血小板输注无效及其处理.ppt

血小板输注无效 及其处理 李亚琪 常用血小板制剂 1 浓缩血小板 w采用多联采血袋采集全血后6-8小时内在20-24c条 件下用大容量离心机将血小板分离出并悬浮在血浆 内所制成浓缩血小板。200ml全血制备的血小板含量 2.01010，容量为25-35ml。血小板在输注时无 需交叉配血 ,要求abo血型相同输注。 2 机器单采血小板 w使用血细胞分离机在无菌密闭的条件下,从单个供体 内分离采集血小板成分。每袋单采血小板容量为200 -300ml, 含量2.51011。 单采血小板的优点 w来自单个供体，即节约献血员，又可以降低 同种异体免疫 w血小板质量佳,临床输注方便，便于开展血小 板配型，输注效果好 w混入的红细胞和白细胞数量较少，降低输血 反应和输血传染性疾病发生率 输注剂量及方法 w建议血小板输注的时间应当在30分钟以上。在儿科 输血时，建议输血速度为20-30ml/kg/hr w对成人而言，正常情况下输注1个单位的单采血小板 可以使体内血小板水平增加20 109/l w对大多数成年患者，通常每次给予1个单位的单采血 小板。年龄较小的儿童（体重儿童、女性男性 2 免疫相关因素(占17.5%) (1) hla同种异型免疫（占11.7%）有妊娠史的妇女常见.hla 抗体是引起血小板输注无效的主要抗体。血小板表面有hla-i类 抗原，可产生hla同种抗体，而带有hlaii类抗原的白细胞更容 易产生此类抗体。 (2)血小板特异性抗原不合（占2.1%） 存在于血小板糖蛋白 上，产生的特异性抗体只与血小板而不与淋巴细胞起作用 (3) abo血型不合 血小板表面存在 abo抗原，随输血次数增多而 增加。 w输入血小板25次后，abo相合的血小板无效输注发生率为 36% wabo主要/次要抗原不相关的血小板无效输注发生率为75% （4）药物所致的抗体：药物及其代谢产物可为半 抗原导致抗体形成，引发药物性免疫性血小板减少 症，输入血小板常造成输注无效。引起本症的药物 有：消炎痛、氨基比林、苯巴比妥、头孢菌素等。 （5）循环免疫复合物：自身或同种免疫性血小板 减少症患者体内常有循环免疫复合物（cic），cic 可以非特异性地与血小板fc受体结合，被单核巨噬 系统所清除，导致输注无效。 （6）自身抗体：自身抗体对输入血小板的回升值 影响不大，但可显著缩短血小板存活期。 血小板输注无效的产生机制 1 网状内皮系统的破坏 w发热、败血症时il-1、tnf、pge2可激活网状 内皮系统，使血小板被快速清除 wbmt时供者t细胞直接破坏血管内皮细胞，加 速血小板黏附。 2 免疫性破坏 whla抗原不合的血小板输入后，供者混杂的 单核细胞、激活的b淋巴细胞上的黏附分子 作用于患者的t淋巴细胞，引起cd8+细胞的 增殖，破坏输入的血小板。 wabo不合或血小板抗原不合，输入血小板后 ，发生抗原抗体反应，或激活补体系统， 或引发细胞毒作用，破坏输入的血小板。 血小板输注无效的处理 1 非免疫因素的处理 w积极治疗原发病，控制感染、纠正dic w适当增加血小板输注数量及次数 w注意血小板离心及储存条件，尽可能输给24小时内 采集的新鲜血小板 w脾肿大者需增加每次输入血小板数量，脾脏大小不 影响血小板存活期。不必缩短输血周期。脾切除可 纠正此情况 w病人情况许可条件下避免使用两性霉素b、万古霉 素、 环丙氟哌酸等药物 免疫因素的处理 1 严格控制预防性血小板输注,避免手工分离血 小板,尽量输注单采血小板以减少与供者抗原 的接触,降低或推迟免疫反应发生 2 去除血小板制剂中的白细胞,正确使用白细胞 滤器,禁止挤压及冲洗滤器 3 用0.3-0.6j/cm2剂量的紫外线(波长为280- 320nm)照射,使白细胞灭活,失去抗原作用 4 使用hla配型和血小板交叉配型,增加血小板相容性， 争取abo血型相合，hla配型相合，血小板抗原（pfa ）相合。 5 大剂量静脉丙种球蛋白输注可暂时性封闭抗体，减少 免疫性因素所致血小板的无效输入。 w剂量：0.4g/kg，连用5天后再输入血小板 6 血浆置换，每2-4天置换一次血浆500ml，共6次，也 可连续置换。 7 酸处理血小板：已报道在0以下经枸橼酸液处理血 小板，可以除去血小板上的hla类抗原 建议(摘自“英国血小板输注指南”) w应当密切观察血小板输注的效果，通过评估其止血 效果（如果有出血）和测量所有输注后血小板计数 增加值来进行判断 w只有在2次及2次以上输注血小板效果都不好，才能 诊断为血小板输注无效 w对血小板输注无效的病人，需着重鉴别是否由hla抗 体引起，提供hla匹配的血小板可能会改善效果 w在hla配型后，查明血小板输注无效的其他原因也很 重要，增加输注剂量或停止输注可能是改善效果的 合适策略 去白细胞输血的临床 应用进展 概 述 输血是一种组织移植过程，可以产生一 系列的免疫反应。输注含有白细胞的血液或 血液成分可引起许多不良反应，如： w非溶血性发热反应（fnhtr） whla同种免疫 w输血相关移植物抗宿主病（ta-gvhd） w血小板输注无效等 输血可能导致病毒经血传播并激活潜 伏的病毒。白细胞是多种嗜白细胞病毒 的载体，如： 巨细胞病毒（mcv） 人类t淋巴细胞白血病病毒（htlv-/） 人类免疫缺陷病毒（hiv） w“去白细胞输血”即通过各种物理、化学方 法去除血液成分中的白细胞，防止输血不良 反应及输血传播疾病。 w近10年间，去白细胞的血液成分应用迅速增 加，高效白细胞过滤器的开发使去除白细胞 输血得以普遍应用。日本等发达国家于1999 年开始对所有临床用血液成分去除白细胞。 美国更是要求48h内过滤临床用血液。 去白细胞输血的优点 1 降低fnhtr的发生率 w目前临床输血不做hla配型，故供受体之间大多存在 hla不合，发生同种免疫的机会较多 w白细胞产生的炎性细胞因子如il-1、il-6、il-8、 tnf等与fnhtr呈明显相关。 w一次输入血液或血液成分中的白细胞少于5108(即去 除90%的白细胞)就能有效防止fnhtr发生 w血液及血液成分滤除白细胞后保存效果更好 2 降低ta-gvhd的发生率 wta-gvhd是一种少见但严重的输血并发症，发生于免疫系统 严重缺陷的受血者,无法识别异体抗原（尤其是异基因t淋巴 细胞）。 w输入富含白细胞成分的血液制剂后，异基因t淋巴细胞在受 血者体内分裂增殖，攻击宿主骨髓，产生ta-gvhd w主要表现为高热、全身皮疹、腹泻、肝功能损害等，死亡率 高达90%以上 w常见于接受过宫内输血的早产儿或新生儿，新生儿换血或输 血，再障，实体肿瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤放/化疗 后，hsct等继发性免疫抑制状态 。对这些易患人群更应重 视去白细胞输血 w一般认为血液制剂残留白细胞低于107 ，可使发生ta-gvhd 的危害大为降低 3 预防hla同种免疫和血小板输注无效 w对白细胞抗原的同种异体免疫发生率约为39%，诱发 hla同种免疫的白细胞阈值为5106/u w去除白细胞输血对需多次接受输血，造血干细胞移 植，器官移植及反复血小板输注等患者具有重要意 义 w此外动物实验证实，同种异体输血可以促进肿瘤生 长和增加细菌易感性，大多数学者认为这与输血相 关免疫抑制（trim）有关。但去白细胞输血能否防 止或消除trim尚难明确 4 防止输血相关病毒传染 w巨细胞病毒（cmv）、人类嗜淋巴细胞白血病病毒（ htlv-/）、克雅氏病（ctd）病毒和白细胞呈高 度亲和性，与白细胞紧密结合，极易通过供血者的 白细胞引起感染 w尤其是cmv以免疫功能不全患者为侵袭目标，引起间 质性肺炎、肝炎、胃肠炎等致死性疾病，并有潜伏 、复发与致癌的倾向 w我国cmv阳性率高达83%，即使cmv抗体检测阴性也存 在窗口期问题，故去白细胞输血显得尤为重要 w研究表明白细胞106/u（美国:5106/u），基 本可排除输血感染 5 其他应用 wbordin等观察了47例髋关节置换术，认为输注未去 白细胞的红细胞3u以上的患者，可能发生术后淋巴 细胞减少，而采用去白细胞输血，则未发生类似现 象。 wkomai报道去除白细胞输血对室间隔缺损的心外科手 术中具有肺保护作用。 wnagase等对中/重度溃疡性结肠炎患者去除自体血的