copd指南解读专家0701课件

COPD*诊治指南变迁引发的思考 抗感染治疗的新目标 *：慢性阻塞性肺疾病 中国COPD现状 患病率： 40岁及以上人群：8.2%(约4300万) 诊疗率远低于患病率 ： 仅25%主动就诊 仅35.1%明确诊断 仅30%接受规范治疗 1.钟南山.早发现、早诊断和早干预应是我国COPD防治的主要研究方向. 2.白晶.医学与社会.2010;7(23):30-34. 男性：12.4% 女性：5.1% 城镇：8.8% 农村：7.8% COPD 我国COPD流行病学特点 Fang X et al. Chest 2011;139;920-929 WHO：世界卫生组织 我国各地区间COPD发病率(%) 2002-2004年一项对COPD流行病学研究显示： 我国人群40周岁，罹患COPD患者为8.2%，即我国4,300万COPD患者 各地区研究显示：多数地区发病率高于WHO预估中国的COPD发病率6.7% COPD造成极大危害 COPD是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者生命质量，病死率高 ，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。 致死因素 th 经济负担 th 致死因素 th 我国 全球 1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 2.单淑香等.国外医学呼吸系统分册.2005;25(6):440-442. 3. Fang X et al. Chest 2011;139;920-929 为了全面、系统规范COPD诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国 在内的多个国家权威机构陆续制定了COPD诊治指南 中国卫生组织统计：城市COPD造成 患者死亡的第4位；农村COPD造成 患者死亡的第3位 众多国家均制定了适合本国国情的 COPD诊治指南 地区年份医学组织 2010 ACP/ACCP/ATS/ERS 2011 ACP/ACCP/ATS/ERS 2010 JRS ACP:美国医师学会 ACCP:美国胸科医师学会 ATS:美国胸科协会 ERS:欧洲呼吸病协会 JRS:日本呼吸病协会 慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD) 由美国国立心、肺、血液研究所和 世界卫生组织于2001年4月首次发表，GOLD 每5年修订1次，每年进行更新 中华医学会呼吸病学分会组织我国有关专家参照国际经验，并结合我我国实际情况 ，制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南，于1997年首次发表，每5年修订1次，至今已 发布1997版、2002版、2007版、2013版、 GOLD变迁 首次发表，内容包括对COPD定义、诊 断、分级及治疗等 对COPD进行新定义，强调可治疗可预 防 + 新分级方法：按肺功能指标分级 不再建议根据气流受限可逆程度来 鉴别COPD和哮喘 强调COPD全身效应和并发症 对COPD进行新定义，将急性加重和并发症 写入 + COPD评估测试（CAT）或英国医学研 究理事会（MRC）呼吸困难指数（mMRC ），评估患者危险程度 + COPD治疗目标： 短期迅速缓解； 长期降低未来恶化风险。 + COPD末期患者姑息治疗、临终关怀 2001 2006 2011 2001、2006、2009、2011版GOLD 提醒对成年人COPD进行诊断（尤其是 老人），单纯使用FEV1/FVC值存在缺 陷 + COPD临床研究最新进展 2009 中国指南的变迁 2002、2007、2013版慢性阻塞性肺疾病诊治指南 版本定义评估 稳定期 药物治疗 急性加重期 抗菌治疗 患者管理合并症 2002 COPD 是一种具有气流 受限特征的疾病，气流 受限不完全可逆、呈进 行性发展，与肺部对有 害气体或有害颗粒的异 常炎症反应有关 以FEV1 为重要依据 支气管舒张剂、 糖皮质激素、祛 痰药、抗氧化 剂、免疫调节 剂、疫苗、中医 治疗 根据患者所在地 常见病原菌类型 及药物敏感情况 积极选用抗生素 2007 可以预防和治疗，与肺 部对香烟烟雾等有害气 体或有害颗粒的异常炎 症反应有关 以FEV1 为重要依据 ，但测试需在吸入 支气管舒张剂后 联合吸入糖皮质 激素和2受体激动 剂，比各自单用 效果好 结合患者所在地 区致病菌及耐药 流行情况，参考 选择敏感抗生素 2013 持续气流受限为特征的 与气道和肺组织对烟草 烟雾等有害气体或有害 颗粒的慢性炎症反应增 强有关 症状评估：采用 改良版mMRC或CAT 问卷 肺功能评估，以 FEV1占预计值%为分 级标准 急性加重风险评 估、涵盖以上方面 综合评估 对FEV1占预计值 60%的患者有益 ，规律吸入激素 和长效2-受体激 动剂联合制剂 选择抗生素要 考虑有无铜绿假 单胞菌感染的危 险因素 病情较轻者尽 量口服给药 目标管理： 减轻当前症状： 缓解症状，改善运 动量和健康状况 降低未来风险： 防治疾病进展、防 止和治疗急性加重 和减少病死率 对心血管 疾病、糖 尿病、骨 质疏松等 合并症提 出治疗建 议 现今 随着对疾病的认识的深入，对 COPD的定义更准确，分级评估 方法更严谨更科学，对合并症和 患者感受非常关注，更注重患者 病情管理 早期 对COPD进行定义，以及诊断 方法、分级方法、治疗方法的 初步指导 中期 对COPD定义的进行进一步解释， 分级方法、治疗方法随着最新临床 研究结果的发布，不断更新完善。 开始关注COPD合并症 指南变迁要点 2001年GOLD指南 2002年慢性阻塞性肺疾病指南 2006年GOLD指南 2007年慢性阻塞性肺疾病指南 2011年GOLD指南 2013年慢性阻塞性肺疾病指南 2013年中国COPD诊治指南变迁 变迁一、COPD定义及诊断 变迁二、COPD的评估方法 变迁三、 AECOPD的管理 变迁四、 COPD与合并症 持续存在的气流受限 是诊断COPD的必备条件 应用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC%70%即明确存在持续气流受限 肺功能检查是诊断COPD的金标准 变迁一、指南对COPD的定义及诊断 COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气 流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有 害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起 全身(或称肺外)的不良效应 1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 2.姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病诊治指南修改的说明与思考 3. Agusti AG.Respir Med.2005 Jun;99(6)670-82.Epub 2005 Jan 8. 气流受限 粘液纤毛 功能障碍 结构改变 气道炎症 全身效应 肺功能测定 2013年中国COPD诊治指南变迁 变迁一、COPD定义及诊断 变迁二、COPD的评估方法 变迁三、 AECOPD的管理 变迁四、 COPD与合并症 变迁二、慢阻肺的综合评估 肺功能是诊断 COPD 气流受限的必查项目，能反映 COPD 气流受限程 度。根据气流限制严重度分级可评估患者肺功能情况 FEV1/FVC 70%的患者 肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值% 级轻度FEV180% 级中度50%FEV180% 级重度30% FEV150% 级极重度FEV130% 中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 肺功能评估 仍然保留原有肺功能分级 的分界点，即以 FEV1 占 预计值百分比80%、 50% 和 30% 作为气流受 限的分级标准 变迁二、通过mMRC/CAT问卷进行症状评估 呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度 0级 只有在剧烈活动时感到呼 吸困难 1级 在平地快步行走或步行爬 小坡时出现气短 2级 由于气短，平地行走时比 同龄人慢或者需要停下来 休息 3级 在平地行走约100m或数分 钟后需要停下来喘气 4级 因为严重呼吸困难而不能 离开家，或在穿脱衣服时 出现呼吸困难 mMRC问卷 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷 CAT评分 慢阻肺患者自我评估测试问卷(分) 我从不咳嗽我总是在咳嗽 我一点痰也没有我有很多很多痰 我没有任何胸闷的 感觉 我有很严重的胸闷感觉 当我爬坡或上1层 楼梯时，没有气喘 的感觉 当我爬坡或上1层楼梯 时，感觉严重喘不过气 来 我在家里能够做任 何事情 我在家里做任何事情都 很受影响 尽管我有肺部疾病 ，但对外出很有信 心 由于我有肺部疾病，对 离开家一点信心都没有 我的睡眠非常好由于我有肺部疾病，睡 眠相当差 我精力旺盛我一点精力都没有 123456 123456 123456 123456 123456 123456 123456 123456 症状评估 中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 通过mMRC问卷或CAT问卷对患者主观症状做出评估，更加关注患者的感受 风险(每年急性加重次数) mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10 风险(气流受限分级) (A)(B) (D) (C) 1 2 3 4 2 变迁二、慢阻肺的综合评估 2 组别特征肺功能分级急性加重(次/年)呼吸困难分级CAT评分 风险症状 A组低少III级2210 B组低多III级2210 C组高少IIIIV级2210 D组高多IIIIV级2210 实验室肺功能检查患者病史询问mMRC问卷CAT问卷 综合评估 1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 2.钟南山.早发现、早诊断和早干预应是我国COPD防治的主要研究方向. 中国CD患者不30% 目标：延缓AB患者 向CD患者发展 2013年中国COPD诊治指南变迁 变迁一、COPD定义及诊断 变迁二、COPD的评估方法 变迁三、 AECOPD的管理 变迁四、 COPD与合并症 变迁三、COPD患者急性加重期管理 Goal 改善患者生命质量 改善肺功能 改善轻当前症状 降低病死率 了解急性加重病因 主要为病毒、细菌感染 掌握急性加重诊断和评估 诊断发现呼吸系统异常恶化，综合 病史、特征、实验室检查来评估 辅助治疗 注意水电解质平衡、注意营养支持 氧疗 治疗急性加重患者重要部分 治疗目标 最小化本次影响、预防再次发生 药物治疗 如支气管舒张剂、全身应用激素 和抗生素，使用抗生素考虑铜绿 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2012;36(4):1-10 机械通气 依据指征决定，考虑患者感受 COPD急性加重定义 正常波动 呼吸功能 时 间 急性加重 COPD急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件， 其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变 中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. COPD 急性加重危害 Butorac-Petanjek B et al. J Chemother.2010;22(5):291-7. AECOPD 诸多危害 AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病 死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素 COPD患者平均每年1-3次急性加重 住院率高，约1/3患者需住院治疗 死亡率高，院内死亡率约为3-4%，ICU死亡率为24% 预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死 亡率约为23-36% 急性加重症状 加剧的气道炎症反应 诱发因素 细 菌 病 毒 污 染 COPD炎症性气道 共同作用效果 全身性炎症 心血管疾病 动态性肺过度充气 呼吸性气流受限 支气管狭窄、水肿、痰液 Wedzicha JA,et al.Lancet.2007 Sep 1;370(9589)786-96. 炎症反应是导致急性加重的主要发病机制 即使在COPD早期就存在炎症 急性炎症细胞百分比(%) COPD早期即可检出急性炎症细胞，并随病情严重程度加重而增加 Hogg JC,et al.N Engl J Med.2004 Jun 24;350(26)2645-53. 细菌感染是COPD加重的重要原因 Sethi S et al. N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. 收集点患病率的痰细菌培养和血清试验等研究显示：约50%COPD加重是由 细菌感染所致 54%COPD加重患者，细菌浓度显著增加 87%COPD加重的插管患者，支气管粘膜活检标本检出流感嗜血杆菌，而 COPD稳定期患者和健康人群分别为33%和0% COPD加重与细菌感染的关系 20%-30% 10%-15% 分离于重症 ，重要性无 法评估1%-2% 占引起COPD发作病原体比例（%） 10%-15% 5%-10% 3%-5% COPD细菌感染发病机制细菌阈值理论 在COPD稳定期，气道内存在负荷量的细菌定植，当细菌负荷到一定程度后，患者将表 现出急性加重症状 应用抗菌药物(AB)治疗后，细菌负荷下降，当达到临床阈值，患者症状消失 如果抗菌药物杀菌活性强，并且起效快，则迅速缓解急性加重症状，并延长发生下一次 恶化的时间(见水平箭头) 细菌负荷量 (CFU/ml) 临床阈值 修正因子 时间(天) AB1 AB2 AB3 急性加 重期 AB治愈 治愈 治愈停用 AB *AB:抗菌药物治疗 Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s. 复发时间 细菌感染是下呼吸道感染的一 个动态，多相过程 新型菌株感染在COPD加重的 发病机制中起主要作用 新型流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌、肺炎链球菌等感染往往都 伴随着COPD加重的情况产生 新型细菌感染 呼吸症状增加， 伴/不伴全身症状 特殊菌株免疫应答 ，或抗菌药物治疗 清除病菌感染 致病菌的毒性， 宿主防御能力 气道和全身性 炎症改变 COPD细菌感染发病机制新菌株感染理论 Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. COPD易感细菌原因 1.Veeramachneni SB.COPD,2006;3(2):105-15. 2.孙永昌.中华医学会第六届中青年呼吸医师论坛论文汇编.2009;29-30. 天然肺防御 （健康肺维持无菌环境的天然防御系统） COPD患者 黏液纤毛清除功能损伤 清除细菌功能受损 气道上皮细胞受损、肺泡巨噬细胞吞噬功能受损 对细菌抗原性反应降低 COPD易感染细菌原因：天然肺防御受损，导致细菌慢性感染1,2 加重黏液分泌、 破坏正常纤毛活性 加重气道损 伤 加重黏液纤毛清除功加重黏液纤毛清除功 能损伤能损伤 恶性循环 慢性感染持续发展 被破坏 感染细菌 （流嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等慢性致病菌 ） 呼吸道病原菌进一步破坏 AECOPD病原菌与肺功能的关系 CHEST：研究显示，FEV1值50%时，病原菌多为G+菌；35%FEV1值 50%时，革兰氏阳性菌、流感和卡他莫拉菌、革兰氏阴性菌三者感染比例相当。 FEV1值35%时，病原菌多为革兰氏阴性菌。 Eller J, et al: Chest 1998; 113（6）:1542-8 FEV135%FEV150%35%FEV150% 病原菌比例（%） 一项目的在于研究革兰氏阴性菌与AECOPD关系的研究，随机纳入211例AECOPD患者，其中112例符 合标准，具有可靠的微生物检查结果和可重复的肺功能结果。将患者按FEV1值分为三类 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及卡他莫拉菌 是AECOPD患者主要致病菌 检出率(%) The European respiratory journal.2012;40:1727. 正确的抗菌治疗从认识AECOPD主要致病菌开始，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 及卡他莫拉菌是AECOPD常见致病菌 AECOPD患者多有吸烟史，而烟草中的尼古丁能刺激流感嗜血杆菌生长 吸烟增加流感嗜血杆菌感染风险 Roberts D et al.Journal of Clinical Pathology.1979;32:728-737. 一项对照研究，将流感嗜血杆菌分别接种至底部放有烟草碎片、底部含有0.1%尼古丁的培养皿中 ，观察流感嗜血杆菌的生长情况 加入烟草碎片：观察到流感嗜血杆菌在 烟草碎片上直接生长，不过离烟草碎片 越远，菌落越小 加入纯尼古丁（0.1%）：观察到流感 嗜血杆菌的生长情况得非常良好 病毒感染是否增加COPD中感染流感嗜血杆菌风险？ 1.Arrevillaga G et al.Interrridogy.2012;55:442-450. 2.Sajjan U et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;178(2): 1271-1281. 3.Wikinson Tom M.A et al.CHEST.2006；129(2):317-324. 一项纳入56例COPD急性加重病人研究，目的在于验证细菌与病毒之间相互作用对炎性反应和气道细 菌负载的影响 气道细菌负载量（log cfu/ml） 9.00 8.50 8.00 7.50 7.00 流感嗜血杆 菌感染伴病 毒感染症状 无流感嗜 血杆菌的 感染 流感嗜血 杆菌感染 流感嗜血杆 菌合并鼻病 毒感染 *：表示与无流感嗜血杆菌感染组存在显著差异 CHEST： 流感嗜血杆菌合并鼻病毒感染 ，与单一感染相比，气道流感 嗜血杆菌细菌负载量增加 病毒感染是COPD患者急性发作原因之一，研究证实病毒能降低巨噬细胞对流感嗜血杆菌 杆菌吞噬能力,调低ICAM-1 mRNA和蛋白的表达1。还能损伤气道上皮细胞，增加流感嗜血 杆菌粘附和转移2 肺固有的防御体系对于保持肺 部无病原体环境有着极其重要的 作用 但是在COPD患者中，肺功能 受损严重，如肺泡巨噬细胞对流 感嗜血杆菌吞噬作用受损，并流 感嗜血杆菌抗原保持低反应特性 Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. COPD患者肺损伤导致对清除流感嗜血杆菌力度下降 胞外多糖复合物(藻酸盐) 阻止/妨碍抗生素渗入生物被膜,致 细菌周围药物浓度较低,达不到有 效杀菌浓度 含有较高浓度,使抗生素无法作用 于菌体的降解酶 流感嗜血杆菌可在体外形成生物 被膜，从而引发迁延不愈，反复 发作的慢性感染 AECOPD的反复发生可能与流 感嗜血杆菌在气道表面形成生物 被膜有关 生物被膜1流感嗜血杆菌2 AECOPD反复发作与生物被膜的关系 1.李鸿雁等.中国抗感染化疗杂志.2004:4(3):190-192. 2.王东等.中华医院感染学杂志.2009;19:731-733. 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586 例患者，276例患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌 Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824. 我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同 检出率(%) 值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出 率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出 COPD加重与细菌感染的关系 微生物 在AECOPD感染地位 致病菌 流感嗜血杆菌 在感染COPD加重患者中，导致20-30%的COPD加重 肺炎链球菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重 卡他莫拉菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重 铜绿假单胞菌在感染COPD加重患者中，导致5-10%的COPD加重，且多发于重 症 肠杆菌分离于重症，但其重要性无法鉴定 非典型病原体 肺炎衣原体 在感染COPD加重患者中，导致3-5%的COPD加重 肺炎支原体 在感染COPD加重患者中，导致1-2%的COPD加重 Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. 细菌感染导致COPD加重的主要致病菌为流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌等 铜绿假单胞菌感染导致COPD感染多发于重症患者，比例低(约为5-10%) 08年NEJM:AECOPD患者中铜绿假单胞菌的地位 地 位 高 低 铜绿假单胞菌感染危险因素 临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危 险因素： - 近期住院史 - 经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史 - 病情严重（FEV1占预计值%30%） - 应用口服类固醇激素（近两周服用泼尼松10mg/d） 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2012;36(4):1-10 目录 目录页 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 这里输入第一章的标题 这里输入第二章的标题 这里输入第三章的标题 这里输入第四章的标题 这里输入第五章的标题 这里输入第六章的标题 这里输入第七章的标题 这里输入第八章的标题 有效的抗菌治疗是控制AECOPD的关键 1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 2.Butorac-Petanjek B et al. Antibiotic therapy for exacerbations of COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7. 急性加重患者使用抗生素对治疗有益，可促进病情缓解1 恰当的抗菌药物治疗方案有效缩短临床AECOPD症 状，降低AECOPD恶化，包括COPD的合并症情况2 抗菌药物治疗可延长AECOPD 间隔时间，同时减少 炎症因子和细菌增殖2 选择抗菌药物的原则 无铜绿假单胞菌感染危险因素抗菌药物推荐建议 指南对无铜绿假单胞菌危险因素者，推荐使用氟喹诺酮类 病情轻重指南推荐用药 病情较轻 青霉素、阿莫西林(加或不加用克拉维酸)、大环内酯类、氟喹诺酮 类(莫西沙星)、第1代或第2代头孢菌素类抗生素 病情较重 -内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类(莫西沙星) 和第3代头孢菌素类 中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 选择抗菌药物的原则 有铜绿假单胞菌感染危险因素抗菌药物推荐建议 指南对有铜绿假单胞菌危险因素推荐用药方案 给药方式指南推荐用药 口服可选择环丙沙星 静脉给药 可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类，不加或加用酶抑 制剂，同时可加用氨基糖苷类药物 中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 根据患者病情严重程度和临床状况选择给药剂型 2013版慢阻肺诊治指南指出：根据患者病情严重程度和 临床状况是否稳定选择口服或静