糖尿病的口服药物治疗

糖尿病治疗糖尿病治疗 治疗目标治疗目标 (WHO 1985)(WHO 1985) 保存生命 缓解症状，改善生活质量 防止微血管和大血管并发症 控制 血糖 血脂 血压 有效性 达到治疗标准？ 其它可能的益处？ 不良反应 顺应性 价格 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. American College of Endocrinology. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082. 8 106.2-8.3 8.35.0-7.2 6.2空腹/餐后血浆葡萄糖 (mM) 目标 需改进 目标正常 生化指标 ACE ADA 肝脏 胰腺 外周组织 (肌肉和脂肪) 肝糖生成增加 血糖 胰岛素分泌受损，胰高血糖素过量分泌 Adapted from Saltiel, Olefsky. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistance and type II diabetes. Copyright The American Diabetes Association. Reprinted by permission from Diabetes 1996; 45: 1661-1669. 受体后缺陷 胰岛素抵抗 糖尿病治疗史上口服降糖药物的里程碑糖尿病治疗史上口服降糖药物的里程碑 磺脲类 1957 餐时血糖调节剂 瑞格列奈 (1997), 那格列奈 (2000) 双胍类1957 - 糖苷酶抑制剂1990 噻唑烷二酮类1997 口服降糖药物口服降糖药物 ( (年年) ) 磺脲类0.9 - 2.5% 二甲双胍0.8 - 3.0% -糖苷酶抑制剂0.4 - 1.3% 噻唑烷二酮1.1 - 1.6% 非磺脲类素胰岛素分泌剂 (瑞格列奈)1.7 - 1.9% (那格列奈)0.6 - 1.0% 作用机制: 增加胰岛素分泌 优点: 疗效确切，降低微血管危险性，方便 每日服用，可用于单药治疗或联合治疗 缺点: 低血糖，体重增加，高胰岛素血症（ 对机体影响未知） Schuit et al., Diabetes 2001 SUR1SUR1 sulphonylureasulphonylurea 2型糖尿病发生低血糖的危险性 Kumamoto 研究 :胰岛素强化治疗较常规治疗低血 糖的危险性增加50 % UKPDS :所有事件 严重事件 磺脲类17 %0.7 % 胰岛素37 %2.3 % 饮食0.9 %0.03 % 人群 , 均数 -5 0 5 10 0 246810 体重变化 (kg) 随机后年限 氯磺丙脲常规格列苯脲胰岛素二甲双胍 超重患者 磺脲类受体的分布 SUR1 SUR2A 10-4 0.5 1 0 10-12格列苯脲 宏观电流 0.5 1 0 10-810-2格列奇特 宏观电流 治疗浓度 Gribble FM Diabetes 1998 Gribble FM Diabetologia 1999 作用的选择性 “磺脲类药物. 阻断 KATP 通道. 包括心肌和冠 脉血管。这影响了心肌对预缺血的耐受性，可能导 致更大范围的心梗和危险的心律失常“ OKeefe J JACC 1999 作用的选择性 格列本脲可能不是特异性作用在B细胞 ! 糖尿病治疗史上的里程碑糖尿病治疗史上的里程碑 胰岛素促分泌剂 磺脲类 餐时血糖调节剂 (非磺脲类促胰岛素分泌剂) 瑞格列奈 那格列奈 口服降糖药口服降糖药 作用机制: 增加胰岛素分泌 优点: 作用于餐后高血糖，与磺脲类相比低 血糖和体重增加的危险较小，可用于单药 治疗或联合治疗 缺点: 低血糖，体重增加，给药方案可能相 对复杂，缺乏长期观察资料 Ward WK, et al. Diabetes Care. 1984;7:491502. 正常2型糖尿病 120 100 80 60 40 20 0 300306090 120 时间 (分钟) 300306090 120 时间 (分钟) 血浆胰岛素 (U/ml) 120 100 80 60 40 20 0 20g 葡萄糖 20g 葡萄糖 血浆胰岛素 (U/ml) 2型糖尿病早期已经发生胰岛素分泌方式的变化 Pratley R, Diabetologia 2001;44:929-45. 快速高效的将代谢过程从空腹状态（葡萄糖输出）转换 到餐后状态（葡萄糖储备）: 抑制肝糖生成 直接作用: 胰岛素 间接作用: 抑制脂肪分解 启动胰岛素敏感组织 抑制餐后血糖的升高 抑制迟发的高胰岛素血症 Kalbag et al Diabetes Care 24, 73-76, 2001 血浆血糖(mg/dL) 200 100 0 0600 1200 时间 18002400 糖尿病患者 正常人 0600 150 250 50 基础高血糖 餐后高血糖 正常人和正常人和2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的2424小时血糖小时血糖 Schmitz et al. Diabetes Care 2002 Madsbad el al, Diabetic Medicine 2001 2型糖尿病患者用( )和不用( )瑞格列奈情况 下的胰岛素第一时相分泌在 ( 治疗5周) Schmitz et al. Submitted 作用机制: 减少肝糖生成，增加外周组织的 胰岛素敏感性 优点：该药较成熟，可以降低体重，不发 生低血糖，可以减少微血管和大血管并发 症的危险，方便每日服用，可用于单药治 疗或联合治疗 缺点: 胃肠道不良反应，有一些禁忌症（肾 功能正常时很少发生乳酸酸中毒） M v I p=0.0034 超重患者 M v C p=0.0023 0.0 0.2 0.4 0.6 03691215 发生事件的患者比例 随机化后时间（年） 常规治疗 (411) 强化治疗 (951) 二甲双胍 (342) 降糖治疗降糖治疗 UKPDS (1998)UKPDS (1998) 强化治疗在平均随访10年中使糖化血红蛋白平均降低了 0.9 %，导致相对危险性的降低： 磺脲类或胰岛素： RR p NNT 任何糖尿病相关终点 8% 0.03 31 心肌梗塞 13% 0.05 48 微血管终点 23% 0.01 42 二甲双胍： 任何糖尿病相关终点 26% 0.002 11 心肌梗塞心肌梗塞 36% 0.01 36% 0.01 17 17 微血管终点 24% 0.19 49 (RR: 相对危险性 NNT: 10年内需要治疗的人数) Adapted from Yki-Jrvinen et al, An Int Med 1999Adapted from Yki-Jrvinen et al, An Int Med 1999 2 2型糖尿病睡前应用胰岛素不同方案的比较型糖尿病睡前应用胰岛素不同方案的比较 ( (治疗治疗1 1年年) ) -3-3 -2-2 -1-1 0 0 5 5 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 体重体重 (kg)(kg) ) ) HbA HbA1c 1c (%) (%) ) ) NPH + NPH + 格列苯脲格列苯脲NPH + NPH + 格列苯脲格列苯脲+ + 二甲双胍二甲双胍NPH + NPH + 二甲双胍二甲双胍 * * * * 作用机制: 延缓肠道碳水化合物吸收 优点: 作用于餐后血糖，不发生低血糖，局 部作用，可能刺激GLP-1, 可用于单药治疗 或联合治疗 缺点: 胃肠道不良反应，服药方法较复杂， 降糖作用较磺脲类等其他药物弱，缺乏长 期观察 JAMA, July 2003 作用机制: 增加外周葡萄糖的摄取 优点: 不发生低血糖，纠正2型糖尿病的一个主要 缺陷，可能保存B细胞功能，对脂代谢有良好作用 ，改善内皮功能，方便每日服用，可用于单药治 疗或与磺脲类和双胍类合用 缺点: 体重增加，水肿（不能用于NYHA III-IV期 患者），轻微降低糖化血红蛋白，起效缓慢，缺 乏长期观察，需要监测肝功能 Sankyo/Parke-Davis GlaxoSmithKline Takeda/Lilly 吡格列酮 H3C HO O 曲格列酮 罗格列酮 O O S NH O O O S NH NN CH3 CH3 CH3 CH3 O O O S NH Et N O Saltiel AR. Saltiel AR. DiabetesDiabetes 1996; 45: 1661-1669. 1996; 45: 1661-1669. 反应元件反应元件 靶基因转录靶基因转录 PPARPPARg g 维甲类维甲类 X X 受体受体 DNA 配基 维甲酸 天然 药物 激活 抑制 Kersten S, et al. Nature 2000;405(6785):421-4. Vamecq J, et al. Lancet 1999;354:141-48. Torra IP, et al. Curr Opin Lipidol 2001;12:245-264; Desvergnes B, et al. Endocrine Reviews 1999;20(5):649-688. 反应元件反应元件 靶基因转录 PPARPPARg g Retinoid XRetinoid X ReceptorReceptor DNA 激活 抑制 辅助抑制因子辅助抑制因子 (SMRT, N-COR, etc.)(SMRT, N-COR, etc.) 辅助激活因子辅助激活因子 (SRC-1, PGC-1, etc.)(SRC-1, PGC-1, etc.) 辅因子辅因子 胰岛素胰岛素 Adapted from Kersten S, et al. Nature 2000; 405(6785):421-424. Braissant O, et al. Endocrinol 1996;137:354-366 Kersten S, et al. EXS 2000;89:141-151. PPARs: 分布和作用 亚型 PPAR b g PPAR PPAR 分布 生理作用 肝，肾 心脏，肠道 骨骼肌 脂肪组织 普遍存在 脂肪组织 大肠 造血细胞 肾脏，肝脏 脂质分解和氧化 糖异生 脂肪细胞分化 (弱) 还需继续研究 葡萄糖和脂肪酸摄取 糖异生 糖原合成 脂质合成 脂肪细胞分化 巨噬细胞成熟 炎症的调节 小肠 平均 HbA1c (%) 0612182430 月数 30 month 完全分析*: 罗格列酮单药治疗 (n = 171) 对以罗格列酮8 mg/天，6个月的双盲期，之后进 长期开盲期，所有完成研究的患者进行综合分析 Jones NP, et al. Diabetologia 2000: 43 (Suppl 1): A192. 8.5 8.0 7.5 7.0 罗格列酮联合治疗: 长期效应 (HbA1c) Patwardhan R. Abstract and poster presented at US Endocrine Society 2000. Data on File: Long-term Efficacy in Combination with Sulphonylureas (AVDF0330A) 平均 HbA1c (%) Error bars = SE 罗格列酮二甲双胍 月 患者服用24个月文迪雅 (最大 8mg/day)+ 二甲双胍, N = 87 06121824 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 0 患者服用24个月文迪雅 (4mg/day + 磺 脲类), N = 93 罗格列酮磺脲类 月 平均 HbA1c (%) 06121824 0.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 血症异常 高血压 中心性肥胖 高血糖 内皮功能失调 微量白蛋白尿 心血管疾病 胰岛素抵抗 Festa A et al. Circulation 2000; 102:4247; Reaven GM et al. Annu Rev Med 1993; 44:121131. 炎症 纤溶降低 LOCF *p 0.05 vs placebo 基线线 (mmol/L): 3.783.353.041.031.025.825.754.52 0 3.2 5.1 -14.8 3.2 15.8 4.8 1.8 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 甘油三酯总胆固醇HDL胆固醇 LDL胆固醇 16周时的变化 (%) 安慰剂组 (n=96) 吡格列酮组 30 mg (n=111) * * Rosenblatt S, et al. Coron Artery Dis 2001;12:413-423. *GUS Status Review 09/99 危险因子作用 肥胖和脂肪分布 全身脂肪/体重 腹部脂肪组织量 脂肪谱HDL, LDL, 小而密, 致动脉粥样硬化 LDL 甘油三脂 游离脂肪酸 纤溶和凝血 PAI-1纤维蛋白原 微量白蛋白尿 微量白蛋白尿 血压舒张压 内皮功能失调/全身炎症反应 C反应蛋白 动脉粥样硬化血管反应性, 血管内膜中层厚度 Adapted form Taddayon and Smith (Exp Opin Invest Drugs 12: 307 (2003) 世界范围内采用噻唑烷二酮类的大型研究: (RECORD,罗格列酮和PROACTIVE, 吡格列酮) 在 未来3-4年将说明这组药物本身对动脉粥样硬化过 程是否有直接的益处（通过抗炎症反应)。 DREAM (罗格列酮 + 雷米普利) 对IGT和2型糖尿 病个体的结果 ADOPT 化合物 名称公司 PPAR临床研究阶段 CS-011rivoglitazoneSankyo/PfizerI GI 262570farglitazarGSK/III (stopped) NN622ragaglitazarNN /III (stopped) KRP-297 Kyorin/Merck /II/III AZ-242tesaglitazarAZ /III BMS298585BMS /III NN2344balaglitazoneNNpartial II LY519818Eli Lilly /I GW58518GSK /Preclin. GW501516GSKI NB: 还有一些 RXR 配体 正在研制中 改善胰岛素抵抗和血脂异常的 磺脲类 格列奈类 血糖 格列喹酮 -糖苷酶抑制剂 二甲双胍 () (+) () (+) () (+) 碳水化合物吸 收 葡萄糖生成 胰岛素分 泌 葡萄糖摄 取 降糖治疗降糖治疗 药物的主要作用位点 胰岛素 O. Schmitz 2000 Paos et al, Diabetes Care 1997Paos et al, Diabetes Care 1997 2 2型糖尿病患者的服药方式与顺应性型糖尿病患者的服药方式与顺应性 顺应性 (%) P0.05 P0.05 每日一次每日两次每日三次 98.7 83.1 65.8 目前是否应该把降糖药与他汀类 药制成一种混合片剂 将来会是怎样将来会是怎样? ? 临床药理临床药理 治疗 关