肝衰竭诊疗指南医学ppt演示课件

肝衰竭诊疗指南 1 1 . . 肝衰竭的定义 n肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损 害, 导致其合成、解毒、排泄和生物 转化等功能发生严重障碍或失代偿, 出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑 病、腹水等为主要表现的一组临床症 候群。 2 2 . . 肝衰竭的分类 急性肝衰竭急性肝衰竭 慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 3 3 . . 肝衰竭的分类 急性肝衰竭急性肝衰竭 慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 4 4 . . 肝衰竭的分类 n急性肝衰竭：急性起病，2 周内出现度及以上 肝性脑病（按度分类法划分）并有以下表现者 ：极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐 等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深； 出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA） 40或国际标准化比率（INR）1.5，且排除其 他原因；肝脏进行性缩小。 n病理表现：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚 大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性 ，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。 5 5 . . 肝衰竭的分类 急性肝衰竭急性肝衰竭 慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 6 6 . . 肝衰竭的分类 n亚急性肝衰竭：起病较急，226 周出现以下表现 者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸 迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上 限10 倍或每日上升17.1mol/L；伴或不伴有肝 性脑病；出血倾向明显，PTA40（或 INR1.5）并排除其他原因者。 n病理表现：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥 接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶 原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并 可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 7 7 . . 肝衰竭的分类 急性肝衰竭急性肝衰竭 慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 8 8 . . 肝衰竭的分类 n慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上 ，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床 症候群，表现为：极度乏力，有明显的消化道 症状；黄疸迅速加深，血清TBIl 大于正常值上 限10 倍或每日上升17.1mol/L；出血倾向 PTA40%（或INR1.5），并排除其他原因者； 失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。 n病理表现：肝衰竭:在慢性肝病病理损害的基础上 ，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 9 9 . . 肝衰竭的分类 急性肝衰竭急性肝衰竭 慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 1010 . . 肝衰竭的分类 n慢性肝衰竭:在肝硬化基础上，肝功能进行 性减退和失代偿：血清TBIl 明显升高； 白蛋白明显降低；出血倾向明显， PTA40（或INR1.5），并排除其他原因 者；有腹水或门静脉高压等表现；肝 性脑病 n病理表现：主要为弥漫性肝纤维化以及异 常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细 胞坏死。 1111 . . 分期(亚急性，慢加急或亚急） n1.早期 （1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清TBIL171mol/L 或每日上升17.1mol/L） ； （3）有出血倾向，30%PTA40%，（或1.5INR1.9）； （4）未出现肝性脑病或其他并发症。 n2.中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者 ： （1）出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染； （2） 出血倾向明显（出血点或淤斑），20%PTA30%，（或1.9 INR2.6） n3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位 淤斑等），PTA20%，（或INR2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综 合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。 1212 . . 需要注意的问题 n考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高 ，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者， 须引起高度的重视，进行积极处理： n（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严 重消化道症状； n（2）黄疸升高（TBIL51mol/L，但171mol/L ），且每日上升17.1mol/L； n（3）有出血倾向，40%PTA50%（或1.5 INR16）。 1313 . . 肝衰竭的原因 1414 . . 肝衰竭的病生理机制 肝衰竭 宿主因素：遗传易感性，T淋 巴细胞释放炎症因子介导的免 疫反应导致细胞凋亡 病毒因素：病毒的直接作 用，过度表达的HbsAg； HBV基因变异 毒素因素：Kupffer细胞坏死， 门静脉大量毒素未经充分解毒 进入肝细胞，导致Kupffer细胞 释放炎症因子介导免疫反应。 代谢因素：微循环障碍及吸 收障碍导致肝脏营养不良； 药物无法发挥药效；毒素蓄 积 1515 . . 预后评估 n综合评估 皇家医学院医院（Kings College Hospital，KCH） 标准 终末期肝病模型（MELD ） 序贯器官衰竭评估（ sequential organ failure assessment，SOFA） Child pugh-Turcotte评分（ CTP）等 n单因素评估 TBil 凝血酶原时间（PT） 血肌酐 胆碱酯酶 血脂 血清钠 动脉血乳酸 1616 . . 治疗 1717 . . 内科治疗 n一般支持治疗 n1. 一般支持治疗 n（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（） n（2）加强病情监测处理（）；建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动 脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测 ，以及腹部B 超（肝胆脾胰、腹水），胸部X 线检查，心电图等相关检查（） n（3）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤 体质量3540 kcal 总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者 ，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素（）； n（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（ ）； n（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠 、低氯、低镁、低钾血症（）； n（6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（）。 1818 . . 内科治疗 n病因治疗：（药物性肝损伤） u应停用所有可疑的药物（），追溯过去6 个月服用的处方药、中草 药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（包括服用、数量和最后一次 服用的时间）（）。尽可能确定非处方药的成分（） u对乙酰氨基酚（APAP）过量引起的急性肝衰竭患者，4h内给予N- 乙 酰半胱氨酸（NAC）之前先给予活性肽（）。摄入大量APAP 的患 者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤，应立 即给予 NAC（-1）。 u怀疑 APAP中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC（）。必要时给予 人工肝吸附治疗。 u对于非APAP 引起的急性肝衰竭患者，应用NAC 亦可改善结局。 u确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞 蓟素（）。 1919 . . 其他治疗 n激素治疗：自身免疫性肝炎 n促肝细胞生长治疗：不确定 n微生态治疗： 肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益 生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道 微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。根据 这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳 果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或 降低内毒素血症及肝性脑病的发生（） 。 2020 . . 并发症的处理 n出血 u推荐常规预防性使用H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂（）。 u对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似 物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）（）；食管 胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化 剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如TIPS（）。 u对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋 白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板（）；对弥 漫性血管内凝血（DIC）者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素 ，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（ ）。 u肝衰竭患者常合并维生素K 缺乏，故推荐常规使用维生素K（5 10mg）（）。 2121 . . 人工肝治疗 n非生物型，生物型，混合型 n非生物型 PE（血浆置换）、PEF（血浆置换联合持 续血液滤过）、PED（血浆滤过透析 plasmadiafiltration）、PEAF（血浆置换联 合体外血浆吸附和血液滤过） 2222 . . 人功肝适应症及禁忌症 n适应症： n（1）各种原因引起的肝衰竭早 、中期，INR 在1.52.5 之间和 血小板50109/L 的患者为宜 ；晚期肝衰竭患者亦可进行治 疗，但并发症多见，治疗风险 大，临床医生应评估风险及利 益后作出治疗决定；未达到肝 衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾 向者，亦可考虑早期干预。 n（2）晚期肝衰竭肝移植术前等 待供体、肝移植术后排异反应 、移植肝无功能期的患者。 n相对禁忌症： n（1）严重活动性出血或并发 DIC 者。 n（2）对治疗过程中所用血制品 或药品如血浆、肝素和鱼精蛋 白等高度过敏者。 n（3）循环功能衰竭者。 n（4）心脑梗死非稳定期者。 n（5）妊娠晚期。 2323 . . 肝衰竭的诊断是否成立？分型分期？ 肝衰竭的原因 本次病例患者 2424 . . 诊断 n起病：否认肝功能不全史，急性起病（2周 内） n化验指标 凝血：INR：1.693.79 TBil：20 40umol/L n肝性脑病（） n肺炎 2525 . . 诊断 n急性肝衰竭 原因未明 n药物性肝炎 急性肝衰竭 2626 . . 肝衰竭的原因 段英,邢卉春,王笑梅,等。药物性亚急性肝衰竭临床特点。及预后中华实验和临床感染病杂志 ，2012,6（3） ：217-220. 2727 . . 肝衰竭的原因 n有报道草药和草药合剂引起的临床表现和