肝硬化[1]ppt演示课件

肝 硬 化 1. 由一种或多种原因引起的 慢性、进行性、弥漫性的肝病。 概述定义 2. 演变过程 广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷 不规则结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 （假小叶重建） 肝内血循环混乱（门脉高压症） 3. 概述临床表现 n临床上有多系统受累，以肝功能损害和门 脉高压为主要表现。 n晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发 感染等严重并发症。 4. 病 因 1. 病毒性肝炎 我国以病毒性肝炎为主 乙型、丙型和丁型肝炎病 毒重叠感染 甲型、戊型不发展为肝硬 化 慢性肝炎-肝硬化 5. 病 因 2. 酒精中毒 n酒精性肝硬化，在欧洲 占42%，美洲占66% ，亚洲为10% 。 n男性每天摄入乙醇 80g, 女性每天摄入乙醇40g， 5-10年以上发生肝硬化 危险性明显增高 n在我国，酒精性肝硬化 发病逐年升高 6. 酒精性肝病 20 %慢性酗酒者发展肝硬化 。 危险因素包括： 遗传 性别（女性摄入同样的乙醇 量更易发生酒精性肝炎、肝 硬化） 营养（营养不良容易加重酒 精性肝病） 是否合并肝炎病毒感染 7. 病病 因因 3. 非酒精性脂肪肝 危险因素： 肥胖 糖尿病 高甘油三酯血症 空回肠分流术 药物 全胃肠外营养 严重营养不良 8. 病 因 4. 胆汁淤积: 持续肝內胆汁淤积 或肝外胆管阻塞 高浓度和高压力的 胆酸和胆红素可引 起肝細胞变性、坏 死和纤维增生 9. 病 因 5. 慢性肝脏淤血: 慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征） 肝小静脉闭塞病(venoocclusive disease,VOD) 心源性肝硬化 10. 病 因 6. 代谢障碍 nWilsons 病Cu n血色病-Fe n半乳糖血症 n1-抗胰蛋白酶缺乏 n糖原贮积病 n酪氨酸代谢紊乱症 普 鲁 士 蓝 染 色 若 丹 明 染 色 11. 病 因 7. 工业毒物、药物 四氯化碳、磷、砷 双醋酚酊、甲基多巴、四环素 12. 病 因 8. 免疫紊乱：自身免疫性肝炎 9. 原因不明（Cryptogenic）:510% 10.血吸虫性肝病 13. 发病机制 l纤维组织形成过多和（或）降解减少 l早期肝纤维化是可逆的，后期有再生结 节形成时则不可逆 l肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，I 、III胶原合成增多 14. 病理形态分类 n小结节性肝硬化 n酒精性肝硬化, 慢性肝淤血 n直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 n汇管区和中央静脉间可见规则的纤维条带，肝 小叶内小的再生结节。 15. 病理形态分类 n大结节性肝硬化 n坏死后性(肝炎后)肝硬化(HBV,HCV), 血色病, Wilsons 病 n直径 1030 mm, 最大达50 mm n多见汇管区不规则性宽、窄不均的纤维条索，大 的再生结节 16. 病理形态分类 n大小结节混合性肝硬化 1-抗胰蛋白酶缺乏症 n再生结节不明显性肝硬化 血吸虫性肝纤维化 17. 临床表现：代偿期 n症状轻，无特异性 乏力、食欲减退、腹胀、恶心等消化道症 状为主，多呈间歇性 肝脾可轻度肿大 肝功能基本正常 18. 失代偿期肝功能减退 n全身症状 营养较差 、消瘦乏力 肝病面容 低热、夜 盲和浮肿 n消化道症状 厌食 腹胀、腹 泻 黄疸 n出血倾向和贫血 鼻、牙龈出血、皮 肤紫癜 贫血 n内分泌紊乱 雌激素增多蜘蛛 痣、肝掌 雄激素减少睾丸 萎缩、乳房发育 醛固酮、ADH增 多腹水 肾上腺皮质功能减 退皮肤色素沉着 n神经和精神症状 日夜倒错, 昏睡, 兴奋 19. 图示肝掌和蜘蛛痣 20. 失代偿期门脉高压 n n 定义定义 n n 门脉门脉压力压力 6 610 mm Hg10 mm Hg n n 肝静脉压力梯度肝静脉压力梯度 (HVPG) (HVPG) n n 临床表现临床表现 A:脾大 肿大 脾功能亢进 21. B：侧枝循环建立和开放 PVP10mmHg 22. C. 腹水 n失代偿期75以上 n形成机制 l门静脉压力增高（10mmHg ） l低白蛋白症（13L ） l内脏小动脉扩张，有效循 环血容量不足 l继发性醛固酮增多 l抗利尿激素分泌增多 23. 肝硬化的并发症 n上消化道出血： n自发性细菌性腹膜炎(SBP): n原发性肝细胞肝癌 n肝肾综合征(HRS) n肝肺综合征(HPS) n肝性脑病（HE) n门静脉血栓：10% 24. 辅 助 检 查 n实验室检查 n生化检查：可反映肝细胞的损害及其严 重程度 n反映肝纤维化血清学指标 n影像学检查 n特殊检查： 肝活检、腹水检查、腹腔镜检查等 25. 实验室检查 n生化检查： n胆红素 n肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损 nTB/CB(prognosis) n血清白蛋白、球蛋白及其比值 n血清白蛋白:(prognosis) n血清球蛋白和血清球蛋白: n血清前白蛋白: n谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST) n反映肝损害的敏感标志，但缺乏特异性 nALT and/or AST:正常 ； nAST/ALT比值增大，反映肝细胞损伤的严重程度 n酒精性肝病2 26. n凝血酶原时间(PT) n如明显延长表示肝细胞损害严重，预后较差 n经注射Vit-K不能纠正 n碱性磷酸酶(AKP) n于70%的肝硬化患者中可见增高 n胆汁淤滞性病变、肝癌可中度升高 n-谷氨酰转移酶(-GT) n90%以上肝硬化患者-GT增高 n以酒精性肝病、PBC、肝细胞肝癌升高更为明显 n血清总胆固醇 (prognosis) n空腹血糖、 OGTT 实验:异常 n定量肝功能实验 ICG潴留实验,利多卡因实验(MEGX generating) 实验室检查 27. n反映肝纤维化血清学指标 n透明质酸（HA） n层粘连蛋白（LN） n型前胶原氮末端肽( P-III-P ) n型胶原 n2-巨球蛋白 等 实验室检查 28. 实验室检查 n血清免疫学实验 n甲胎蛋白(AFP):正常, n并发肝细胞肝癌: n病毒学标志:HBV,HCV,HDV,CMV,EBV nPBC( 95%) :AMA(+) nAIH: ANA, ASMA(+) 29. 影像学检查 nB超 n可见肝实质回声不均匀增强，肝表面不光滑， 有结节状改变 n门脉高压时门静脉增宽，大于14 mm，以及脾 大、腹水 nCT n与B超所见相似 n但对于早期发现肝细胞癌，CT具有一定价值 nMRI n对肝硬化的诊断，MRI并不优于CT 30. CT l肝硬化门脉高压: 1 32. 特殊检查 n内镜 n发现食管胃底静脉曲张 n门脉高压性胃病 食管胃底静脉曲张是 门脉高压最直接的证 据 n发现其他出血的原因 33. 34. 特殊检查 n腹腔镜 n肝活检 为了能最大限度明确诊断，标本至少包括四个门管区 n门静脉压力测定(HVPG): n正常:56mmHg n静脉曲张:12mmHg The golden standard of the evaluation of the portal vein pessure-decreasing effects of the drugs 35. 36. 特殊检查 n诊断性腹腔穿刺 n颜色，密度，细胞数，蛋白，ADA，LDH，脱 落细胞，培养，内毒素，etc. 37. 诊 断 有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 肝功能减退和门脉高压的临床表现 肝功能试验异常 肝穿刺活组织检查有假小叶形成 影像学:超声、CT、MRI. 38. 诊断 n包括 n病因诊断 nWilsons 病:Kayser-Fleischer环；血清铜 兰蛋白；血铜，尿铜 n病理诊断 n肝脏储备功能评价(Child-Pugh分级) n并发症诊断 39. Child-Pugh评分 临床和实验室 Patients scored for increasing abnomality 123 肝性脑病None1234 腹水None轻度中度 总胆红素(mol/L)51 白蛋白(g/L)3528356 Grade(A):56; Grade(B):79; Grade(C):1015 40. 鉴别诊断 n肝脾肿大 n腹水 n并发症的鉴别 食管胃底曲张静脉破裂出血 感染 肝肾综合征 原发性肝癌 肝性脑病 肝肺综合征 41. 一般治疗 n病因治疗 n酒精性肝硬化：戒酒 n活动性肝炎：抗病毒治疗 nPBC：UDCA nWilson病：驱铜治疗 n休息、支持治疗 n饮食 n高热量、高蛋白质、富维生素、易消化的食物 nHE：控制蛋白质饮食 n补充维生素 n少渣软食(食管静脉曲张) n低盐饮食：有腹水 42. 抗纤维化治疗（多处于研究阶段） 肝纤维化是肝硬化的前期阶段肝纤维化是肝硬化的前期阶段； 抗炎症因子；抗氧化剂 特征是细胞外基质（特征是细胞外基质（ECMECM）的积累；）的积累； 细胞因子/信号转导分子 HSCHSC活化是关键事件活化是关键事件 ECM靶向治疗 是一个可逆的创伤修复反应。 促HSC凋亡 ； ； 药物治疗 43. 肝硬化腹水(ASCITES) 44. 腹水结果分析 n外观 n透明淡黄色液体 n浑浊：感染性 n乳麋样：TG n血性：红细胞计数0.02x1012/L n白细胞计数： nWBC180umol /L应暂停利尿治疗 51. 肝硬化腹水的治疗 n血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗 ，注意电解质。不必限水。 n血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是 继续利尿剂治疗，限水。英国的建议是停止或慎用利 尿剂治疗。 n血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（180mmol/l或 120mmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩 容 n血钠120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困 难而有争议的。大部分病人应用胶体或晶体进行扩容 。但要避免血钠在24h内升高12mmol/l。 低钠血症低钠血症 52. 顽固性腹水的定义 n大量的腹水对限钠饮食和大量的利尿剂（ 安体舒通400mg/d和速尿160mg/d)无 反应表现为: n体重无减轻，尿钠排泄2mg/d 、血清Na6.0mmol/L n治疗性腹腔穿刺放液后迅速复发 53. n连续多次腹腔穿刺放液可用于治疗顽固性腹水（ Grade III) n单次放腹水少于3L后不必要补充白蛋白，大量放 腹水后可考虑补充白蛋白，8-10g/L(Grade II- 2) nTIPS应根据随机对照文献中的合适人群正确选用 (Grade I) n顽固性腹水者应考虑肝移植（Grade II-3) n顽固性腹水不适合腹腔穿刺、肝移植或TIPS者应 考虑腹腔-静脉分流(Grade I) AASLD PRACTICE GUIDELINEAASLD PRACTICE GUIDELINEHepatologyHepatology 2004,March 2004,March 54. 腹水浓缩回输 腹水回输浓缩是利用超滤、透析和吸附的原理 清除腹水中的水分、肌酐、尿素氮、胆红素等 物质而达到浓缩的目的 55. 适应症和禁忌症 适应症： 肝炎、肝硬化所致的顽固性腹水 其他：心源性、肾性等所致的顽固性腹水 禁忌症： V癌性腹水 V感染性腹水、内源性内毒素腹水 相对禁忌症： 近期有食管、胃底静脉破裂出血 心力衰竭，心律失常 肝性脑病 DIC 凝血酶原活动度小于25，血清总胆红素85.5mmol/L者 慎做 56. 疗效 n减少蛋白质丢失 n纠正水钠潴留和电解质紊乱 n改善肾脏功能，增加利尿效应（利尿高峰多出现 在回输后2448h，利尿作用可持续310d） n缓解症状 57. 经颈静脉肝内门-体分流（TIPS） n能有效减少腹水量，改善功能性肾衰竭的肾功能 n需利尿剂维持 n主要问题是术后短路狭窄：早期抗凝、再置管，但收效甚 微 n目前主要限用与原位肝移植前的过渡治疗或顽固性腹水的 姑息治疗 58. 腹腔静脉分流术（PVS） 59. 腹腔静脉分流术（PVS） n近期疗效肯定 n中位生存时间11月 n严重并发症：分流管闭塞（最常见）、感染（败血症 、SBP）、DIC、血容量迅速增加、腹部伤口、腹膜纤 维化影响进行肝移植 n目前仅限于不能肝移植、LVP、TIPS、外科手术后腹 腔淋巴漏患者 n禁忌症：有心、肺疾患；肾功能障碍；肝功能衰竭伴 高胆红素血症者；治前有曲张静脉破裂出血或SBP者 ；恶性肿瘤腹腔转移 60. 肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血 预防和处理 61. 决定静脉曲张破裂的主要因子 曲张静脉 壁的张力 血管直径 在相同压力下，直 径大的血管会破裂 而直径小者不会 静脉内的压力 HVPG 当HVPG降至12mmHg 时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少20 再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 62. 选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差， 用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择 非选择性阻断剂作用机理 降低心输出量（ 1效应） 通过产生内脏血管收缩 （2效应） 非选择性阻断剂 减少门脉血流量 降低门脉压力 63. u阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25 u因此非选择性阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要 调整到最大可耐受剂量。个体化治疗 u阻断剂治疗停止时，出血的风险会增加，因此预防性治 疗应该无限期持续下去 u大约15的患者对使用阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、 心衰、缓慢型心律失常、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖 发作）和外周血管病 u另有15的患者因不能耐受副作用而停药 u预防再出血 (NNT=5)，预防死亡 (NNT=10) 64. 静脉曲张处理 A. 肝硬化患者、没有静脉曲张 u不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现 B. 肝硬化患者、静脉曲张较细、未出过血 u如果出血风险较高（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应 该用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血。 u定期随访内镜 C. 肝硬化患者、中/大的静脉曲张、未出过血 u内镜提示有粗大曲张静脉、红色征、Child-Pugh B/C级。 选用非选择性的-受体阻滞剂或内镜下套扎预防性治疗。 u如为Child A级、有粗大曲张静脉、无红色征，则首选- 受体阻滞剂，有禁忌症、不能耐受时选内镜下套扎。 65. 一级预防不推荐的治疗方案 u硝酸盐类扩血管药物(单用或合用)、 u外科分流、TIPS u内镜下硬化剂注射 u均不推荐作为预防首次出血的方法 66. 肝硬化患者、急性静脉曲张出血治疗 1.一般措施 收入ICU复苏 评估患者的气道 开放周围静脉通路 维持血液动力稳定、 血红蛋白接近8g/dL 避免过于积极 的用盐水复苏 67. u有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的 患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板 u有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染 （SBP和其它感染）的风险高 u所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程抗生素预防 性应用（Class I，Level A)；推荐使用口服诺氟沙星 （400mg Bid）或静脉使用环丙沙星。 u进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（2g/d） ，尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心(Class I，Level B) 68. 控制急性出血预防早期复发的特殊措施 血管活性药物治疗（垂体后叶素硝酸甘 油，特利加压素，生长抑素或奥曲肽）应 作为静脉曲张出血的一线治疗 阻断剂不应该用于急性出血。 69. u垂体后叶素会减少所有内脏器官的血流，因此导致入 门脉血液的减少并降低门脉压力。 u副作用：强大的血管收缩特性有关，包括心脏和外周 器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血 u垂体后叶素持续静脉输注0.4U/min；应该同时静脉应 用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大增加到 400ug/min，调整到维持收缩压90mmHg u合用硝酸盐类可提高疗效和安全性，但副作用仍较特 利加压素、生长抑素或其类似物高 垂体后叶素 70. u特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时 间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血 ，并且可以降低死亡率 u特利加压素首剂2 mg静脉用药，每4小时推注2 mg，当出 血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4小时1mg 特利加压素 71. u生长抑素及其类似物在药理剂量下可以引起内脏血管 收缩、对抗胰高糖素。 u生长抑素及其类似物的优势是其安全性，可以连续使 用5天甚至更长。 u奥曲肽是首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。 生长抑素的使用是250ug静脉推注，继以250ug/h输注。 生长抑素及其类似物 72. u气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制 有效，可控制超过80患者的出血 u但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食 管的坏死/穿孔，死亡率高 u气囊填塞可作为无法控制的出血者的临时措施（最多24 小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下 治疗）(Class I，Level B) u应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道 气囊填塞 73. u内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最 合理的治疗方法，与单独内镜治疗相比会提高对出血的 初期控制和5天止血效果 u对于急性食管静脉曲张出血，根据共识EVL是内镜下治 疗的首选形式，虽然硬化疗法推荐用于在技术上EVL不可 行的患者 Banding ligation 内镜治疗 SclerotherapySclerotherapy 74. u与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲张 出血而言，以组织粘合剂或凝血酶进行内镜下静脉曲张 闭塞更为有效。 u如果没有组织粘合剂或者操作者对这种疗法不熟悉， TIPS应当做为一线治疗方法, TIPS对于无法控制的胃底 静脉曲张出血的控制率超过90 u如果不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有1次失败, 就可以推荐用TIPS 急性胃底静脉曲张出血 75. 补救治疗 u虽然有急诊内镜和/或药物治疗，仍有约10-20患 者静脉曲张出血无法控制或早期复发 uHVPG升高20mmHg（于出血24小时内测量）显示对治 疗失败有预测意义 u对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗（无论是 分流手术（Child A级患者）还是TIPS） ，做为补救治 疗均证明临床上有效 u分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验 76. 急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者 u急性静脉曲张出血停止后患者再出血和死亡的风险很高 u未行预防者在出血1-2年内中位再出血率为60左右， 死亡率33 药物预防再出血： u预防静脉曲张再出血优选的药物疗法可能是一种非选择 性阻断剂与一种硝酸盐联合使用，但由于耐受性差，仍 以单用普奈洛尔为多。 u再出血率32-35。 77. EVL预防静脉曲张再出血 uEVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法 u在EVL治疗的患者推荐使用PPI u推荐联用EVL加非选择性阻断剂 急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者 78. u分流手术在预防再出血中非常有效，但明显增加 肝性脑病的风险且对生存率没有影响 u在有专业经验的中心，Child A级患者可考虑行分 流手术(Class I，Level A) u不应把TIPS做为一线治疗，药物和内镜联合治疗 后仍然有静脉曲张出血复发的Child C /B级患者， 做救命疗法 分流手术和TIPS 急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者 肝 移 植 u终末期肝病反复食管胃底静脉曲张出血 79. 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 80. SBP的发病机理 门脉高压 1. 肠粘膜水肿，肠菌透壁迁移 2 .肠道微生物迁移到门静脉或淋巴管 肝功能失代偿 1.网状内皮系统功能减退 2.低血清补体水平(C3-C4) 3.调理素活性降低 4.杀菌活性降低 5.结肠细菌小肠定植? 腹水腹水SBPSBP 短暂的菌血症 定植 81. SBP诊断 n临床表现 n腹痛、腹水快速增加、发热、低血压、休克、 肝性脑病加重. n腹水:WBC0.5X109/L and PMN0.25X109/L， 培养(+),常常G-, 鲎实验(+) n血培养:(+)