肝硬化新ppt演示课件

肝硬化 1 1 . . 学习目标 掌握肝硬化的病因、分类 、发 病机制、临床表现、并发症、治 疗原则 熟悉肝硬化鉴别诊断 了解肝硬化的病理变化、预后及 预防 2 2 . . 案 例 王某，男，39岁，间断牙龈出 血2年余，腹胀1个月。患者2年前 间断性出现牙龈少量出血，未在意 。近1个月来，自感乏力，劳累后 明显，出现腹部胀痛，且腹胀逐渐 加重，并出现双下肢水肿。既往有 乙肝病史。查体：精神差，消瘦， 颈部、前胸部见蜘蛛痣，腹部膨隆 ，脐部突出，移动性浊音阳性，下 肢凹陷性水肿。实验室和其他辅助 检查：乙肝五项：HBsAg(+)、 HBeAg(+)、HBcAB(+);肝功能：ALT 160U/L,AST 188U/L,清蛋白30g/L; 彩超示：脾大，腹腔积液13.6cm. 3 3 . . 肝硬化是一种常见的慢性 肝病，可由一种或多种原因引起 肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫 性、纤维性病变。主要病理改变 为肝细胞弥漫变性坏死，继而出 现纤维组织增生和肝细胞结节状 再生，这三种病理改变反复交错 进行，结果肝小叶结构和血液循 环途径逐渐被改建，使肝变形、 变硬而导致肝硬化。该病早期无 明显症状，晚期则出现一系列不 同程度的门静脉高压和肝功能障 碍，直至出现上消化道出血、肝 性脑病等并发症死亡。好发年龄 35-50岁，男性多见。 4 4 . . 病因和发病机制 1.病毒性肝炎 是我国肝硬 化最常见病因。主要是乙肝或丙型 病毒性肝炎所致，占60%80%，乙 肝合并丙型或丁型肝炎病毒重叠感 染可加速病情发展，尤其是慢性活 动性肝炎，由于肝细胞持续性变性 、坏死继发结节状再生及纤维组织 增生而逐渐形成肝硬化。从肝炎发 展到肝硬化短至数月，长则1020 年。 2.慢性酒精中毒 是欧美国家 最常见的病因。长期大量饮酒（一 般摄入乙醇80g/d,10年以上）， 其中间代谢产物乙醛对肝有直接损 害，先形成脂肪肝，最终导致酒精 性肝硬化。 5 5 . . 3.药物或化学毒物 长期服用 某些药物如甲基多巴、异烟肼、甲 基嘌呤、双醋酚丁等，或长期反复 接触某些化学毒物如双醋酚丁等， 或长期反复接触某些化学毒物如磷 、砷、四氯化碳等，均可引起中毒 性肝炎，最后演变成肝硬化。 4.血吸虫病 虫卵主要沉积在 汇管区，刺激纤维结缔组织增生， 而导致肝纤维化和门静脉高压症， 最终形成血吸虫性肝硬化。 5.其他 胆汁淤积、循环障碍 、遗传代谢性疾病、慢性肠道感染 、营养不良等。 6 6 . . 病理改变 大体形态上肝明显缩小，质 地变硬，边缘薄锐，表面有弥漫性 结节。肝硬化的病理特点是形成假 小叶。按结节的形态，可有4种病 理类型：小结节型肝硬化：最为 常见，结节大小较均匀，直径一般 在3-5mm，最大不超过1cm，纤维隔 较细；大结节型肝硬化：结节粗 大，大小不均，最大的可达5cm或 更大，纤维隔宽窄不一；大小结 节混合型肝硬化：为上述两型的混 合；不完全分隔型肝硬化：纤维 隔显著，但肝小叶并不完全被分隔 。 7 7 . . 临床表现 肝硬化的起病隐匿，病程进 展较缓慢，可潜伏数年至数十年以 上。少部分也可因大片肝坏死，在 数月内发展成肝硬化。临床上通常 分为肝硬化代偿期和失代偿期，但 两期的界限并不明显，也可因治疗 或某些诱因而互相改变。 （一）代偿期肝硬化 症状较轻、缺乏特异性。部 分病例是在肝活检或外科手术时， 甚至尸体解剖时才被发现。以乏力 、食欲缺乏出、现较早突出。可伴 有恶心、腹胀、上腹隐痛、 8 8 . . 腹泻等一般呈间歇性，过劳或有伴 发病时明显，经休息或治疗后可缓 解。肝常轻度增大，质地偏硬，无 或有轻度压痛；脾可轻度或中度增 大。肝功能检查多正常或轻度异常 。 （二）失代偿期肝硬化 症状显著而突出，出现黄疸 、腹水、消化道出血及肝性脑病等 ，提示已进展失代偿期，主要有肝 功能减退和门静脉高压两大表现， 可有全身多系统症状。 9 9 . . 1.肝功能减退的临床表现 （1）全身症状：营养状况较差 、皮肤干枯、消瘦、乏力、精神不 振、面色晦暗黝黑（肝性病容）、 面颊部小血管扩张。还可有不规则 低热、水肿、夜盲等。 （2）消化道症状：常有上腹饱 胀不适、食欲减退、厌油腻、恶心 、呕吐、腹痛、腹胀等，是因肝代 谢和门静脉高压时胃肠淤血水肿， 消化和吸收障碍所致。半数患者出 现黄疸，是因肝细胞摄取、结合及 排泄胆红素的功能发生障碍，提示 肝细胞有进行性坏死，预后不良。 1010 . . （3）出血和贫血：常有鼻出血、 牙龈出血、皮肤黏膜淤或瘀斑、 女性月经过多等，严重者可发生 消化道出血、颅内出血，是由于 肝脏合成的凝血因子减少和脾功 能亢进所致。大部分患者轻到中 度贫血，是因叶酸缺乏、脾功能 亢进、肠道吸收障碍和出血等因 素引起。 （4）内分泌系统失调：肝功能减 退时对雌激素、醛固酮和血管升 压素的灭活障碍，使血中水平增 高。雌激素增多的表现有：男 性患者性欲减退、睾丸萎缩、乳 房发育、毛发脱落等。女性患者 月经失调、闭经、不孕等。 1111 . . 另外，大多数患者在面部、 颈部、胸背部、上肢等静脉引流 的区域出现血管蛛（蜘蛛痣）； 掌面的鱼际肌、小鱼际和手指末 端呈斑片状红斑称为肝掌，均认 为与雌激素过多有关；醛固酮 和抗利尿激素增多导致水钠潴留 ，尿量减少，从而引起水肿和腹 水形成；由于肾上腺皮质功能 减退，部分患者面部尤其眼眶周 围和其他暴露部位可见皮肤色素 沉着。 1212 . . 2.门静脉高压症的临床表现 肝纤维化及再生结节对肝窦和肝静 脉的压迫导致门静脉阻力升高，又 因血管活性因子失调，而导致门静 脉高压症。门静脉高压症可引起侧 支循环开放、脾大及腹水三大临床 表现，其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝 功能减退的表现。大多数患者根据 临床表现即可作出门静脉高压症的 诊断。 1313 . . （1）侧支循环的开放：是门静脉 高压症的特征性表现，是诊断门静 脉高压症的重要依据，侧支循环开 放的主要部位有： 食管-胃底静脉曲张：位于 贲门食管邻接处，有15%-50%患者 因静脉曲张破裂，而发生呕血和便 血，出血量常常较大，可导致休克 并危及生命； 痔静脉曲张：位于直肠周围 ，可发生不同程度的便血； 1414 . . 脐周或腹壁静脉曲张：位 于肝镰状韧带周围，出现腹壁静脉 曲张一般出现于脐上部，而后扩展 到脐周、脐下和下胸部。体检时可 发现脐周静脉显著扩张，以脐为中 心向四周辐射，脐以上的曲张静脉 血流方向向上，脐以下血流方向向 下，严重者在脐周出现一团曲状张 静脉，形成“海蛇头”，听诊时可 闻及静脉“营营”声，按压脾时可 有增强。不同部位的静脉曲张其意 义不尽相同。比如食管静脉曲张对 门静脉高压症具有诊断价值，而腹 壁静脉曲张和痔静脉曲张则需注意 有无其他因素。 1515 . . （2）脾大：脾因长期淤血和脾 单核一巨噬细胞增生而增大。门静脉性 肝硬化患者的肝愈缩小脾大就愈明显， 一般为轻、中度脾大，部分可达脐下， 如发生脾周围炎，左上腹脾区可有隐痛 不适，质地一般较硬。约有1/4伴有脾 功能亢进，表现为白细胞减少、血小板 减少和增生性贫血。 （3）腹水：腹水是肝硬化失代 偿期的重要标志之一，常提示肝硬化已 进入晚期，也是最突出的临床表现。出 现腹水后患者有腹胀、腹部隆起、下肢 水肿，大量腹水时，腹壁绷紧发亮、脐 膨出及膈肌抬高，状如蛙腹，患者行走 困难，可出现心悸和呼吸困难。 1616 . . 腹水形成的主要因素有：门 静脉压力增高：门静脉高压使腹腔脏 器的毛细血管床静水压增高，导致组 织液回流减少，而漏入腹腔；血浆 胶体渗透压下降：肝脏合成清蛋白能 力下降，血清蛋白低于25-30g/L时， 血浆胶体渗透压降低，血管内液外渗 ；肝淋巴液生成过多：肝静脉回流 受阻时，肝内淋巴液生成增多，超过 胸导管引流能力，大量淋巴液自肝包 膜和肝门淋巴管渗出（入）腹腔； 肾小球滤过率降低：肝硬化时有效循 环血容量不足，肾血流量减少，以及 继发的肝肾综合征，排钠和排尿减少 ；其他因素：心房钠尿肽活性下降 、抗利尿激素和继发性醛固酮增多等 ，促使水、钠的重吸收增加而形成腹 水。 1717 . . 2.并发症 （1）肝性脑病：是严重的并发症和最 常见的死亡原因。 （2）上消化道大量出血：最常见的并 发症，多因食管胃底曲张静脉破裂所 致，多突然发生，呕鲜血和（或）有 柏油便。大量出血在1000ml以上时， 可引起出血性休克，可诱发肝性脑病 。 （3）感染：肝硬化患者常有免疫力低 下，易并发各种感染如支气管炎、肺 炎、结核性腹膜炎、胆道感染、肠道 感染及革兰阴性杆菌败血症等。出血 腹水时常并发自发性细菌性腹膜炎， 是肝硬化常见和严重的并发症，其发 病率较高，病原菌多为来自肠道的革 兰阴性菌，可有发热、腹胀、腹痛、 恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克， 诱发肝性脑病。 1818 . . （4）原发性肝癌：多在大结节型或大 小结节混合型肝硬化基础上发生。病 毒性肝炎发生肝癌的危险性较高。当 患者出现肝大、肝区疼痛及血性腹水 时要考虑此病。血清甲胎蛋白升高及B 超示肝占位性病变时应高度怀疑肝癌 。 （5）肝肾综合征：肝硬化患者由于有 效循环血容量不足等因素，可出现功 能性肾衰竭，称肝肾综合征。其特点 为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血 症、低尿钠和氮质血症。 （6）门静脉血栓形成：主要与门静脉 硬化和内膜炎有关。如血栓缓慢形成 ，局限于肝外门静脉，且侧支循环丰 富，则可无明显临床症状，如突然产 生完全梗阻，可出现剧烈腹痛、腹胀 、便血、呕血、休克等。 1919 . . （7）肝肺综合征：指发生在 严重肝病基础上的低氧血症。主 要是因严重肝功能障碍，血管活 性因子异常，导致肺内血管扩张 ，通气/血流比例失调，氧弥散障 碍及肺内动静脉分流，引起低氧 血症。患者多出现呼吸困难，尤 在立位时明显。 2020 . . 实验室和其他检查 （一）血常规 代偿期多正常，失代偿期有轻重 不等的贫血、并发感染时白细胞升高。 脾功能亢进时白细胞、血小板、红细胞 减少。 （二）尿液常规 黄疸患者尿胆原、尿胆红素呈阳 性反应。乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关 性肾炎时尿液检查可有蛋白尿、管型尿 或血尿。 2121 . . （三）肝功能试验 代偿期大多正常或轻度异常，失 代偿期则明显异常，并与肝功能减退的 严重程度有关。 1.蛋白质代谢 肝脏是合成蛋白 质的唯一场所，肝功能减退时，出现血 清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高， 清蛋白/球蛋白(A/G)比率降低或倒置。 血清蛋白电泳中清蛋白减少，r球蛋白 显著增高。 2.血清酶学 氨基转移酶升高与 肝脏肝炎症、坏死有关，一般轻、中度 增高，以丙氨酸氨基转移酶(ALT)的增 高较显著，肝细胞严重坏死时，门冬氨 酸氨基转移酶（AST）活力高于ALT。 2222 . . 3.凝血酶原时间 是反映肝脏储 备能力的重要指标，凝血酶原时间有 不同程度延长，注射维生素K后不易纠 正。 4.血清胆红素 血清总胆红素和 结合胆红素升高，持续升高提示预后 不良。 5.其他 胆固醇降低；血清胆碱 酯酶（CHE）下降；反映肝脏纤维化的 指标，如单胺氧化酶（MAO）、透明质 酸、层粘连蛋白等增高。 2323 . . （四）免疫学检查 病毒性肝炎的标志物：乙、丙、 丁型病毒性肝炎肝硬化者病毒标志物 检测阳性，有助于病因诊断；血清自 身抗体测定：自身免疫性肝病可检出 抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体 抗体；体液免疫检查：血清IgG、IgA 、IgM均可升高，以IgG增高明显且与r 球蛋白升高相一致。 2424 . . （五）腹部超声检查 显示肝大小、外形改变，可见 肝包膜不平滑或者凹凸不平，肝实 质回声不均匀增强或呈现网状结构 ，肝内血管走行紊乱，肝静脉狭窄 、粗细不等。可见脾大、门静脉高 压时可见门静脉宽度13mm、脾静 脉宽度8mm，有腹水时出现液性 暗区。 2525 . . （六）X线检查 食管静脉曲张时吞钡X线检查显 示虫蚀样或者蚯蚓状充盈缺损。胃 底静脉曲张时钡餐可见菊花瓣样充 盈缺损。 （七）CT检查 肝硬化的CT检查改变与B超检查 所见相似，肝叶比例失调、肝缩小 、肝裂增宽、肝门扩大、肝脏密度 高低不均匀，还可见脾大、腹水等 。 2626 . . （八）胃镜检查 可直接观察并确定食管和胃底静 脉曲张程度及范围，其准确率较钡餐X 线检查高。食管和胃底静脉曲张是诊 断门静脉高压症的最可靠指标。并发 上消化道出血时，急诊胃镜检查可判 断出血部位及病因，可进行止血治疗 。 （九）腹腔镜检查 对诊断有困难者，腹腔镜可直接 观察肝脏情况，并对病变部位活检。 2727 . . （十）腹水检查 新出现的腹水者、原有腹水突 然增多者以及可能合并SBP者均应 做腹腔穿刺，抽取腹水做常规检查 、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细胞 学检查及细菌培养。肝硬化腹水一 般为淡黄色的漏出液，并发SBP时 呈渗出液，细菌培养可为阳性。腹 水呈血性时应高度怀疑有无癌变， 须做脱落细胞学检查。 2828 . . （十一）肝穿刺活组织检查 对疑难病例，在严格掌握指征 的情况下穿刺取活组织做病理检查 ，一秒钟快速穿刺或B超引导下肝 穿刺，取活组织做病理检查，可见 肝细胞变性坏死、纤维组织增生、 假小叶形成，对诊断有确诊价值。 2929 . . 诊断与鉴别诊断 (一)诊断 早期诊断比较困难，失代偿期的 诊断并不困难。主要诊断依据：有病 毒性肝炎、长期酗酒、血吸虫病等可以 导致肝硬化的有关病史；有肝功能减 退及门静脉高压的临床表现、肝质地坚 硬，表面有结节；肝功能检查异常， 如出现血清蛋白（A）降低、血清酶学 异常、血清胆红素升高及凝血酶原时间 延长等； CT与B超检查提示肝硬化； 钡餐与胃镜检查发现食管和胃底静脉 曲张；肝活检有假小叶形成。 3030 . . 完整的诊断应包括病因、病期 、病理和并发症。如“乙型病毒性 肝炎肝硬化（失代偿期），大结节 性，合并食管静脉曲张破裂出血” 的诊断。同时，对肝脏储备功能进 行评估，临床常用Child-Pugh分级 来评估。 3131 . . 肝硬化患者分 级标准 分值 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1-2 3-4 腹水 无 轻度 中、重度 总胆红素 51 白蛋白 35 28-35 6 3232 . . （二）鉴别诊断 1、伴有肝大的疾病 应与慢 性肝炎、原发性肝癌、华支睾吸虫 病、肝棘球蚴病、先天性肝囊肿、 慢性白血病等相鉴别。 2、有腹水和腹胀者 应与结 核性腹膜炎、缩窄性心包炎、巨大 卵巢囊肿、慢性肾炎等相鉴别。 3、上消化道出血 应与消化 性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌引 起的出血等相鉴别。 3333 . . 4、肝性脑病 应与低血糖 、糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外 、脑部感染、脑肿瘤、脑外伤等相 鉴别。 5、肝肾综合征 应与慢性 肾小球肾炎、肾盂肾炎及其他原因 导致的急性肾衰竭鉴别。 3434 . . 治疗 目前无特效治疗，多采用综 合治疗，疗效与早期诊断、及时处 理有关。代偿期主要针对病因积极 治疗，防止各种诱因的产生；失代 偿期主要是对症治疗、改善肝功能 和治疗并发症。 （一）一般治疗 1、代偿期患者 宜注意劳逸 结合，可参加轻负荷工作。 3535 . . 2、失代偿期或有并发症者 应 卧床休息，饮食以高热量、优质蛋白 、维生素丰富、易消化的食物为宜， 盐和水的摄入视病情而调整。肝功能 显著减退或有肝性脑病先兆时，应严 格限制蛋白质摄入，尤其是动物蛋白 ；有食管和胃底静脉曲张者，避免进 糙食、坚硬、刺激性食物；有腹水者 应低盐饮食；严禁饮酒，忌用对肝脏 有损害的药物，如磺胺类药物、红霉 素、异烟肼、利福平、吲哚美辛（消 炎痛）等。 3636 . . (二)抗纤维化治疗 治疗目标是延缓和降低肝功能失 代偿的发生。慢性乙型肝炎功能较好 、无并发症、HBeAg阳性的患者，可选 用以下药物： 拉米夫定 100mg，每天1次，口 服，无固定疗程，需长期应用。 阿德福韦酯 10mg，每天1次， 口服，无固定疗程，需长期应用。 3737 . . 干扰素 因其有导致肝功能失 代偿等并发症的可能，应十分慎重 。宜从小剂量开始，根据患者的耐 受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 。 目前尚无肯定的抗纤维化的药 物可以逆转肝硬化。秋水仙碱有抗 炎及抗纤维化的作用，可试用于肝 硬化的治疗，长期服用应注意胃肠 道反应及粒细胞减少。 3838 . . （三）对症支持治疗 对食欲极差，有水肿或贫血者可 静脉补充高渗葡萄糖，液体中加入维 生素C、维生素B6、胰岛素、氯化钾、 肌酐等。应注意水、电解质及酸碱平 衡，病情严重者酌情应用复方氨基酸 、血浆、清蛋白或新鲜血液。常用保 护肝细胞和促进肝细胞再生药物有：B 族维生素、维生素C、维生素E、消化 酶制剂、水飞蓟宾片、肌苷、三磷酸 腺苷、辅酶A、联苯双酯、强力宁、葫 芦素B、葫芦素E等。 3939 . . （四）腹水的治疗 限制钠水摄入 是最重要的 基本措施。氯化钠摄入量不超过1.5- 2.0g/d为宜，水摄入应限制在500- 1000ml/d。部分轻、中度腹水患者经 此治疗可发生自发性利尿，腹水消退 。 2.利尿剂的应用 经限钠饮食 和休息，腹水仍不能消退者或腹水大 量者应使用利尿剂。剂量不宜过大， 利尿速度不宜过猛，以免诱发电解质 紊乱和肝性脑病。利尿剂以联合、间 歇、交替使用为原则，一般以醛固酮 拮抗剂螺内酯、氨苯蝶啶为首选。也 可根据尿钠/尿钾比值选择用药。 4040 . . 若尿钠/尿钾比值1，单用螺 内酯；1用呋塞米与螺内酯合用。螺 内酯20mg，每天4次，口服，根据利尿 反应每隔5天增加80mg/d，若效果仍不 显著，则加用呋塞米，40mg/d。理想 的利尿为每天体重减轻0.3-0.5kg（无 水肿者）或0.8-1kg（有下肢水肿者） 。 3.提高血浆胶体渗透压 对有 低蛋白血症的患者，应多次、小量静 脉输注血浆、新鲜血或清蛋白，对改 善机体一般状况、提高血浆胶体渗透 压、促进腹水消退有很大帮助。 4141 . . 4.难治性腹水的治疗 使用最大 剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d加上呋 塞米160mg/d）而腹水仍无减退称为难 治性腹水。可采取下列方法： （1）大量排放腹水加输注白蛋白 ：在1-2小时内放腹水4-6L，同时输注 白蛋白8-10g/L腹水，继续使用适量利 尿剂，可重复进行。此法对大量腹水 患者，疗效比单纯大量利尿剂治疗效 果要好，对部分难治性腹水患者有效 。但对下列情况的患者不宜用，如有 严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道 出血等。 4242 . . （2）自身腹水浓缩回输：为近 年来治疗难治性腹水比较有效的方法 。将抽出腹水5000ml经超滤或透析（ 浓缩处理）成500ml后再经静脉回输， 起到清除水，保留蛋白，增加有效血 容量、改善肾循环及增加利尿剂的作 用，腹水可以消退一段时间。 （3）经颈静脉肝内门-体静脉分 流术（TIPS）：是一种以血管介入的 方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分 支之间建立分流通道。该法能有效降 低门静脉压，可用于治疗门静脉增压 高明显的难治性腹水，但易诱发肝性 脑病，故不宜作为治疗的首选。 4343 . . （4）腹腔-颈内静脉分流术：采 用有单向阀门的硅胶管，两端分别固定 在腹腔内和颈内静脉，腹水经导管流入 颈内静脉，手术较简单易行，腹水可迅 速消退，但可出现急性肺水肿、DIC、 败血症、血栓形成及导管堵塞等并发症 。 （5）门静脉高压症的手术治疗： 有各种分流术、断流术和脾切除术。有 黄疸、腹水及肝功能显著损害的患者， 手术死亡率很高，应列为手术禁忌证。 （6）肝移植手术：顽固性腹水是 肝移植优先考虑的适应证。是对晚期肝 硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可 提高患者的存活率。 4444 . . （五）并发症的治疗 1.上消化道出血 多由食管胃底 静脉曲张破裂出血。病死率高，急救措 施包括防治失血性休克、积极的止血措 施、预防感染和肝性脑病等。