴结缔组织, 使其向胃小弯侧剥离，清除 清扫NO.11组淋巴结。（适用于食管胃交界部肿瘤） 清扫8a，9组 淋巴结 清扫8p组淋巴 结 清扫11组淋巴 结 清扫7组淋巴 结 腹腔镜场景4: NO.1、2及3组淋巴结的清扫及食管下段游离 显露方法：胃恢复原位, 胃窦向右下方牵引, 肝向右上方牵引, 张紧肝胃韧 带。 视野： 视角自胃窦前方向食管膈肌裂孔投射。 画面左上方和上方为肝右叶脏面,右上方为膈肌, 右下方偶尔可见脾上极, 左下方为张紧的肝胃韧带和肝十二指肠韧带, 右下方为胃体前壁, 纵深 为贲门和食管膈肌裂孔。视野中心为肝胃韧带 手术步骤: 离断肝胃韧带; 清扫第1、2 、 3 组淋巴结; 游离左右膈肌脚及食管下段。 关键解剖结构: 小网膜、肝胃韧带与第1、 2 、 3 组淋巴结，左右膈肌脚 及食管下段。肝胃韧带于食管胃移行部移行于膈食管韧带, 肝胃韧带 头侧缘近贲门右内含第1 组淋巴结, 于小弯中段胃左、胃右血管吻合 部内含第3 组淋巴结。 清扫NO.1、2 组淋巴结及游 离食管下段 清扫NO.3组 淋巴结 腹腔淋巴结清 扫后 总结 胃周淋巴结大多分布于胃的血管周围, 胃周血管的解剖特点成为 手术顺利施行的关键; 这些血管与筋膜间隙的固定关系以及所产生 的外科平面和解剖学标志是腹腔镜胃的游离及胃周淋巴结清扫的关 键。 l宏观外科平面： 位于胰周间隙。 l微观外科平面：