肝性脑病 最新ppt演示课件

肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy） 1. 讲授目的和要求 1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 原则 2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查 3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短 链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平 衡学说等） 2. 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 3. 定 义 n肝性脑病：是严重肝病或门-体分 流引起的、以代谢紊乱为基础、 中枢神经系统功能失调的综合征 ，临床表现轻者可仅有轻微的智 力减退，严重者出现意识障碍， 行为失常，昏迷。 4. 病因和发病机制 n各型肝硬化 n重症肝炎 n暴发性肝衰竭 n原发性肝癌 n妊娠期急性脂肪肝 n严重胆系感染 病 因 5. 诱 因 n上消化道出血 n大量排钾利尿、放腹水 n高蛋白饮食 n催眠镇静药、麻醉药 n便秘 n尿毒症 n外科手术 n感染 6. n病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在 n氨中毒学说 n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 n胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 n假性神经递质学说 n氨基酸代谢不平衡学说 发病机制 7. 氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 n胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)， 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 n肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 n骨骼肌和心肌 NH4 NH3 H+ OH + 8. 2、氨的清除 n肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 n脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 n肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+ 形式大量 排氨 n肺：血氨过高时，肺部呼出少量 9. 二、肝性脑病时血氨增加的原因 n生成过多 n清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 10. 相关诱因对血氨的影响 n摄入过多的含氮食物 n低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 n低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的 耐受性 n消化道出血：肠腔内血液分解成氨 n便秘：有利于毒性产物吸收 n感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒 性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多 n低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加 n其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加 肝、脑、肾的负担 11. 三、氨对中枢神经的毒性作用 n干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 nNH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰 胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿 n-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细 胞能量供应不足 12. -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说 GABA/BZ复合体 GABA BZ 巴比妥类 氯离子进入 突触后神经元 神经传导抑制 13. 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 肝臭 长链脂肪 蛋氨酸 意识障碍 肝性脑病 细菌 甲基硫醇 三甲基亚砜 短链脂肪酸 胺 细菌 14. 假性神经递质学说 兴奋性神经递质 抑制性神经递质 去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸 -羟酪胺、苯乙醇胺 酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 -羟化酶 脱氢酶 15. 氨基酸代谢不平衡学说 n芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 n支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 nBCAA/AAA：正常3 HE1 n胰岛素肌肉分解BCAA nBCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑 抑制 16. 临床表现 取决于： n原有肝病的性质 n肝细胞损害的轻重缓急 n诱因 17. HE的分类 nA型：见于急性及亚急性肝衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体 分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状 。 nB型：门体分流有关，肝组织可以正常。 nC型：在肝硬化基础上，常有肝功能不全急门脉高压和/或门体分流，最 常见的类型。 18. HE的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分五期 n0期（潜伏期）：无性格改变和行为失常，无神经系统病理征，EGG正 常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。 nI期（前驱期）：轻度性格改变和精神异常，可有扑翼样震颤，EGG多 数正常 II（昏迷前期）：嗜睡、行为失常，定向力障碍，言语不清、书写障 碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及 Babinski征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变 19. nIII期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运 动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常 nIV期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出，EGG 明显异常 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠 20. n急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现 n慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流 原发肝病表现 21. 实验室和其他检查 n血氨：慢性HE多，急性多正常 n脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/ 秒的波 n诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体 感觉诱发电位（SEP）。对轻微肝性脑病价值较大 n心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连 接试验和符号连接试验 n影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 22. 诊断和鉴别诊断 主要诊断依据 n严重肝病和/或广泛门体分流 n精神错乱、昏睡或昏迷 n肝性脑病的诱因 n明显的肝功能损害或血氨增高 n扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心 理智能测验可发现轻微肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别 23. 治 疗 一、消除诱因 n慎用麻醉、镇静、催眠、镇痛类药物，必 要时可用异丙嗪，扑尔敏 n及时控制感染及上消化道出血 n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 n纠正水、电解质和酸碱平衡失调 24. 二、减少肠内有毒物的生成和吸收 n饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基 酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d， n灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠或口服：首选 n抑制细菌生长： 抗生素应用 25. 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d n支键氨基酸 nGABA/BZ复合体受体拮抗药：氟马西平 人工肝 26. 四、肝移植 五、其他对症治疗 n纠正水、电解质和酸碱平衡失调 n保护脑细胞功能 n保持呼吸道通畅 n防治脑水肿 27. 预 后 n诱因明确且易消除者预后较好 n肝功能较好的门体性脑病