感染性心内膜炎心肌炎ppt演示课件

感染性心内膜炎 1 1 . . l 感染性心内膜炎为心脏内膜表面的 微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为 最常受累部位，感染也可发生在间隔缺 损部位、腱索或心壁内膜。 l 根据病程分为急性和亚急性。又分 为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心 内膜炎。 2 2 . . 自体瓣膜心内膜炎 病因 l链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心 内膜炎的和。 l急性者主要由金黄色葡萄球菌感染， 少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌 等所致。 l亚急性者以草绿色链球菌最常见，其 次为D族链球菌、表皮葡萄球菌等。 l少见的有真菌、立克次体和衣原体。 3 3 . . 发病机制 l一、亚急性 至少病例，发病与 下因素有关： （一）血流动力学因素 主要发生于器质性心脏病者赘生物 常位于血流方向的下游，如二尖瓣返流 的心房面，主动脉返流的心室面，室间 隔缺损的右室面等。可能这些部位的压 力下降，有利于微生物沉积和生长。 先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉 导管未闭、法洛四联症、主动脉缩窄。 4 4 . . 赘生物形成 5 5 . . （二）非细菌性血栓性心内膜病变 当内膜 的内皮受损，其下胶元暴露时，血小板聚 集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着， 成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血 栓性心内膜病变。 （三）短暂性菌血症 各种感染、皮肤、黏 膜创伤（如手术、器械操作等）常导致短 暂性菌血症。细菌定居在瓣膜或赘生物上 ，即可发生感染性心内膜炎。 6 6 . . 细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步 聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大， 厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬 细胞进入，为细菌生存繁殖提供良好的庇护 所。 二，急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。 7 7 . . 病理 一、心内感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞。 三、血源性播散 菌血症持续存在，在心外的机体其 它部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。 四、免疫系统激活 持续性菌血症激活免疫系统，引起： 脾肿大；肾小球肾炎；关节炎、心包炎和 微血管炎。 8 8 . . 感染性心内膜炎的病理改变。 9. 临床表现 从短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一 ，多在周以内。但不少患者无明确菌血症可寻 。 一、全身表现 发热是感染性心内膜炎最常见 的临床表现。 亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、 食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张 性低热，一般C，午后和晚上高。头痛 、背痛和肌肉关节痛常见。 急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突 发心力竭常见。 1010 . . 二、心脏受累表现 可闻及心脏杂音。尤其 是在原有心脏病基础上出现杂音性质和强度 的变化，出现新杂音。随病情进展可出现心 功能不全、心房纤颤、早搏、传导阻滞等 。 三、周围体征 瘀点，可见于任何部位； 指和趾甲下线状出血；Roth斑，为视为视网 膜的卵原形出血斑；Osler结节结节，为为指和趾 垫垫出现现的豌豆大的红红或紫色痛性结节结节； Janeway损损害，为为手掌和足底处处直径1-4mm 无痛性出血斑。这些周围体征的原因可能是 微血管炎或微栓塞。 1111 . . 心内膜炎的周围体征。眼 Roth斑； 趾 Osler结节； 脚 Jawney斑。 12. 瘀点瘀点 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 13. Osler结节Jawney损害 14. 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占 ，可发生于机体任何部位： 脑、心、脾肾、肠系膜和四肢等。全身栓塞 是此病常见的临床表现 五、感染的非特异性症状 （一）脾肿大 （二）贫血 亚急性心内膜炎多见，有苍 白、无力、多汗。由感染抑制骨髓所 致。多为轻、中度贫血，晚期有重度 贫血。 1515 . . 实验室和其他检查 常规检查 血液常规生化 亚急性者常见正常色素正常细胞性 贫血。白细胞记数正常或轻度升高。急性者有 白细胞增高和核左移。血沉升高。 血培养 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔 一小时采血一次，共三次。如次日未见细菌生 长，重复采血次，开始抗生素治疗。急性者 应在入院后小时内，每小时采血一次，次 后开始抗生素治疗。已用过抗菌素者，应停药 一周后取三次血培养 尿液 血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细 胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 1616 . . l心电图 无特异。偶可见急性心机梗死或房室、 室内传导阻滞或心肌炎心电表现。 l超声心动图 超声心动图发现赘生物、瓣周并发 症等支持心内膜炎诊断。经食管超声诊断率高。 超声心动图还可诊断出基础心脏病。 l线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性 肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿 征。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现 人工瓣膜移位或异常活动。 扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。 1717 . . 感染性心内膜炎超声心动图表现 18. 19. 20. 诊断和鉴别诊断 l阳性血培养有重要诊断价值。以下表现怀疑本病 器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上 新出现心脏杂音或原有杂音发生改变 l动脉栓塞无原因解释 l原因不明的心力衰竭 l心脏脏手术术伴持续续性发热一周 l发热伴有心脏杂音，尤其是原有杂音发生改变， 贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞 时，可诊断本病。 l亚急性感染性心内膜炎常在原有心脏瓣膜病的基 础上发生。发现周围体征提示本病。 l本病临床表现多样，又缺乏特异性，需鉴别的疾 病较多如急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏 液瘤、淋巴瘤、结核病等。急性者应与败血症鉴 别。 2121 . . 系统性红斑狼疮 急性风湿热 2222 . . l感染性心内膜炎的诊断标准 凡符合两项主要诊断标准；或一项主要诊断 标准和三项次要诊断标准；或五项次要诊断标准 可确诊感染性心内膜炎。 l主要诊断标准：两次血培养阳性，且为同一病 原菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关 闭不全，心内脓肿，新出现的人工瓣膜移位。 l次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史 ；发热，体温C；血管现象：栓塞 、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及 Janeway损害；免疫反应：肾小球肾炎、Osle 结节、Roth斑及类风湿因子阳性；血培养阳性 ，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符 合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 2323 . . 治疗 抗微生物治疗 为最重要的治疗措施。用药原则 为：早期、足量、长疗程。抗菌素使用越早 瓣膜损害越轻。 早。连续送检3-5次血培养后立即用药。 大剂量、长疗程。充分用药，以达到完全 消灭藏于赘生物内的致病菌。 静脉用药为主。 病原微生物不明时，根据经验选择杀菌抗 菌素。 培养出致病菌时，根据药物敏感试验指导 应用抗菌素。 2424 . . 抗微生物药物治疗 致病菌抗微生物药物疗程 对青霉素敏感的细菌（ 草绿色链球菌、牛链球 菌、肺炎球菌） 对青霉素不过敏者首选青 霉素，对青霉素过敏者选 用头孢曲松或万古霉素 4周 对青霉素耐药的 链球菌 青霉素+庆大霉 素；或万古霉素 4周 肠球菌 青霉素+庆大霉素； 氨苄西林+庆大霉素； 46周 金黄葡萄球菌、 表皮葡萄球菌 甲氧西林敏感奈夫西林+庆 大霉素 甲氧西林耐药万古霉素 46周 真菌两性霉素B数月 2525 . . 外科治疗 有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应 及时手术治疗。 2626 . . （三）并发症 1，心力衰竭 最常见 2，心肌脓肿 主动脉瓣环处常见 3，心肌梗死 主动脉感染时多见 4，化脓性心包炎 少见 5，细菌性动脉瘤 6，迁移性脓肿 7，神经系统 脑栓塞最常见 8，肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死 2727 . . 预防 有易患因素者，包括心脏瓣膜病者、人工瓣 膜置换术后、先天性心脏病者，在口腔、上呼 吸道、泌尿、生殖道和消化道手术或器械操作 时需预防性应用抗菌素。 预后 l未经治疗的急性患者几乎均在四周内死亡。 l亚急性着的自然病史一般个月。预后不良因 素中以心力衰竭最重，其他为主动脉瓣损害、肾功能 衰竭、革兰氏阴性杆菌或真菌感染、瓣环或心肌脓肿 等。 l抗菌素治疗越早预后越好。 2828 . . 亚急性感染性心 内膜炎 急性感染性心内膜 炎 发病率多见（占2/3）少见（占1/3） 病原菌草绿色链球菌最 多见 金黄色葡萄球菌最 多见 病理 1，基本病理改变为心内 膜赘生物形成2，多发生 在器质病变的瓣膜3，主 要累及二尖瓣和主动脉瓣 4，栓塞发生晚 1，基本病理改变为心内膜 赘生物形,2，主要发生在正 常瓣膜3，主要累及主动脉 瓣4，赘生物大而脆，栓塞 发生早 特征 中毒症状轻，感染迁移少 见，病程数周至数月 中毒症状明显，感染症状明 显，感染迁移多见，病程进 展迅速，数天至数周引起瓣 膜破坏 发热 几乎都有（可有弛张性 低热，一般39 C 几乎都有（呈爆发性败血 症过程，有寒战高热） 2929 . . 亚急性感染性心 内膜炎 急性感染性心内 膜炎 心脏杂音 80%85%患者有80%85%患者有，且 杂音更易变化，新杂 音 杵状指多见少见 Osler结 几乎仅发 生在亚急性 者 无 Roth点多见少见 Janeways结罕见多见 瘀点多见少见 脾大多见少见 贫血多见少见 3030 . . 人工瓣膜心内膜炎 早期发生于瓣膜置换术后60天内，表皮葡 萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌；病死率 40%80% 晚期发生于瓣膜置换术后60天以后，链球 菌多见，其中以草绿色链球菌为主。病死 率20%40% 静脉药隐者心内膜炎 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤， 药物污染所致者较少见。 3131 . . 心 肌 炎 辽宁中医药大学 宫丽鸿主任 3232 . . 心肌炎指心肌本身的炎性病变，分为感染性 和非感染性两大类。 感染性可由细菌、病毒、螺旋体、立克次体 、真菌、原虫、蠕虫、等引起。非感染性包 括过敏、变态反应（如风湿热）、理化因素 、药物（如阿奇霉素）等。 3333 . . 病因： 病毒性心肌炎是最常见的病因（占50%） 。多为柯萨奇A及B病毒、孤儿（ECHO）病 毒、脊髓灰质炎病毒。此外，腺病毒、流感 、风疹、单纯疱疹、脑心肌炎、肝炎（A 、B、C型）病毒和HIV病毒等都能引起 心肌炎。 病毒性心肌炎多为病毒对心肌的直接损害 所致，包括急性病毒性感染及持续病毒性感 染对心肌的损害；病毒介导的免疫损伤主要 是T细胞免疫，以及多种细胞因子和一氧化 氮等介导的心肌损害和微血管损伤。 3434 . . 病理特点： 病毒性心肌炎有以心肌病变为主的实质性 病变和以间质为主的间质性病变。 典型改变是心肌间质增生、水肿和充血， 内有多量炎性细胞浸润等。 3535 . . 临床表现及诊断 （1）病史 约半数于发病前13周有病毒感染 等前驱症状，如发热、全身怠倦等“感冒”症 状。 （2）心肺症状 心悸、胸痛、呼吸困难、水 肿，甚至Adams-Stokes综合征。 （3）体检 有与发热程度不平行的心动过速 。可有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大、各 种心律失常。 3636 . . (4)检查 1，心电图 ：各种心律失常，特别是室性心律失常 和房室传导阻滞等，严重心肌损害时可出现病理 性Q波。 2，超声心动图： 可正常，左室舒张功能减退、节 段性或弥漫性室壁运动减弱、左室增大或附壁血 栓。 3，血液检查： 各种心肌酶学（TnT、TnI、CPK、 AST、LDH)升高、血沉增快，C反应蛋白阳性。 4，心内膜检查：有助于诊断、病情及预后的判断。 确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒的检 出。 3737 . . 病毒性心肌炎与急性心肌梗死鉴别 两者均有心肺症状、心律失常、病理性Q波 、血清肌钙蛋白增高、CK-MB增高。但病 毒性心肌炎有“上感”病史、病程长；急性 心肌梗死无“上感”史，病程短。 3838 . . 治 疗 治疗主要针对心衰使用利尿剂、血管扩张 剂、ACE抑制剂。 目前不主张使用糖皮质激素，但对有房室 传导阻滞、难治性心衰、重症患者可慎用 。 3939 . . 习题 1，下列哪些是易患感染性心内膜炎的高危病 变？ A，主动脉瓣狭窄 B，单纯性房间隔缺损 C，动脉导管未闭 D，室间隔缺损 4040 . . 2，风湿性心脏瓣膜病患者出现下列哪些征象 应首先考虑有感染性心内膜炎的可能？ A，心律失常 B，心力衰竭 C，阵发性心前区疼痛 D，发热持续一周以上 E，尿频 尿急 尿痛 4141 . . 3，感染性心内膜炎不出现下列哪些体征？ A,杵状指 B, Osler结 C, Roth点 D, Janeways结 E,Duroziez征 4242 . . 4，感染性心内膜炎侵犯下列哪个瓣膜最容易 并发心力衰竭？ A，二尖瓣 B，三尖瓣 C，肺动脉瓣 D，主动脉瓣 4343 . . 患者，女，34岁。因1个月来发热、乏力、咳嗽，1天来左眼突然失明 来院。既往有心脏杂音。查体：体温37.9 C，脉率96次/分，血压 128/75mmHg，左眼视力消失，双肺（-），心界不大，心尖部3/6 级收缩期杂音，肝未及，脾肋下可及。化验： Hb96g/L,WBC12.810