高血压病人麻醉处理ppt演示课件

高血压病人的麻醉 1 1 . . n高血压是常见病，多发病，随着人们 生活水平的提高和膳食结构的变化， 生活节奏的加快，我国高血压病人在 不断增加，根据最新普查推算，我国 高血压病人超过2亿，60岁以上人群 45%50%有高血压，中青年高血 压病人也日益增多。手术人群在增加 ，手术伴高血压的比例明显增多，麻 醉医生在围麻醉手术期处理高血压也 是屡见不鲜的常事，但是，保证患者 平稳渡过围术期也并非易事。 2 2 . . 高血压的定义与分类 定义：高血压是以体循环动脉压增高为 主要表现的临床综合征，分为原发性 高血压和继发性高血压。95%的患者是 原发性高血压，5%的是继发性高血压 。按照1999年WHO/ISH统一标准，收缩 压（SBP）140mmHg和（或）舒张压 （DBP）90mmHg，即诊断为高血压（ 未使用降压药，2次非同日静息情况下 测得）。 3 3 . . 高血压分级 类 别收缩压（sbp) (mmHg) 舒张压（DBP） （mmHg） 理想血压12080 正常血压13085 正常高值130-13985-89 1级高血压（“轻度”）140-15990-99 亚组：临界高血压140-14990-94 2级高血压（“中度”）160-179100-109 3级高血压（“重度”）180110 单纯收缩期高血 压14090 亚组：临界收缩期高血压140-14990 4 4 . . 分类 n与高血压并存的危险因素：男性55岁， 女性65岁，吸烟，饮酒，总胆固醇 6.5mmol/L，糖尿病，高血压家族史，肥胖 。 n高血压并存靶器官损害：左心室大，蛋白 尿，血肌酐106177umol/L，视网膜动脉变 细。 n高血压并发症：脑血管疾病，心血管疾病 ，肾脏疾病等。 5 5 . . WHO/ISH根据高血压水平结合心血管病危 险因素和同时并存其他疾病的情况将高血压 分为4类。 n低危 指13级高血压，无上述危险因素，无靶 器官损害和有关心血管并发病。 n中危 指13级高血压，并存12个危险因素。 n高危 并存3个以上危险因素或靶器官损害和（或 ）糖尿病及3级（重度）高血压者。 n极高危 12级高血压，伴有心血管并发症；3级 高血压并存一个以上危险因素、靶器官损害和（ 或）并发症者。 6 6 . . 高血压的病理生理改变 n高血压病理改变主要在血管。心脏和肾脏早期病 理生理变化不大，仅表现为心排血量增加和全身 小动脉张力的增加，血管顺应性降低。长期高血 压，血容量减少，血液浓缩，粘滞度增加。高血 压持续进展可引起全身小动脉病变，表现为小动 脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖，管壁增厚， 管腔狭窄，使高血压维持和发展并进而导致重要 靶器官如心、脑、肾损害和动脉粥样硬化的形成 及发展，主要累及中、大动脉。 7 7 . . 心脏 n长期外周血管阻力升高，心脏后负荷增加 ，使左心室扩大。高血压发病过程中的儿 茶酚胺、血管紧张素II等物质也可刺激心 肌细胞肥大。心脏肥厚扩大，称为高血压 心脏病，最终可致心肌劳损、心肌缺血， 甚至心力衰竭。长期高血压可使脂质在大 、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化 ，如冠状动脉粥样硬化。 8 8 . . 脑 n脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性 梗死。脑血管结构薄弱，易形成微动脉瘤 ，当压力升高时可引起脑血管破裂、出血 。长期高血压，可引起脑动脉血管粥样硬 化，并发脑栓塞。脑血管自身调节不适， 引起脑缺血缺氧、脑水肿，甚至脑血管意 外。急性血压升高时引起脑小动脉痉挛、 缺血、渗出，致高血压脑病。 9 9 . . 肾脏 n肾小球入球小动脉硬化，肾实质缺血。持 续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤 维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。 视网膜 n视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引起视 网膜水肿、渗出，甚至出血。眼底检查可 以了解高血压病变的进展程度。 1010 . . 高血压病人术中血压变化特点 n高血压病人血压自动调节功能下降 n麻醉过程中极容易出现血压骤升骤降 n血压剧烈变化对机体产生不利： 血压过高：高血压脑病、心肌缺血、 急性心力衰竭、心搏骤停 脑出血 血压过低：心肌缺血，心跳骤停 脑血栓形成 1111 . . 高血压病人的麻醉风险评估 现代麻醉学第3版对高血压病人麻醉风险的评估： 低危组：该组病人对麻醉和手术的耐受程度与非高血压病人 无明显区别。 中危组：该期麻醉手术的风险与靶器官的损害程度有 关， 舒张压高于15.3kPa（115mmHg）时麻醉风险 更 大，有心肌梗塞史择期手术应推迟6个月，有心脑 血管损害的病人术中有可能发生脑血管意外和急 性 心律失常或心力衰竭。 高危组：麻醉风险较大，所以在麻醉前应详细了解病情，做 好充分准备，加强麻醉中的管理，减少麻醉中和 术 后的心血管并发症。 极高危组：一般不宜作择期手术，否则术中术后的死亡率高 。 1212 . . n评价高血压病人的手术麻醉风险不能仅仅根据血 压升高的绝对值来评价，更重要还要根据病人否 存在终末器官损害或相关疾病来评价。 n不伴终末器官损害或相关疾病的1级或2级高血压 不是影响围术期心血管风险的独立因素，此类病 人不必推迟手术麻醉。 n3级高血压应推迟手术。 1313 . . 麻醉前评估与术前准备 术前对高血压患者作出全面合理的评估，应明确以下方面的 情况。 （一）高血压是原发性还是继发性 手术前首先全面系统评估高血压的诊断。对继发性高血 压，要明确病因诊断，特别要警惕未诊断出的嗜铬细胞 瘤。这种疾病在明确诊断前麻醉手术，若术前术中准备 不充分，对病理生理改变不清楚，术中可能发生高血压 危象和（或）严重低血压，甚至导致死亡。 （二）高血压分级及进展情况 血压越高，病程越长，心、脑、肾等脏器易受损，麻醉 危险性愈大。对于病程虽短，但病情进展快，表现为急 进危重，心脑肾等脏器受累发病急骤，麻醉风险愈大。 1414 . . （三）靶器官受累情况 1心脏 病人有无心力衰竭表现（如运动性气短，夜间咳 嗽 等）。有无心绞痛发作和心肌梗死病史。完善X 线 胸片、心电图、超声心动图等检查，注意有无心 力 衰竭征象，有无心肌肥厚、心脏传导功能障碍、 心 肌缺血和心肌梗塞表现。 2脑 病人有无脑缺血和脑血管意外病史。通过检查眼底 视 网膜，判断脑动脉受累程度。还可以通过颅脑彩色 多 普勒检查脑动脉血流，判断脑血供及脑血管情况。 必 要时可行脑血管造影检查。 3肾脏 长期血压升高可致进行性肾硬化，并可加快肾动脉 粥样硬化，引起肾功能改变，病人可表现蛋白尿 ， 肾功能损害的临床表现。通过尿常规、血尿素氮 和 肌酐等检查，可判断有无肾功能损害及其受损的 程 度。 1515 . . （四）其他合并疾病及相关危险因素 高血压病人伴有糖尿病、肥胖、高血脂、阻塞性 睡眠呼吸暂停综合征、脑血管意外史，患者年龄 男大于55岁，女大于65岁，吸烟，饮酒等危险 因子，麻醉危险因子大。 （五）高血压治疗情况 明确抗高血压药的种类、药理作用和药效，病人 用药情况及其治疗效果，有无并发疾病，是否需 要继续抗高血压治疗，明确抗高血压药物对麻醉 病人的影响，术前是否需要停用或换用抗高血压 药。需停用，停多长时间，需换用，换何种抗高 血压药物。术前对高血压病人全面系统的评估， 作好充分的麻醉前准备工作，可使麻醉过程平稳 ，显著减少或预防麻醉危险，保证病人安全。 1616 . . （六）术前准备 美国国家高血压检出、评价和治疗联合委员会（ JNC）2003年5月公布的第七版指南（JNC7） 指出：“对于50岁以上的高血压患者，收缩压升 高比舒张压升高更为重要的危险因素，而且多数 患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在 收缩压达标上。”除急诊手术外，对一般择期手 术应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压 控制到低于100mmHg，收缩压小于 140mmHg。而且血压不能只依据1次测定结果 而定，应参考1224小时期间多次测定的结果 。长期服用抗高血压药的病人，应延续用药至术 晨。 1717 . . 麻醉选择 高血压病人到手术室，仍有不少患者高度紧张，尤其急 诊手术高血压病人，所以应立即监测BP、HR、SpO2， 常规吸氧，静注咪唑安定12mg，510分钟后血压可 下降到安全范围，即可实施麻醉操作。如果血压仍很高 ，又行椎管内麻醉或神经阻滞，则静注硝酸甘油 50250ug，或硝普钠50250ug、尼卡地平12mg 、乌拉地尔12.525mg，血压可降到安全范围；如果行 全身麻醉，先麻醉诱导，诱导给药宜缓，分次小剂量给 药，使血压缓慢安全地下降，麻醉诱导完后，血压仍高 ，再按前述给予降压药。注意此过程宜缓，禁忌倾泻式 给药，使血压急剧下降，降压药宜多次小剂量应用，也 尽量选用短效降压药，以免发生严重低血压，引起循环 功能严重抑制。 1818 . . 高血压病人的麻醉，根据手术要求和病情 需要，选择对循环功能影响最小的麻醉方 法和麻醉药物，尤其对未经治疗的高血压 病人，心脑血管意外的危险性很高，术中 血压波动大。手术麻醉中操作刺激，亦可 引起血压升高，严重时有诱发急性心力衰 竭、脑水肿和（或）脑血管破裂的危险， 在手术麻醉中也极易出现低血压。 1919 . . （一）联合腰麻硬膜外麻醉（CSEA） 一般认为蛛网膜下腔麻醉对高血压病人血压波动大， 不宜选用。近年来，大量临床实践证明，对于1、2级 高血压病人，实施CSEA时，用小剂量、低浓度局麻药 ，如0.2%0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因 812mg麻醉时，将麻醉平面控制在T8-10，不仅起 效快，麻醉满意，而且平面易控制，血流动力学稳定 ，术中出现高血压的机会小。麻醉平面不够时可用硬 膜外麻醉去衔接,既可满足手术要求，又能延长作用时 间，明显减少局麻药用量。椎管内阻滞使交感神经受 抑制，外周血管扩张，外周血管阻力下降，心肌收缩 功能也有一定程度的下降，麻醉起效后，血压下降。 因为高血压病人外周血管阻力高，小动脉收缩，血容 量不足，椎管内阻滞后比正常血压者更容易下降。为 避免血压骤降，除控制麻醉平面外，应适当扩容。 CSEA病例选择得当，麻醉实施及管理到位，血压多较 平稳，可达满意水平，能顺利渡过围术期。 2020 . . （二）硬膜外全麻联合麻醉（CEGA） 全麻可有效控制呼吸，保证呼吸道通畅，充分供 氧，肌松良好，抑制大脑高级中枢，病人无痛感 ，有利于手术麻醉中的各种处理，是高血压病人 常用的麻醉方法。但是全麻仍不能完全阻滞手术 麻醉的有害刺激引起的不良应激反应。有些操作 可引起血压波动非常大，麻醉管理难度增加。硬 膜外联合全麻在胸科、中上腹部大手术可选用， 特别对冠心病患者有益处。 2121 . . （三）全身麻醉 诱导期是高血压病人易发生危险的时期，目标是 预防气管插管引起的心血管不良反应。尽量缓慢 分次给药诱导，保证麻醉诱导平稳，血压心率稳 定，不宜快速诱导以免引起血压、心率波动幅度 很大。麻醉深度逐渐加深，诱导时间要够，氧供 充分，要达到一定的麻醉深度才气管插管。插管 前用适当的降压药和（或）受体阻滞剂预防和 减轻气管插管的心血管反应，避免血压急剧的上 升或下降，避免缺氧和CO2蓄积。 2222 . . 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 1.详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均 值, 应排除“白大衣综合征” 了解器官受累的程度。 2.认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平WHO的降 压目 标为：中青年 130/85mmHg，老年人 140/90mmHg， 至少 150/90mmHg。 对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓 麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法 。 2323 . . 4.麻醉管理比麻醉选择更为重要 麻醉管理中注意： 麻醉期间血压下降不宜超过原来的20% 预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改 变引起的低血压 避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高 及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影 响 血压的药物时，应采用滴定的方法。 5.注意输血输液，维持内环境稳定 2424 . . 术前高血压与推迟手术麻醉问题 目前无统一的新标准，给临床工作带来困惑！ 凡舒张压持续超过12 kPa（90 mmHg）者，不论年龄大 小，均应给以抗高血压药治疗，待收缩压降低原血压水 平20%后方允许手术。现代麻醉学第三版 高血压病人的择期手术一般均应在高血压得到控制后进 行。麻醉学专业教材临床麻醉学第二版,2005年 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg 以下，改善其他重脏器功能及水电解质平衡后，方可进 行手术麻醉。临床诊疗指南