高血压的围手术期管理ppt演示课件

. 1 高血压的围手术期管理 . 2 目录 CONTENTS 什么是高血压 高血压的危害 围手术期高血压的管理 1 2 3 . 3 血压是怎样形成的 心脏的收缩、舒张交替进行，推动血液在心脏和 血管组成的密闭循环系统内持续流动 血液在血管内流动时对血管壁造成的压力叫血压 . 4 心输出量：每分钟一侧心室射出的血液总量，又称每分输出量 外周血管阻力：血液流动时所发生的血液与血管壁之间以及血液内部的摩擦产 生的阻力，也称为血流阻力 影响血压的因素 心输出量 外周血管阻力 血压 血压 . 5 收缩压（SBP）：俗称高压，当心脏收缩时 大量的血液射入动脉，产生的血压称为收缩 压 舒张压（DBP）：俗称低压，心脏舒张时 受到高压力而膨胀的大动脉弹性回缩，产生 的血压称为舒张压 血压值的含义 收缩压 舒张压 . 6 人体正常血压在24小时内具有双峰一谷的昼夜节律一般来说上午6点-10点以 及下午4点-8点血压处于较高水平1，夜间血压降低，分类如下2： 勺型血压，即夜间血压下降10%20% 非勺型血压，即夜间血压下降幅度10% （常见于老年高血压） 超勺型血压，即夜间血压下降幅度20% （常见于老年高血压） 血压的波动类型 180 160 140 120 100 80 60 40 180 160 140 120 100 80 60 40 180 160 140 120 100 80 60 40 07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:00 07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:0007:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:00 下降 10%-20% 下降 10% 下降 20% 睡眠 睡眠睡眠 勺型非勺型超勺型 血压 血压 血压 . 7 在未用抗高血压药的情况下，非同日 3次测量，收缩压140mmHg 和 /或 舒张压90mmHg 高血压是一种以动脉血压持续升高为 特征的进行性心血管损害的疾病 高血压的定义 . 8 高血压的分类 分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 双期高血压 140 90 单纯收缩期高血压 140 90 单纯舒张期高血压 14090 . 9 级别收缩压(mmHg)/舒张压(mmHg) 正常血压120和80 正常高值120-139和/或80-89 高血压140和/或90 1级高血压(轻度)140-159和/或90-99 2级高血压(中度)160-179和/或100-109 3级高血压(重度)180和/或110 单纯收缩期高血压140和90 高血压的分级 . 10 与高血压危险分层有关的重要因素 项目具体内容 高血压分级 1级：140-159/90-99；2级：160-179/100-109； 3级：180/110mmHg 危险因素 年龄55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族 史；肥胖；缺乏体力活动 靶器官损害左心室肥厚；颈动脉内膜增厚、斑块；肾功能受损 临床疾患脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病 . 11 高血压的危险分层 其他危险因素和病史血压（mmHg） 1级高血压2级高血压3级高血压 无低危中危高危 1-2个其他危险因素中危中危很高危 3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危 临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 . 12 原发性高血压：原因不明，以体循环动脉压升高为主要临床表 现的心血管综合征，通常简称高血压病 继发性高血压：某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占 所有高血压的5%，如肾性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固 酮增多在、库兴氏综合征等 高血压按病因不同分类 . 13 原发性高血压易患人群 高血压 高盐膳食 吸烟 超重 遗传 酗酒 缺乏运动 精神紧 张、 压力大 BMI24者患高血压的危 险是体重正常者的34倍 每天平均饮酒30g白酒 ，血压升高 3.5/2.1mmHg 平均每人每天摄入食盐增加2g ，血压升高2.0/1.2mmHg 1.刘力生,等. 中国高血压防治指南.2009基层版 2.刘力生,等. 中国高血压防治指南.2010 . 14 大多数高血压没有明显症状 少部分高血压患者会出现以下症状 头晕、头痛 眼花、耳鸣 心悸、气促 高血压常见症状 陈鲁原, 等.中国高血压患者教育指南.2013. 鉴于大多数高血压患者无明显症状，建议每年至少测一次血压 ，易患高血压者每半年至少测一次 . 15 高血压也包括下列症状 失眠、记忆力减退 肥胖、胸闷、睡眠打鼾 乏力、肢体无力或麻痹 夜尿增多、泡沫尿 陈鲁原, 等.中国高血压患者教育指南.2013. 当出现以上症状时，提示可能血压值高，建议应尽快就诊 . 16 很多患者可能没有任何症状,但是没有症状不代表没有危害 越是没有症状,我们越应该重视和警惕 高血压-无声杀手 . 17 目录 CONTENTS 什么是高血压 高血压的危害 我国高血压的现状 1 2 3 . 18 高血压究竟会给患者带来哪些危害呢？ . 19 健康的动脉富有弹性、内壁光滑，血液在内通常地流动，给器官供应充足的血 液。如果血压升高而置之不理,动脉壁承受的压力大,易发生动脉硬化 高血压导致血管病变 陈鲁原, 等.中国高血压患者教育指南.2013 健康的动脉动脉硬化 . 20 高血压促进脂类物质在动脉壁上不断沉积，形成像小米粥样的脂质斑块， 使动脉弹性减低、管腔变窄动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的形成 动脉管壁增厚变硬 管腔缩小 葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 . 21 动脉粥样硬化的发展进程 Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. 10岁开始30岁开始40岁开始50岁开始 脂质沉积斑块 心脑血管 事件 葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 . 22 高血压患者患动脉粥样硬化概率较血压正常者高3-4倍 高血压对动脉粥样硬化的影响 葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 60%-70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压 血压正常患者高血压患者 . 23 缺血性卒中/TIA 心绞痛 心肌梗死 心源性猝死 外周动脉疾病 动脉粥样硬化对我们的危害 葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 . 24 冠心病 心力衰竭 脑卒中 慢性肾病 尿毒症 高血压不经治疗 的结局就是靶器 官损害 眼底出血 视力下降 甚至失明 高血压的靶器官损害 刘力生,等. 中国高血压防治指南.2010 . 25 目录 CONTENTS 什么是高血压 高血压的危害有哪些 围手术期高血压的管理 1 2 3 . 26 围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包括手 术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性 血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20% 以上）。可见于术前无高血压者、高血压病人血压 已控制及未控制者。 围手术期高血压急症：在围手术期的过程中出现短 时间血压突然和明显增高，一般指超过 180/120mmHg时。 定义 . 27 （1）既往有高血压； （2）疼痛； （3）对手术的恐惧，而造成的紧张、焦虑、失眠； （4）麻醉因素：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、 容量过多、二氧化碳潴留等； （5）手术因素：牵拉内脏及刺激太重等； 围手术期高血压常见原因 . 28 （6）手术类型：易发生高血压的手术类型有：颈 动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术 ；严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏、 大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神 经系统和头颈部的手术，此外还有肾脏移植以及 大的创伤等（烧伤或头部创伤）。 （7）其他：容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症 和体温过低等。 围手术期高血压常见原因 . 29 1）增加术中和术后的出血量 2）诱发或加重心肌缺血 3）诱发或加重心功能不全 4）诱发或加重肾功能不全 5）增加手术并发症发生率 6）增加围手术期死亡率 围手术期高血压的危害 . 30 术前评估： （1）明确高血压的原因。 （2）明确高血压的分级、心血管风险水平分层及 影响心血管预后的主要因素。 （3）了解患者血压控制情况。 （4）综合评价患者手术承受能力。 （5）心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可 行的手术与麻醉方案。 围手术期高血压的处理要点 . 31 术中处理： （1）监测血压。 （2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。 （3）合理使用降压药物。 术后措施： （1）及时处理各种可能的原因。 2合理使用降压药物。 围手术期高血压的处理要点 . 32 科室间密切配合达到良好的血压控制 防止发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性 心力衰竭 处理原则 . 33 治疗目的是保护靶器官功能。 降压目标取决于手术前患者血压情况，一 般应降至基线的10%；易出血或严重心力 衰竭患者可以降至更低。 降压治疗目的和目标 . 34 术前 1 监测血压。 2 完善相关检查。 3 良好的血压控制： 1如高血压由疼痛、紧张焦虑所引起，给予镇痛、解释安慰 和镇静； 2 1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，可不必作 特殊处理； 32级高血压及1级高血压伴代谢紊乱或心血管系统异常， 应选用合适的降压药物，使血压降至150/90mmHg以下，不需延 期手术； 具体处理方法 . 35 43级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定。如原发 病为危及生命的紧急状态，应立即手术，同时静脉给予降压 药物；如手术并非紧急，应先行控制血压，使血压平稳在一 定水平，但不要求降至正常后才作手术； 5如出现高血压急症，通常需要静脉给予降压药物，即 刻目标是30-60min内使DBP降至110mmHg左右，或降低 10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后 的2-6h将血压降至160/100mmHg。 4 综合干预多种危险因素。 具体处理方法 . 36 术中 1 心电血压监测。 2 积极寻找并及时处理各种可能的原因： 疼痛-给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避免 过度牵拉内脏和刺激过重 血容量过多-控制输液量及速度，给予速尿等 3 静脉给予降压药物： 如果经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使用降 压药物，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司洛尔 和乌拉地尔等。 具体处理方法 . 37 术后 1 监测血压 2 积极寻找并及时处理各种可能的原因： 紧张焦虑、疼痛-给予镇静和镇痛 血容量过多-控制输液量及速度，给予速尿 体温过低-给予保暖等 3 药物降压： 如果经上述处理，血压仍高或高血压患者，给 予口服药物降压，如不能口服可以使用静脉使用 舌下含服降压药物。 4 综合治疗： 注意水、电解质平衡和积极防治感染等。 具体处理方法 . 38 降压药物应用的基本原则： 1小剂量开始 2优先选择长效制剂 3联合用药 4个体化 围手术期高血压的药物治疗 . 39 1 小剂量： 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需 要，逐步增加剂量。 2 优先选择长效制剂： 尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用的 长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防 心脑血管并发症发生。 如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达到 平稳控制血压。 围手术期高血压的药物治疗 . 40 3 联合用药： 可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治 疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治 疗。 事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需要联合治 疗。对血压160/100mmHg、高于目标血压 20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2 种药物联合治疗，或用固定配方比复方制剂。 4 个体化： 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能 力，选择适合患者的降压药物。 围手术期高血压的药物治疗 . 41 1 种类：常用降压药物包括 钙离子拮抗剂CCB 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂ARB 利尿剂 B受体阻滞剂 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。 此外，a受体阻滞剂或其他种类降压药物有时亦可应 用某些高血压人群。 常用降压药物的种类和作用特点 . 42 2 作用特点： 1）CCB：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发 挥扩张血管降低血压的作用。可显著降低高血压患者脑卒 中风险。 如：氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控 释片、硝苯地平缓释片、尼群地平等 钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血 流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻 醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持 续用到术晨 常用降压药物的种类和作用特点 . 43 2）ACEI：作用机制是抑制血管紧张素转换酶阻断 肾素-血管紧张素系统发挥降压作用。对于高血压 患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预 防作用。 如：培哚普利、贝那普利、福辛普利、依那普 利等 常用降压药物的种类和作用特点 . 44 3）ARB ：作用机制是抑制血管紧张素1型受体发挥 降压作用。可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、 外周动脉病）患者心血管并发症的发生率和高血压患 者心血管事件危险。 如：氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等 注意：高血压患者术中易发生低血压，ACEI和 ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术 中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停 药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟 基酸能抑制血管紧张素受体和血管紧张素受体， 且羟基酸比氯沙坦效力大1040倍，目前推荐手术当 天停用，待体液容量恢复后再服用。 常用降压药物的种类和作用特点 . 45 4）利尿剂：主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压 作用。 由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术 中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液 缺失。因此，目前主张术前23天停用利尿药。 长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密 监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监 护。 用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪 ）。 吲达帕胺（寿比山、钠催离）可明显减少脑卒中再发风 险。 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），有时也可用于控制血 压。 常用降压药物的种类和作用特点 . 46 5）B受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活 性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。 如美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔等 是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生 率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于 术前血压控制。术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止 术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及 剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。 6）a受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用 于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的 治疗。 如：哌唑嗪、特拉唑嗪等 常用降压药物的种类和作用特点 . 47 7） 交感神经抑制剂： 可乐定是中枢性抗高血压 药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增 加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压 危象。同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药 药量，因此，术前不必停用。 常用降压药物的种类和作用特点 . 48 8）利血平 ：主要通过消耗外周交感神经末梢的儿 茶酚胺而发挥作用。 服用该药的患者对麻醉药的心 血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降 和心率减慢，故需特别警惕。 对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改 用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。 常用降压药物的种类和作用特点 . 49 1.联合用药的适应症： 2级以上高血压或高危及以上患者。 2.联合用药的方法： 两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相 加的降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。 常用优化联合治疗方案： CCB+ACEI/ARB； ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂； CCB+噻嗪类利尿剂； CCB+B受体阻滞剂。 若血压控制不良，可将多种药物联合应用 降压药物的联合应用 . 50 硝普钠 1.作用机制：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负 荷。 2.适应症：可用于各种高血压急症、围手术期高血压。 3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率静滴，每 隔1-2min增加剂量，直至10ug/kg/min。 4.起效时间：立即。 5.持续时间： 1-2min。 6.不良反应：恶心、呕吐、肌颤、出汗，长期或大剂量使用 可发生硫氰酸中毒。 7.注意事项：颅骨切开术或增加颅内压有潜在损害的患者应 避免使用。注意避光。每6-8h应更换新鲜配液。 高血压急症降压药物的应用 . 51 硝酸甘油 1.作用机制：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大 动脉，降低前负荷和减少心输出量。 2.适应症：主要用于急性心力衰竭、急性冠脉综合 征、围手术期高血压。 3.使用方法：起始以5ug/min速率静滴，每隔5- 10min增加剂量，直至100ug/min。 4.起效时间： 2-5min。 5.持续时间： 5-10min。 6.不良反应：心动过速、面部潮红、头痛和呕吐 等。 高血压急症降压药物的应用 . 52 酚妥拉明 1.作用机制：为a受体阻滞剂，主要扩张全身小动 脉，降低周围血管阻力，增加心排血量。 2.适应症：尤适于嗜铬细胞瘤患者。 3.使用方法：2.5-5mg加入5%GS20ml静注，以 后以0.5-1mg/min速度静滴维持。 4.起效时间：1-2min。 5.持续时间：10-30min。 6.不良反应：心动过速、头晕、面部潮红。 高血压急症降压药物的应用 . 53 尼卡地平 1.作用机制：为二氢吡啶类CCB，有较高的动脉血管选择 性，降压作用同时改善脑血流量。 2.适应症：主要用于高血压危象和急性脑血管病，是目前围 手术期最常用的CCB。 3.使用方法：起始以0.5ug/kg/min速度静脉滴注,逐步增 加至6ug/kg/min。 4.起效时间：5-